“金鉤釣魚”針法聯(lián)合經(jīng)顱重復(fù)針刺法治療血管性癡呆伴失語(yǔ)臨床研究*

馬育軒，朱藝霞,于國(guó)強(qiáng)，吳 壯，楊添淞，曹 燚，李紅偉，馮秋菊,董施秋,王艷麗△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040; 4.孫申田名老中醫(yī)工作室，黑龍江 哈爾濱 150006;5.黑龍江護(hù)理高等?？茖W(xué)校，黑龍江 哈爾濱 150000)

血管性癡呆(Vascular Dementia，VaD)是指由各類腦血管疾病(如腦卒中及急、慢性腦缺氧)引起的獲得性智能損傷，以認(rèn)知功能障礙、記憶力、反應(yīng)力減退或消失為主要表現(xiàn)[1]。流行性調(diào)查顯示，中國(guó)大陸65歲以上居民VaD在2005年和2014年的患病率分別約為1.5%和1.1%[2-3]。VaD的治療費(fèi)用預(yù)期成本將逐年增加，且中國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益突出，將是導(dǎo)致2020—2030年癡呆癥治療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素[4]。VaD不僅對(duì)我國(guó)人民生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響，而且對(duì)患者家庭和社會(huì)造成負(fù)擔(dān)。因此探索行之有效的治療方法有重大意義，不但可以保護(hù)我國(guó)有限的醫(yī)療資源，而且有助于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。盡管針對(duì)VaD制定了早期診斷和治療的方案，但對(duì)于癡呆伴有失語(yǔ)癥的治療難度較大，臨床應(yīng)用改善腦代謝和循環(huán)的藥物對(duì)改善患者認(rèn)知功能障礙、智力的減退和語(yǔ)言功能等方面療效不明顯[5]。本研究采用“金鉤釣魚”針法聯(lián)合經(jīng)顱重復(fù)針刺法治療血管性癡呆伴失語(yǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院哈南分院針灸科、內(nèi)五科及孫申田名老中醫(yī)工作室于2020年1月—2021年1月期間門診患者80例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字對(duì)照表分為治療組40例，其中男性22例，女性18例；對(duì)照組40例，其中男性21例，女性19例，且分配方案隱蔽。治療組患者年齡(59.81±11.21)歲，病程(15.9±5.2)月；對(duì)照組患者年齡(60.01±10.11)歲，病程(16.2±4.8)月。兩組研究對(duì)象年齡、性別和病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部供八年制及七年制臨床醫(yī)學(xué)專用規(guī)劃教材《神經(jīng)病學(xué)》中提到2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)草案[6]。以漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法(ABC)結(jié)合波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查法(BDAE)制定運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照21世紀(jì)課程教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于癡呆病、語(yǔ)謇的診斷[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述VaD、失語(yǔ)的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且持續(xù)癡呆時(shí)間>3個(gè)月；②有明確腦卒中病史，且病史時(shí)間>3個(gè)月，且Hachinski缺血量表(HIS)評(píng)分≥7分；③長(zhǎng)谷川癡呆量表篩選輕、中度癡呆患者(10～29分)；④波士頓診斷性失語(yǔ)檢查法(BDAE)失語(yǔ)嚴(yán)重程度分級(jí)<5級(jí)[9]；⑤年齡40～80歲，性別不限；⑥患者及家屬簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他原因癡呆者；②伴隨精神心理障礙或人格分裂者；③急性腦血管疾病者；④伴有失聰、皮質(zhì)盲者；⑤近1個(gè)月內(nèi)接受腦代謝激動(dòng)劑、膽堿酯酶抑制劑和抗氧化劑等可能影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物治療者；⑥伴有心肝肺腎功能不全、多器官衰竭、血液系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重皮膚病等非針灸適應(yīng)證。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①臨床試驗(yàn)期間突患其他疾病，且需要治療，無(wú)法繼續(xù)臨床試驗(yàn)者；②依從性差，不服從試驗(yàn)要求者；③中途退出者。符合上述1條即給予剔除。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

臨床試驗(yàn)期間，患者正?？诜刂谱陨砘A(chǔ)疾病(如高血壓、高血糖和高血脂等)藥物?？诜}酸多奈哌齊片(思博海，重慶植恩藥業(yè)有限公司，規(guī)格為5 mg)，口服5 mg/d，共8周。

2.2 頭穴選擇及針刺方法

2.2.1 對(duì)照組 選用安迪牌一次性無(wú)菌針灸針(貴州安迪藥械有限公司生產(chǎn))，規(guī)格：0.35 mm×40 mm。參照普通高等教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中癡呆病頭部穴位的選擇方案[10]：印堂、百會(huì)、四神聰、神庭和風(fēng)池，常規(guī)穴位消毒后，進(jìn)行針刺操作，針刺深度10～30 mm，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，留針40 min，針灸1次/d，6 d/周，共治療8周。

