商業(yè)醫(yī)療保險補充性保障機制研究

閆曉旭　姜秀秀　邢曉飛　張黛

摘 要：經(jīng)過幾十年的改革探索，我國已建立起較為完善的社會醫(yī)療保險制度。但隨著社會的發(fā)展，其保障水平已不能完全滿足人民的需求。建立商業(yè)醫(yī)療保險補充性機制是完善我國醫(yī)療保障體制的重要路徑。2014年8月13日國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》也為此提供了政策支持。但商業(yè)醫(yī)療保險并無法滿足新國十條提出的要求，在與社會醫(yī)療保險銜接中，其無法完全覆蓋未能參與社會醫(yī)療保險的人群，無法保障社會醫(yī)療保險除外的病種，無法提供社會醫(yī)療保險目錄外用藥以及更高檔次的服務(wù)與治療，并且商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計本身也存在一定的問題。為了早日實現(xiàn)新國十條提出的要求，我們有必要擴大商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍，加快人才培養(yǎng)，加強政府監(jiān)管。

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險；補充機制

經(jīng)過幾十年的改革探索與制度轉(zhuǎn)換，我國已逐步建立起以社會醫(yī)療保險為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度和商業(yè)保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。這個體系具有明顯的時代特色，但隨著經(jīng)濟發(fā)展和實踐深入，其缺陷也不斷顯現(xiàn)出來，主要存在實際覆蓋率低、保障水平低、籌資和費用控制機制不健全等問題。在此背景下，實現(xiàn)商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的融合對接，也是商業(yè)健康保險公司發(fā)展的必要選擇。新醫(yī)改方案為健康保險的發(fā)展提供了重要契機，2014年8月13日國務(wù)院發(fā)布的新國十條，其中明確指出，“積極探索推進具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開展各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，提升社會管理效率”，2014年10月27日國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》指出，“大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求?！边@些都為商業(yè)保險公司做了很好的指導(dǎo)。建立健全完善的醫(yī)保制度，完成商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的有效融通銜接，是實現(xiàn)優(yōu)勢互補和資源共享，提高醫(yī)療保障體系的運行效能，更好地落實黨和國家的惠民政策，讓每個社會成員受益的迫切舉措。

商業(yè)醫(yī)療保險補充性保障機制，是使商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險進行補充，其中包括商業(yè)醫(yī)療保險在費用上對社會醫(yī)療保險進行補充，用以解決社會醫(yī)療保險封頂線之上的高額醫(yī)藥費；在項目、病種上進行補充，主要覆蓋社會醫(yī)療保險的不保項目；為商業(yè)醫(yī)療保險投保人提供額外津貼，使其有足夠的經(jīng)濟能力享受更高檔次的服務(wù)和治療。這樣的機制設(shè)計可以使投保商業(yè)醫(yī)療保險的較高收入人群獲得更高水平的保障，同時也讓這部分人減少對社會醫(yī)療保險的依賴，緩解社保部門以及社保定點醫(yī)院、藥店壓力，將更多社會醫(yī)療保險資源留給較低收入人群。

一、社會醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀

從上個世紀(jì)50年代初開始，我國醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了六十余載的改革與發(fā)展，已基本實現(xiàn)了全覆蓋，為人民提供了醫(yī)療費用的補償，也減輕了政府和企業(yè)的負擔(dān)。根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒·2013》，截至2012年，參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口數(shù)為8.05億人，參合率為98.3%，2012年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人數(shù)2.2467億，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)2.7122億，三項加總共13.0089億。根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2013年底我國總?cè)丝?3.6072億，由此可以計算，我國社會基本醫(yī)療保險參保率約為95.6%，在制度上已基本實現(xiàn)了全覆蓋。

但基本上實現(xiàn)全覆蓋并不意味著人民群眾醫(yī)療保障實際水平得到提高。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民的醫(yī)療保障需求日益增強，社會醫(yī)療保險中存在的一些問題也顯現(xiàn)出來。

