高齡股骨頸骨折患者行全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果比較

張聿達(dá) 祝相如 王向宇 朱睿智 王昌耀

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系，山東 青島 266003； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科)

目前世界范圍內(nèi)隨著老年人口數(shù)量的增多，老年人股骨頸骨折發(fā)病率也逐年增高[1-2]，特別是高齡老人，由于常伴有心腦血管疾病、糖尿病等慢性病，且具有不同程度骨質(zhì)疏松，一旦發(fā)生骨折，病死率較低齡人群明顯增高。傳統(tǒng)骨折治療方式對(duì)股骨頸骨折的高齡患者效果欠佳。另外采用內(nèi)固定方法手術(shù)治療后，患者往往需要長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng)，極易導(dǎo)致靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，因此臨床目前比較傾向于采用康復(fù)快、鍛煉早的關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行治療[3-4]。目前臨床上的髖部關(guān)節(jié)置換手術(shù)主要有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)及人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HHA)。哪種術(shù)式更適合高齡股骨頸骨折患者，目前還沒有達(dá)成共識(shí)。本研究通過觀察HHA與THA對(duì)于高齡股骨頸骨折患者的中期療效，為臨床術(shù)式的選擇提供數(shù)據(jù)參考。

1 對(duì)象與方法

回顧性分析2013年1月—2015年12月在我院接受治療的高齡股骨頸骨折162例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>75歲者；②行單側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)方式均采用改良Hardinger前外側(cè)入路者；③Garden Ⅲ型或Ⅳ型股骨頸骨折者；④新鮮骨折，骨折時(shí)間<3周者；⑤術(shù)后定期門診隨訪，隨訪時(shí)間至少5年者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折者；②伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；④既往臥床或無法正?；顒?dòng)者；⑤陳舊性股骨頸骨折的患者。將所有患者按手術(shù)方式不同分為HHA組和THA組，HHA組患者應(yīng)用雙極人工股骨頭，THA組患者應(yīng)用髖臼假體和聚乙烯內(nèi)襯+陶瓷股骨頭假體。

收集2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間)，術(shù)后1個(gè)月疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分，術(shù)后1、5年的髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評(píng)分，隨訪術(shù)后5年內(nèi)并發(fā)癥(感染、疼痛、假體松動(dòng)或脫位、假體周圍骨折)發(fā)生情況。對(duì)兩組上述指標(biāo)進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1

HHA 組患者85例，男45例，女40例；平均年齡(81.2±2.9)歲；平均BMI(23.15±2.93)kg/m2；合并有糖尿病者8例，高血壓者11例，冠心病者3例。THA組患者77例，男40例，女37例；平均年齡(80.3±3.0)歲；平均BMI(23.31±4.15)kg/m2；合并糖尿病6例，高血壓10例，冠心病2例。兩組患者上述一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)。

2.2

HHA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量與THA組比較，差異有顯著性(t=2.267～12.323，P<0.05)；兩組患者住院時(shí)間比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及Harris評(píng)分比較

HHA組患者術(shù)前VAS評(píng)分為3.42±1.57，術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分為1.93±0.78，手術(shù)前后VAS評(píng)分差值為1.48±0.82，THA組患者術(shù)前VAS評(píng)分為3.56±1.23，術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分為1.58±0.64，患者手術(shù)前后VAS評(píng)分差值為1.98±0.64，HHA組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較差異無顯著意義(P>0.05)，THA組患者術(shù)后較術(shù)前VAS評(píng)分明顯降低(t=3.248，P<0.05)，兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分差值比較差異有顯著意義(t=2.715，P<0.05)。

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間、組別及時(shí)間與組別(交互)作用對(duì)兩組患者的Harris評(píng)分均具有顯著影響(F組別=4.558，F(xiàn)時(shí)間=1 915.380，F(xiàn)時(shí)間*組別=4.379，P<0.05)；單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后第1、5年Harris評(píng)分均明顯升高(F=8.357、8.134,P<0.05)；與HHA組患者相比，THA組患者術(shù)后第5年Harris評(píng)分明顯升高(F=6.207，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、5年Harris評(píng)分比較

2.4

隨訪期間，HHA組患者髖關(guān)節(jié)疼痛7例，髖臼磨損5例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.11%；THA組患者發(fā)生假體脫位2例，假體松動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.89%；HHA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于THA組患者(χ2=5.020，P<0.05)。

