前置胎盤的臨床護(hù)理進(jìn)展研究

王樹華

(平樂縣婦幼保健院,廣西 桂林,542400)

前置胎盤是妊娠晚期發(fā)生的危重疾病類型，可極大影響孕婦生命安全，具有多樣變化，且無法準(zhǔn)確進(jìn)行產(chǎn)前預(yù)測(cè)，會(huì)較大影響妊娠結(jié)局，發(fā)生前置胎盤后可增加陰道出血、胎盤植入、新生兒窒息、早產(chǎn)、失血性休克等風(fēng)險(xiǎn)，病情嚴(yán)重者甚至可能需要手術(shù)切除子宮，威脅女性生命安全[1-2]。臨床需及時(shí)針對(duì)前置胎盤展開積極處理，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，積極挽救產(chǎn)婦生命安全。文章就前置胎盤的臨床護(hù)理進(jìn)展研究做一綜述報(bào)道如下:

1 前置胎盤的病因與危險(xiǎn)因素

年齡:臨床認(rèn)為≥35歲的高齡產(chǎn)婦是發(fā)生前置胎盤的高危因素之一，原因與隨著女性年齡不斷增長(zhǎng)，子宮血液循環(huán)能力也隨之弱化，相應(yīng)增加子宮動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)，影響胎盤供血量，繼而增加胎盤代償性；相較于適齡產(chǎn)婦而言，高齡產(chǎn)婦胎盤覆蓋宮頸口風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。流產(chǎn):人工流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)均會(huì)影響子宮功能，同時(shí)流產(chǎn)次數(shù)越多產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高，原因與子宮內(nèi)膜厚度變薄，胚胎為了汲取營(yíng)養(yǎng)可能進(jìn)入子宮肌層深處，增加前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)[4]。多胎妊娠:相較于單胎妊娠，多胎妊娠孕婦的胎盤面積較大，胎盤占子宮內(nèi)膜壁上的面積也較大，相應(yīng)增加胎盤侵入子宮頸的風(fēng)險(xiǎn)。多胎妊娠產(chǎn)婦子宮腔內(nèi)壓力高，進(jìn)一步影響胎盤缺血缺氧，誘發(fā)活化絨毛間隙白細(xì)胞，引起脂質(zhì)過氧化，增大胎盤，提高前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)[5]。文化水平:對(duì)于文化水平低下的孕婦而言，孕期自我保護(hù)意識(shí)相對(duì)不如文化水平高的孕婦，文化水平高的孕婦在妊娠期會(huì)主動(dòng)采取避孕措施、減少可能影響妊娠的風(fēng)險(xiǎn)因素、孕期保健知識(shí)認(rèn)知能力相對(duì)較高；而文化程度低的孕婦則與之相反，認(rèn)知能力普遍低下、對(duì)孕期保健意識(shí)較差、可能存在無法辨別高危因素，在多種因素影響下增加前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)[6]。剖宮產(chǎn):剖宮產(chǎn)可增加子宮粘連、出血、感染風(fēng)險(xiǎn)，影響產(chǎn)婦再次分娩，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，前置胎盤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)前次手術(shù)的子宮切口處存在瘢痕，瘢痕子宮會(huì)影響受精卵著床過程，迫使著床于子宮下段，而子宮下段蛻膜血液供應(yīng)量低，易導(dǎo)致胎盤厚度增加向子宮頸口延伸誘發(fā)前置胎盤[7]。吸煙:妊娠期間孕婦的身心健康狀態(tài)、胎兒健康均與健康合理的生活習(xí)慣關(guān)系密切，如在孕期吸煙會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響，產(chǎn)婦暴露在尼古丁與一氧化碳環(huán)境中，會(huì)影響胎盤缺氧缺血，導(dǎo)致胎盤面積出現(xiàn)代償性肥大表現(xiàn)，覆蓋宮頸口，可增加前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)[8]。

2.前置胎盤的臨床表現(xiàn)