（一）實際覆蓋率較低

社會醫(yī)療保險雖然從制度上實現(xiàn)了全覆蓋，但實際上在全國仍有約五千萬人沒有被納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保障，這還是沒有考慮并扣除重復(fù)參保部分時的情形。造成這種現(xiàn)狀的原因主要有以下兩點：首先，目前政策上對于外來務(wù)工人員的考慮和保護是欠妥的，并沒有比較正式的法律法規(guī)文件保護這類人群的社會醫(yī)療保險權(quán)益。一方面，生活原因影響這類人群在工作上的選擇，他們往往愿意向大城市遷徙打工，所以其戶籍所在地與實際生活地點在空間上往往距離太遠，而他們只能享受在戶籍所在地參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)。因此，他們無法真正完全享受社保制度的保障，而他們恰恰是中國社會中較弱勢的一個群體。另一方面，由于他們的受教育程度普遍不高，對于醫(yī)療保險的關(guān)注度和敏感度不高，更容易因為眼前的事情而選擇放棄或忽略這一項長遠的重要投資積累。

其次是現(xiàn)行制度漏洞。一方面，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟業(yè)主及其從業(yè)人員的醫(yī)療保險參與問題，國家法律規(guī)定的是放權(quán)由地方政府決定，這樣一來，多地的這幾類人群便無法進入醫(yī)保范圍內(nèi)；對于城鎮(zhèn)企業(yè)用農(nóng)民工和臨時工是否納入醫(yī)保范圍內(nèi)，法律也未作出明確規(guī)定。此外，政策上的原來享受公費醫(yī)療的在讀大、中專院校的學(xué)生，享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險保障范圍；隨著改革開放以來經(jīng)濟迅速發(fā)展，涌入城鎮(zhèn)的大量外來勞務(wù)工者也完全沒有醫(yī)療保障。

（二）總體籌資保障水平低

根據(jù)《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒·2013》，我國醫(yī)院診療人次從2000年的12.86億次增加到2012年的25.42億次；又據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2000～2014年我國綜合醫(yī)院門診病人的人均醫(yī)藥費用從2000年的85.8元上升到2014年的175.3元，上升了104.3%。由此可見門診疾病的風(fēng)險保障需求很大，但現(xiàn)行制度卻將其排除在外。目前除了實施門診統(tǒng)籌的地區(qū)，絕大部分地區(qū)門診費用還是由個人或個人賬戶負擔(dān)，這說明人民群眾不斷增長的門診醫(yī)療保障需求尚未得到滿足。

另外，暫不論未參加社會醫(yī)療保險的部分成員，即使是參保中的多數(shù)，也只有部分疾病、部分藥物及治療方法的保障，且補償率較低，部分重病患者參保后個人負擔(dān)仍然較重。以江蘇省為例，對其2007——2011年13個統(tǒng)籌市的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保各65個樣本的次均住院費用實際補償比進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)5年間，職工醫(yī)保13個市職工醫(yī)保次均住院費用實際補償比在66%到69%之間，居民醫(yī)保在31%到52%之間。

（三）公平性問題

由于我國的各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平存在差距，社會醫(yī)療保障的公平性問題并沒有得到完全解決。其中的不公平性包括中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平的差異；城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合待遇和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇的差異；受企業(yè)（包括個人）支付能力和支付意愿所限，職工享受的醫(yī)療服務(wù)待遇在不同地區(qū)，不同行業(yè)和不同單位間也存在差異。

（四）籌資和費用控制機制不健全

基金平衡是我國社會醫(yī)療保險體系有效運行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提。但由于缺乏健全有效監(jiān)督機制，目前醫(yī)療保險基金籌資水平低，積累性弱，賬戶支付能力存在較大缺口，出現(xiàn)基金不平衡的現(xiàn)象，不利于我國社會醫(yī)療保險的繼續(xù)可持續(xù)發(fā)展。