2.2.2 治療組 針具選擇同對(duì)照組，首先運(yùn)用“釣魚針法”針刺金津、玉液。刺入金津、玉液2～5 mm，得氣后針體向前捻轉(zhuǎn)，令針尖牽拉腧穴處皮膚微微提抖3～6次，以患者耐受為度，出針時(shí)輕微捻轉(zhuǎn)針身，待針下順滑后出針，出針后不按壓針孔，可適當(dāng)出血；于啞門穴向下頦方向斜刺10～20 mm，舌根處有麻脹感為佳。以上三穴均不留針。其次，運(yùn)用經(jīng)顱重復(fù)針刺法針刺額前部組穴，即情感區(qū)+印堂穴。情感區(qū)，源于焦氏頭針：位于印堂穴直上20 mm，向后頭部引一條40 mm長(zhǎng)直線，目?jī)?nèi)眥直上平行于該穴，左右兩旁各向后部引一條40 mm長(zhǎng)直線，共3穴，該區(qū)域相當(dāng)于大腦額葉的前部[11]。印堂穴：在額部，當(dāng)兩眉頭的中間,該區(qū)域相當(dāng)于大腦額葉的額極部[11]。于情感區(qū)向后頭部平刺25～40 mm；印堂穴針刺時(shí)，先提捏局部皮膚，向鼻部平刺8～13 mm。捻針幅度要小、力量要輕及速度要快，可偶伴提插，捻轉(zhuǎn)速度需達(dá)200 r/min以上，捻針時(shí)間持續(xù)3～5 min，然后于情感區(qū)中間一針與印堂穴、情感區(qū)左右兩針之間接通G6805-Ⅱ型電針治療儀(上海華誼醫(yī)用儀器有限公司生產(chǎn))，波型為疏密波，電壓6 V，頻率2/20 Hz，持續(xù)時(shí)間30 min/次。每次行針40 min，針灸1次/d，6 d/周，共治療8周。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分 分別于治療前1天和治療后第2天對(duì)兩組患者進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)檢測(cè)。并根據(jù)MMSE量表分?jǐn)?shù)，計(jì)算兩組患者改善指數(shù)，評(píng)價(jià)臨床療效，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]。改善指數(shù)=[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。顯效：改善指數(shù)≥20%；有效：改善指數(shù)≥12%且<20%；無(wú)效：改善指數(shù)<12%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.1.2 波士頓診斷性失語(yǔ)評(píng)分 分別于治療前1 d和治療后第2天采用波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查法(BDAE)[13]評(píng)定兩組患者失語(yǔ)的嚴(yán)重程度。

3.1.3 血清Hcy、血漿一氧化氮 運(yùn)用酶聯(lián)免疫分析法(中美太平洋生物技術(shù)公司)，分別于治療前和治療后檢測(cè)兩組患者空腹12 h以上血清Hcy、血漿一氧化氮(NO)含量。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后MMSE量表評(píng)分比較 兩組患者治療前MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療前與治療后MMSE評(píng)分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示經(jīng)治療后，治療組患者認(rèn)知功能得到改善，改善程度優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者治療前、后MMSE評(píng)分比較

3.3.2 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為92.5%，對(duì)照組總有效率為72.5%。治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.3.3 兩組患者治療前后BDAE失語(yǔ)嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分比較 兩組患者治療前BDAE失語(yǔ)嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療前與治療后BDAE失語(yǔ)嚴(yán)重程度分級(jí)比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示經(jīng)治療后，治療組患者失語(yǔ)嚴(yán)重程度得到改善，改善程度優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后BDAE失語(yǔ)嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分比較

3.3.4 兩組患者治療前后血清Hcy、血漿NO含量比較 兩組患者治療前血清Hcy、血漿NO含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療前與治療后血清Hcy、血漿NO含量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療后，治療組血清Hcy含量下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組血漿NO含量升高程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清Hcy、血漿NO含量比較

4 討論

根據(jù)血管性癡呆伴失語(yǔ)的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)“癡呆”“舌強(qiáng)”“語(yǔ)謇”的范疇。清《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》曰：“高年無(wú)記性者，腦髓漸空”，描述了老年人記憶力減退的原因?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為癡呆并失語(yǔ)的病因病機(jī)為髓減腦消、神機(jī)失用[14]，治以“開竅解語(yǔ)”為主[7]。目前運(yùn)用針灸治療血管性癡呆伴失語(yǔ)，多選用頭面部腧穴，然而傳統(tǒng)針刺方案往往耗時(shí)較長(zhǎng)，且療效局限[15]。

“金鉤釣魚”針法是鄭魁山教授學(xué)術(shù)流派“鄭氏家傳八法”中特色針刺手法之一，以傳統(tǒng)“提插法”為理論基礎(chǔ)，結(jié)合竇漢卿《標(biāo)幽賦》中“如魚吞鉤餌之浮沉”理論發(fā)展演變而產(chǎn)生。該手法的操作關(guān)鍵是運(yùn)用小提抖術(shù)令針尖帶動(dòng)腧穴處皮膚一上一下小幅度抖動(dòng)，其得氣感覺如同魚兒上鉤狀，故名為“金鉤釣魚”[16]。運(yùn)用該針法針刺金精、玉液后適當(dāng)出血，可刺激舌系帶兩側(cè)舌下神經(jīng)、舌神級(jí)，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，從而促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)[17]。