妊娠晚期孕婦多出現(xiàn)原因不明的出血，隨著胎兒周數(shù)增加、孕婦子宮隨之增大，胎盤與宮頸部位與子宮下段附著后不能有效伸展進(jìn)而引發(fā)前置錯(cuò)位，導(dǎo)致出血；一般初次出血量相對(duì)較少，但隨著子宮增大不斷伸展，多存在反復(fù)多次的出血表現(xiàn)，出血量也逐漸增加[9]。臨床將前置胎盤劃分為4種類型，包括完全性、部分性、邊緣性、低置胎盤，救治難度與胎盤位置、是否植入有關(guān)，處理過程中存在前壁胎盤無法避免、下段菲薄、出血量多、失血性休克等威脅生命安全。

3.前置胎盤的治療

期待治療（適用于妊娠<36周、胎兒存活、一般情況良好、陰道流血少、無需緊急分娩的孕婦）:臨床治療前置胎盤可采取保守療法，在期待治療過程中減少活動(dòng)量、注意休息、監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀況、積極止血、抑制宮縮，糾正孕婦貧血狀態(tài)，預(yù)防感染，結(jié)合其他輔助措施發(fā)揮最佳療效。臨床建議針對(duì)妊娠32周后血紅蛋白≧110g/L及以上的孕婦可采集其自體血液儲(chǔ)備，同時(shí)采取措施促進(jìn)胎兒肺成熟；也可酌情開展子宮頸環(huán)扎術(shù)治療，延長(zhǎng)孕周，增加新生兒體重[10]。終止妊娠:臨床嚴(yán)格把握終止妊娠指征，結(jié)合超聲檢查結(jié)果輔助判斷，斟酌終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)。當(dāng)孕婦出現(xiàn)休克、大出血表現(xiàn)時(shí)需果斷采取終止妊娠措施積極挽救產(chǎn)婦生命；如在期待治療過程中出現(xiàn)胎兒窘迫表現(xiàn)則建議實(shí)施急診手術(shù)；對(duì)出血量大且短時(shí)間內(nèi)陰道分娩可能性低的產(chǎn)婦也可實(shí)施急診剖宮產(chǎn)治療[11]。對(duì)無癥狀的前置胎盤且合并胎盤植入的孕婦則建議在妊娠36周后終止妊娠，部分性前置胎盤可根據(jù)宮頸內(nèi)口被胎盤遮蓋情況適時(shí)終止妊娠；對(duì)邊緣性則建議在妊娠38周時(shí)終止妊娠。對(duì)前置胎盤的孕婦而言，自然分娩則適用于邊緣性、出血量小、低置胎盤、枕先露的人群。

4.產(chǎn)前護(hù)理

健康教育:護(hù)士主動(dòng)評(píng)估產(chǎn)婦文化水平，了解其對(duì)前置胎盤相關(guān)知識(shí)掌握程度，第一時(shí)間告知產(chǎn)婦診斷情況，尊重其知情權(quán)，主動(dòng)關(guān)心產(chǎn)婦負(fù)性情緒，介紹診療計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展，安撫產(chǎn)婦情緒，詳細(xì)解答產(chǎn)婦疑問，提高產(chǎn)婦認(rèn)知能力，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕恐慌感，減少不必要的擔(dān)心，提高日常護(hù)理工作配合度，積極救治[12]。心理疏導(dǎo):護(hù)士評(píng)估患者陰道流血表現(xiàn)，促進(jìn)護(hù)患溝通，保持謙和友好的態(tài)度，注重運(yùn)用溝通技巧，站在產(chǎn)婦角度思考問題，表達(dá)理解產(chǎn)婦的擔(dān)憂，耐心解釋病情，護(hù)士多運(yùn)用安撫性語言，聯(lián)合家屬共同為產(chǎn)婦提供情感與社會(huì)支持[13]。出血護(hù)理:監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦每日出血量，判斷顏色與出血量，遵醫(yī)囑采取輸血輸液治療，每日為產(chǎn)婦提供會(huì)陰護(hù)理，每日更換內(nèi)褲，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)胎心:每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)與胎心音變化，告知產(chǎn)婦如何自測(cè)胎心，指導(dǎo)產(chǎn)婦保證良好的休息，禁止過激情緒，盡可能規(guī)避誘發(fā)宮縮的危險(xiǎn)因素，降低危險(xiǎn)性。體位護(hù)理:指導(dǎo)產(chǎn)婦保持絕對(duì)臥床休息，保證充分休養(yǎng)，墊高產(chǎn)婦頭部，保持頭高腳低位，提高子宮內(nèi)血液供應(yīng)，滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求。護(hù)士指導(dǎo)家屬為產(chǎn)婦提供清淡易消化、多纖維的飲食，每日適量飲用溫開水，指導(dǎo)產(chǎn)婦盡快適應(yīng)床上排便。護(hù)士隨時(shí)做好終止妊娠的準(zhǔn)備工作。