二、解決社會醫(yī)療保險問題的路徑選擇

經(jīng)過幾十年的改革探索與制度轉(zhuǎn)換，我國已逐步建立起較為完善的社會醫(yī)療保險制度，目前已基本實現(xiàn)廣覆蓋、低保障。但隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，目前的社會醫(yī)療保險已經(jīng)不能完全滿足人們的需求。為了使人民享有更高水平的醫(yī)療服務(wù)，可以有兩條路徑選擇：

（一）全面提高社會醫(yī)療保險保障水平

目前我國社會醫(yī)療保險提供較低水平的保障，人們希望醫(yī)療保險可以保障更多疾病，可以在患病時提供使用更先進的藥物以及治療方法的補貼。這個路徑在理論上有一定可行性，但也存在一些問題。

1.國家財政收入的約束

下表是國家財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占國家財政支出比重。從中可以看出，國家財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占國家財政支出的比重呈現(xiàn)出上升趨勢。截至2013年，國家財政醫(yī)療衛(wèi)生支出已占國家財政支出的約6%。

在十二屆全國人大一次會議新聞中心舉行記者會上，財政部副部長、國務(wù)院醫(yī)改辦副主任王保安表示：“我們和國際上政府衛(wèi)生投入的口徑相比少了一塊，就是醫(yī)保收費和醫(yī)保收稅概念之間的差異，因為它一旦收稅就直接進入預(yù)算了。如果是同口徑的對比，我們的醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比例在12.5%左右，這個比例不僅高于希臘、瑞士等這些發(fā)達國家，也高于俄羅斯、巴西、南非這些金磚國家?！?/p>

我國財政收入有限，如果進一步全面提高社會醫(yī)療保險水平，進一步擴大財政在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出，則可能會影響國家在國防、教育環(huán)境保護、農(nóng)歷水務(wù)等各方面的投入。而且福利需求具有剛性，其規(guī)?？梢圆粩鄶U大，但要縮小已達規(guī)模，理論上可行，實際上困難。隨著社會醫(yī)療保險的覆蓋越來越廣，福利水平越來越高，財政投入也越來越大，其增長速度很可能會超過經(jīng)濟的增長，使得政府的社會福利開支數(shù)額巨大，引起財政危機。

2.高福利國家的福利病

福利病就是社會保障水平超越了社會發(fā)展階段，過高的福利水平使人們滋長懶惰習(xí)氣，進而影響經(jīng)濟效率。

高保障水平的社會醫(yī)療保險需要大量財政投入，而這些投入最終將通過各種稅收轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)成本，而生產(chǎn)成本的提高，必然影響產(chǎn)品競爭力，這就使得原本的雇主盡量減少雇用人數(shù)，致使社會就業(yè)機會減少。與此同時，累進稅制導(dǎo)致對高收入人群的高收入部分征稅率高達約70%，這極大的降低了人們工作的積極性。此外，完善的福利制度讓人們就業(yè)熱情減少，并形成社會保障與社會就業(yè)之間的惡性循環(huán)。大規(guī)模的失業(yè)必然減少福利收入，擴大福利支出，打破福利國家的平衡預(yù)算，使得福利國家陷入癱瘓的境地。

（二）發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險補充性保障機制

在社會醫(yī)療保險制度的缺陷顯露同時，我國商業(yè)保險經(jīng)過三十幾年的發(fā)展，在產(chǎn)品條款設(shè)計、患病數(shù)據(jù)、核保理賠等方面均積累了一定的經(jīng)驗，同時商業(yè)醫(yī)療保險的保險深度、保險密度等都有了一定的增長，并且已經(jīng)由醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類健康保險產(chǎn)品，開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸，其補充作用愈發(fā)值得我們深入探究。

商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險有著內(nèi)容上的互補性。商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的設(shè)計具有一定的靈活性、差異性。目前我國人口眾多，地區(qū)發(fā)展差異較大，人民生活水平也存在一定的差異。商業(yè)醫(yī)療保險在保險責(zé)任、保障金額、保險費用等設(shè)計方面具有一定的靈活性，更容易滿足不同經(jīng)濟條件人們的需求。同時，商業(yè)醫(yī)療保險還可以針對不同年齡、性別的人群開發(fā)出不同的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。例如目前市場上已經(jīng)存在的針對兒童開發(fā)的《合眾附加安康天使少兒住院醫(yī)療保險》、《信誠附加少兒重大疾病保險》；針對女性開發(fā)的《新華i她女性特定疾病保險條款》、《中意附加康逸行女性疾病保險條款》等等。