3 討 論

隨著老年人群人均壽命的提高，髖部骨折的發(fā)病率逐年增高[1-5]。隨著人工關(guān)節(jié)置換假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)的提高，關(guān)節(jié)置換日益成為股骨頸骨折的首選治療方式。但是目前關(guān)于高齡患者采取何種關(guān)節(jié)置換方式并沒有達(dá)成共識(shí)，有研究者認(rèn)為對(duì)于年齡在75歲以上的高齡患者，THA術(shù)后可以改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，而不會(huì)增加病死率和總體并發(fā)癥發(fā)生率[6-8]。然而也有學(xué)者指出，在平均年齡大于75歲的患者中，HHA組患者的假體存活率較好，術(shù)后前期并發(fā)癥少，病人恢復(fù)快[9]。由于75歲以上老年人身體素質(zhì)較差、生活質(zhì)量要求較低，是否有必要選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前意見尚未一致[10]。

本研究結(jié)果顯示，HHA組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于THA組患者，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量也明顯少于THA組患者，原因?yàn)镠HA組患者術(shù)中不需要處理髖臼，手術(shù)切口通常比THA組患者要小[11-12]。高齡老年人多同時(shí)伴有基礎(chǔ)性疾病，本身的身體機(jī)能較差，相對(duì)來說手術(shù)的耐受能力差，因此手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少等因素，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高齡老人來說無疑是有益的[13]。車曉凌[14]研究顯示THA、HHA組患者住院時(shí)間無明顯差異，但黃新開[15]研究顯示THA組患者住院時(shí)間明顯短于HHA組患者。本研究結(jié)果顯示兩組患者住院時(shí)間也無明顯差異，分析原因可能是THA組患者所使用的人工髖臼和股骨頭可有效避免骨性髖臼與假體不匹配的弊端，患者術(shù)后早期即可下地活動(dòng)，因此住院時(shí)間并無差異。

本研究結(jié)果顯示，HHA組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分無明顯差異，THA組患者術(shù)后較術(shù)前VAS評(píng)分明顯降低，兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分差值比較差異有顯著性。分析原因可能為HHA組患者不需要處理髖臼，術(shù)中組織剝離較少，且保留了關(guān)節(jié)囊，從而縮短了術(shù)后恢復(fù)期髖臼前緣股直肌修復(fù)需要的時(shí)間。此外THA組患者骨水泥假體冷卻后即刻硬化，與髓腔貼合緊密，患者術(shù)后不久即可下地行走，日?；顒?dòng)也無受限[16]。本研究結(jié)果還顯示，與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后第1、5年Harris評(píng)分均明顯升高；與HHA組患者相比，THA組患者術(shù)后第5年Harris評(píng)分明顯升高。術(shù)后隨訪期間HHA組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯高于THA組患者，提示接受THA治療的患者術(shù)后效果更滿意，髖關(guān)節(jié)功能改善更好、疼痛更輕，再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也降低。在隨訪期間HHA組患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)疼痛7例，詢問患者病史并結(jié)合查體發(fā)現(xiàn)HHA組患者有7例患者出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛或行動(dòng)不適感，且疼痛或行動(dòng)不適感逐年加重，X線檢查顯示，均有髖臼磨損、股骨頭周圍軟骨間隙狹窄、假體凹陷傾向等現(xiàn)象，其中2例患者于術(shù)后第3年改用THA手術(shù)進(jìn)行了翻修手術(shù)。

有研究顯示THA術(shù)中出血量多、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)于高齡患者的心肺功能要求高，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。但本研究?jī)山M患者術(shù)前均將心肺功能調(diào)整至正常水平，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生心肺并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)病人機(jī)體功能情況有太大影響。國(guó)外也有研究表明接受THA的患者5年后死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低，且THA不是術(shù)后主要并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。此外，高齡老人本身患有骨質(zhì)疏松，HHA術(shù)中對(duì)股骨擴(kuò)骨髓程度大，打入骨水泥股骨柄時(shí)骨水泥副作用成分更易被機(jī)體吸收，這反而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

本研究也存在一定不足：①入組偏倚：可能存在患者基礎(chǔ)條件差，無法耐受THA手術(shù)，從而入組HHA；②樣本量較少；③兩組患者并非由同一組醫(yī)師進(jìn)行的手術(shù)，可能存在研究者偏倚。

綜上所述，THA術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)好，并發(fā)癥少，長(zhǎng)期隨訪過程中髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)勢(shì)明顯，適于高齡股骨頸骨折患者的臨床治療。