5.產(chǎn)中護(hù)理

產(chǎn)婦護(hù)理:進(jìn)入手術(shù)室后仔細(xì)核對(duì)信息，確認(rèn)無誤后為產(chǎn)婦建立2條以上的靜脈通路，積極滿足術(shù)中輸血與快速補(bǔ)液的需求，護(hù)士提前準(zhǔn)備血液，預(yù)防發(fā)生意外情況。麻醉配合:首選硬膜外阻滯麻醉方式，護(hù)士密切配合麻醉師操作，護(hù)士耐心開導(dǎo)產(chǎn)婦，指導(dǎo)其保持深呼吸，不要害怕。觀察出血量:術(shù)中嚴(yán)格記錄產(chǎn)婦出血情況，用治療碗裝好血塊、血墊、引流瓶中的出血量、陰道出血量；術(shù)中通常采取剝離面子宮局部縫合治療以阻斷局部末梢血液供應(yīng)，快速止血，保持術(shù)中清晰術(shù)野區(qū)域，方便操作；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦體征變化，給予對(duì)癥護(hù)理[14]。

6.術(shù)后護(hù)理

觀察病情:護(hù)士處理創(chuàng)口時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，使用干燥無菌的敷料，及時(shí)更換污染敷料，分娩后24h內(nèi)密切關(guān)注產(chǎn)婦出血表現(xiàn)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體征變化，觀察導(dǎo)尿管引流情況，預(yù)防感染[15-16]。心理疏導(dǎo):護(hù)士第一時(shí)間告知清醒產(chǎn)婦分娩結(jié)局，介紹新生兒情況，對(duì)健康新生兒則安排母嬰同室，安撫產(chǎn)婦焦慮情緒，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)。乳房護(hù)理:分娩后護(hù)士定時(shí)幫助產(chǎn)婦按摩乳房，做好皮膚清潔護(hù)理，降低乳腺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為正常哺乳提供保障。

7.小結(jié)

前置胎盤是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥類型，增加產(chǎn)后大出血、切除子宮風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響女性身心健康狀態(tài)，增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，可能誘發(fā)不良分娩結(jié)局，對(duì)新生兒健康產(chǎn)生不利影響。因此臨床需積極防治前置胎盤，目前臨床尚未明確前置胎盤的發(fā)生機(jī)制，但已經(jīng)確認(rèn)多種危險(xiǎn)因素，包括高齡、不良生活習(xí)慣、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)、多孕產(chǎn)次、多胎妊娠等個(gè)體與妊娠相關(guān)因素，臨床需積極重視危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)健康教育，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，計(jì)劃妊娠婦女戒煙，避免被動(dòng)吸煙、加強(qiáng)妊娠期管理、按時(shí)產(chǎn)檢、早期診斷、加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)、妊娠期出血無痛性流血積極開展救治與護(hù)理干預(yù)措施，降低前置胎盤對(duì)母嬰安全的危險(xiǎn)程度，積極挽救母嬰安全，改善分娩結(jié)局，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。