這些在實踐中對于社會醫(yī)療保險未保障的群體、個人自付部分、不提供保障部分以及不承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療責(zé)任保險等方面都能具備補充的能力，適應(yīng)社會多層次需求；由于其產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和繳費方式多樣化的特點，很好的在實踐中滿足了消費者的多樣化需求。

三、現(xiàn)有商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的現(xiàn)狀及問題

自改革開放后國內(nèi)保險業(yè)恢復(fù)以來，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展目前已取得了一定成果，保險產(chǎn)品琳瑯滿目，在保障人民生活中也發(fā)揮著越來越重要的作用。但目前市場上的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品在補充社會醫(yī)療保險方面以及產(chǎn)品設(shè)計本身也存在一定的問題。

在商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險全面銜接中，我們希望商業(yè)醫(yī)療保險可以覆蓋社會醫(yī)療保險未能覆蓋的人群，不讓任何人因沒錢看病而受疾病折磨甚至死亡可以承擔(dān)社會醫(yī)療保險目錄外的大部分檢查、治療、用藥和病種的保險責(zé)任；可以提供額外津貼，使被保險人有足夠的經(jīng)濟能力享受更高檔次的服務(wù)和治療，如專家診療、高檔次病房、貴重藥物和高新尖診療技術(shù)；可以支付社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額以上及其他需要自負的醫(yī)療費用。但在對現(xiàn)在市場上的一些商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品進行分析后，我們發(fā)現(xiàn)目前商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品雖然可以在一定程度上給予被保險人一定醫(yī)療費用補償，但不能完全與社會醫(yī)療保險進行銜接。

1.可以部分補償社會醫(yī)療保險自負部分費用

對于社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額以上及社會醫(yī)療保險的免賠額，商業(yè)保險公司確實給予了一定的補償。包括住院津貼，可以改善病人的生活，使其享受更高水平的服務(wù)。例如《合眾附加安心寶住院定額給付醫(yī)療保險條款》中規(guī)定，保險人因意外傷害在本公司認可的醫(yī)療機構(gòu)接受住院治療，本公司根據(jù)實際住院天數(shù)給付住院日額保險金。即住院日額保險金=基本保險金額×實際住院天數(shù)，其中基本保險金額為主合同基本保險金額的百分之五。

2.無法完全覆蓋未參加社會醫(yī)療保險的人群

從覆蓋人群角度，商業(yè)醫(yī)療保險對投保人職業(yè)限制較小，確實可以滿足城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員、家庭婦女、自由職業(yè)者、農(nóng)民等人群的需求。但對投保人年齡有一定要求，一般投保年齡在60歲以下，續(xù)保最高可至70周歲，只有個別重大疾病保險的保險期間為終身。這雖然有利于保險公司控制風(fēng)險，但隨著年齡的增長，投保人對醫(yī)療服務(wù)的需求（不僅是重大疾?。┰礁咔医?jīng)濟能力越弱越需要經(jīng)濟支持。保險公司目前對年齡的限制依然無法滿足我國日益明顯的老齡化社會的需求。

3.無法覆蓋社會醫(yī)療保險目錄外的用藥、病種、檢查并提供更高水平的服務(wù)