國(guó)家級(jí)名中醫(yī)孫申田教授認(rèn)為VaD的治療主要以調(diào)神為根本，提出“神安病減”理論[18]，認(rèn)為調(diào)神可以益智，益智則病減。孫申田教授以中醫(yī)辨證論治思想為根本同時(shí)結(jié)合西醫(yī)對(duì)腦功能、傳導(dǎo)通路的探索以及參考、匯總現(xiàn)代主流各頭針流派，并結(jié)合其50年臨床經(jīng)驗(yàn)，制定額前部組穴選穴方案，并施以特定的手法操作，開創(chuàng)了經(jīng)顱重復(fù)針刺法[19]，經(jīng)顱重復(fù)針刺法是用特殊手法通過(guò)毫針對(duì)大腦功能區(qū)在頭皮表面的投射區(qū)進(jìn)行機(jī)械性刺激，且須達(dá)到足夠的刺激量(捻針?biāo)俣刃柙?00 r/min以上，時(shí)間持續(xù)3～5 min)，從而達(dá)到治療作用的方法[18]。經(jīng)顱重復(fù)針刺法的作用機(jī)理是在分子水平上影響細(xì)胞內(nèi)外鈣離子濃度，在突觸水平上，形成突觸可塑性，從而影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與傳遞，通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，影響神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)水平，從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)[20]。但如果刺激過(guò)大可使高阻抗的皮膚、骨膜產(chǎn)生明顯疼痛，清醒人體往往難以承受，而且與電極接觸的皮膚會(huì)產(chǎn)生電化學(xué)反應(yīng)，甚至出現(xiàn)灼傷、電極下方的腦神經(jīng)細(xì)胞損傷等副作用[21]。而經(jīng)顱重復(fù)針刺激針法通過(guò)運(yùn)用特殊針刺手法，首先在頭皮轉(zhuǎn)變?yōu)樯镫娦盘?hào)，經(jīng)一定傳入途徑及中樞中間神經(jīng)元接替，轉(zhuǎn)而興奮了運(yùn)動(dòng)皮層神經(jīng)元或纖維，產(chǎn)生動(dòng)作電位，再通過(guò)下行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)，致相應(yīng)的肌肉興奮而誘發(fā)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(Motor Evoked Potential，MEP)。因而從針刺行針開始至MEP出現(xiàn),需要一個(gè)針刺效應(yīng)的積累過(guò)程，只有當(dāng)針效積累達(dá)一定程度(達(dá)到一定刺激量)，興奮了足夠的運(yùn)動(dòng)皮層神經(jīng)元或纖維，方可檢出MEP，并且，MEP亦不隨針刺的停止而立刻消失，呈現(xiàn)一定的針后效應(yīng)，這些都與臨床療效相一致[22]。

本研究將兩種針法結(jié)合運(yùn)用治療血管性癡呆伴失語(yǔ)，結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)8周治療后，治療組患者總有效率92.5%明顯優(yōu)于對(duì)照組的72.5%。兩組患者治療后MMSE評(píng)分和BDAE失語(yǔ)嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分均得到明顯改善，且治療組評(píng)分提高程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。其中，MMSE評(píng)分反應(yīng)患者總體認(rèn)知能力，BDAE失語(yǔ)嚴(yán)重程度分級(jí)是測(cè)量患者失語(yǔ)嚴(yán)重程度的工具?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)患者血清Hcy含量與其認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度呈正向關(guān)系[23-25]，且Boxer等[26]研究發(fā)現(xiàn)，Hcy所導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害在一定程度上是可逆的。因此，如何逆轉(zhuǎn)高Hcy血癥產(chǎn)生的病理變化是防治VaD的關(guān)鍵。血漿NO有擴(kuò)張血管作用，研究報(bào)道血清中高濃度的Hcy被氧化后釋放出的活性氧離子可使NO活性明顯降低，導(dǎo)致腦血管收縮，腦血流灌注不足，最終引發(fā)腦血管意外及認(rèn)知障礙[27]。本研究顯示治療組可以更有效通過(guò)降低患者血清Hcy含量，令NO活性增強(qiáng)，擴(kuò)張腦血管，進(jìn)而增加腦血流量，從而起到治療作用。

綜上所述，“金鉤釣魚”針法聯(lián)合經(jīng)顱重復(fù)針刺法治療血管性癡呆伴失語(yǔ)有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)，不但可以通過(guò)刺激舌系帶兩側(cè)舌下神經(jīng)、舌神級(jí)，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)，而且可以通過(guò)調(diào)控血清Hcy含量增加NO活性，改善腦血流量。