對于社會醫(yī)療保險目錄外的用藥、病種、檢查并提供更高水平的服務(wù)，我國目前的商業(yè)保險公司更是不敢涉足。中國人壽、平安、中國人民健康、昆侖、合眾等商業(yè)保險公司可報銷的費用均與社會醫(yī)療保險可報銷的費用相同。例如《國壽長久呵護住院費用補償醫(yī)療保險利益條款》中列明“符合當(dāng)?shù)毓M醫(yī)療、社會醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，本公司在扣除當(dāng)?shù)毓M醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他途徑已經(jīng)補償或給付的部分以及本合同約定的免賠額后，對其余額按本合同約定給付比例給付住院醫(yī)療保險金?！薄镀桨哺郊幼≡嘿M用醫(yī)療保險（A）合同》中規(guī)定“對于每次住院在約定范圍（同簽發(fā)保險單分支機構(gòu)所在地社會醫(yī)療保險規(guī)定的賠付范圍）內(nèi)的床位費和醫(yī)療費……我們按照被保險人實際支出的合理且必要的上述各項費用的80%分項給付保險金?！薄逗媳姼郊影部堤焓股賰鹤≡横t(yī)療保險條款》則給出了更加詳細的規(guī)定“當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定的住院費用：我們負責(zé)的藥品種類范圍參照當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行；醫(yī)療材料項目范圍，我們只負責(zé)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險診療項目》包括的品種；檢查項目范圍，我們只負責(zé)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險診療項目》包括的項目?！?/p>

綜上可以看出，國內(nèi)各大保險公司僅僅對社會醫(yī)療保險封頂線之上的醫(yī)藥費用進行補充；在社會醫(yī)療保險的不保項目、更高檔次的服務(wù)和治療等方面并未給予補充。這樣無法使投保病人分流，不能滿足投保商業(yè)醫(yī)療保險的較高收入人群獲得更高水平的保障的需求；無法使這部分人減少對社會醫(yī)療保險的依賴，緩解社保部門以及社保定點醫(yī)院、藥店壓力；也無法將更多社會醫(yī)療保險資源留給較低收入人群。這嚴重影響了人們購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性，更無法滿足新國十條提出的與社會醫(yī)療保險銜接的要求。

4.無法覆蓋社會醫(yī)療保險不提供的治療方法

商業(yè)重大疾病保險中的治療方法不僅無法給予投保人高于社會醫(yī)療保險保障水平的治療與服務(wù)，其條款中定義的一些疾病的傳統(tǒng)治療方法已與醫(yī)療技術(shù)的進步脫節(jié)。根據(jù)《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，“冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)?！彪S著醫(yī)學(xué)界的進步，據(jù)臨床統(tǒng)計，目前多數(shù)心血管疾病采用“介入”療法，即用導(dǎo)管沿血管將藥物或手術(shù)器械送到病變處進行治療。這種治療方法與開胸手術(shù)相比創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦少，簡便易行，因此開胸手術(shù)的比例比以前有明顯下降。但這一“介入”療法卻不在保險責(zé)任范圍內(nèi)。

5.無法完全滿足重大疾病風(fēng)險

對于社保參保人所擔(dān)心的社會醫(yī)療保險無法補償?shù)闹卮蠹膊∷鶐淼母哳~醫(yī)療費用，商業(yè)醫(yī)療保險可以幫助解決。如中國人壽、中國平安等保險公司都保障的重大疾病包括惡性腫瘤、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、腦中風(fēng)后遺癥、植物人、主動脈手術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）等等。但是，商業(yè)重疾險無法完全滿足投保人覆蓋可能使其陷入極度貧困的患有重疾的風(fēng)險需求。

第一，各大商業(yè)保險公司對所保障的重疾的定義均采用中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的疾病定義，而根據(jù)這些定義，這些疾病均需達到相當(dāng)?shù)膰乐爻潭?，即投保人快到生命的盡頭保險公司才予以給付，而并非投保人所期待的一經(jīng)檢查出患有這些重大疾病，保險公司可以予以補償高額的“救命錢”。造成這一現(xiàn)象的原因是我國重大疾病保險發(fā)展較晚且重大疾病險合同基本上是從外文直接翻譯過來的。但中西方國情存在較大的差異。許多發(fā)達國家社會性醫(yī)療保險體系比較完善，所以商業(yè)重疾險只起到輔助作用，根據(jù)外國權(quán)威保險業(yè)教材說明：重大疾病險是給予被保險人的臨終關(guān)懷，是善后費用，供投保人償還貸款，接受更好的治療以及購買因病所需的一些生活設(shè)備等，使其可以有尊嚴地離開人世。而在我國，社會醫(yī)療保障體系不是很完善，仍需要商業(yè)保險公司可以在投保人患重大疾病時承擔(dān)社保無法補償?shù)木揞~醫(yī)療費用，使得投保人可以及時治療，延長生命。如果商業(yè)醫(yī)療保險只承擔(dān)重癥晚期的醫(yī)療費用則完全無法滿足我國投保人的需求。

第二，一些商業(yè)醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)的重大疾病，保險公司理賠概率極低。比如根據(jù)《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，急性或亞急性重癥肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實，并須滿足下列全部條件：1.重度黃疸或黃疸迅速加重；2.肝性腦??；3.B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；4.肝功能指標(biāo)進行性惡化。但是在臨床上有些病人來不及出現(xiàn)肝性腦病就已經(jīng)因為腎功能衰竭或消化道出血而死亡了。醫(yī)生也曾經(jīng)指出，急性重癥肝炎病人存活時間一般不會超過兩天。而一些保險合同中卻約定確診后存活一定時間才予以給付保險金。例如《友邦保無憂A款分期給付重大疾病保險》中約定，如被保險人于等待期后首次發(fā)病并被?？漆t(yī)生首次確診患有急性或亞急性重癥肝炎，且于確診日后三十日時仍然生存的本公司給付重大疾病保險金予被保險人?！秶∈刈o天使少兒重大疾病保險條款》也規(guī)定若患有急性或亞急性重癥肝炎，生存28天以上才給付保險金。這顯然嚴重損害了被保險人的利益。再如《友邦保無憂A款分期給付重大疾病保險》中保障的疾病“I型糖尿病或胰島素依賴型糖尿病”，指由于胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，并持續(xù)性地依賴外源性胰島素維持一百八十天以上。須經(jīng)血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定，結(jié)果異常。并須在本合同有效期內(nèi)，滿足下述條件之一者：（1）植入心臟起搏器治療心臟病；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾。在臨床上I型糖尿病主要是先天型的糖尿病，但是在目前所有的糖尿病人中，后天得病的病人更多，這顯然縮小了保險公司的保障范圍。

第三，為吸引客戶并增加保費，商業(yè)醫(yī)療保險公司表面上增加重疾險保障病種，但實際上并未給投保人帶來實惠。通過本課題小組對69份商業(yè)重大疾病醫(yī)療保險的對比分析，我們發(fā)現(xiàn)保險公司增加重疾險病種方式有以下幾種。第一種方法是將一項疾病拆分的更細，比如將癌癥按照病灶部位不同拆分成乳腺癌、子宮癌、腦癌等不同種類。再如將將心臟病劃分為急性心肌梗塞、心臟瓣膜手術(shù)、原發(fā)性心肌病、嚴重心肌炎、嚴重心肌病、嚴重冠心病、肺源性心臟病、嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。第二種方法是引入一些發(fā)病率較小的疾病，比如《長城附加康順重大疾病保險條款》和《安聯(lián)附加安康福瑞長期重大疾病保險條款》所承保的象皮病。象皮病學(xué)名淋巴絲蟲病，是一種由絲蟲引起的亞熱帶慢性人體寄生蟲病。對于多數(shù)國土位于亞熱帶之外的我國而言，象皮病的發(fā)病率很低。再如信誠、友邦、新華等公司所保障的“I型糖尿病”，臨床經(jīng)驗表明，患這種疾病的多為未成年人，成人一般會患有II型糖尿病，但II型糖尿病并不在保障范圍內(nèi)。再例如太平洋、泰康等保險公司所保障的重癥肌無力，也是一種患病率還不足萬分之一的疾病。保險公司的上述做法表面上增加了保障范圍，但實際上并沒有提高對投保人所能享有的保障權(quán)益。

第四，重疾險覆蓋的范圍與意外傷害、壽險等險種重疊。例如《友邦保無憂A款分期給付重大疾病保險》的保險責(zé)任包含雙目失明：因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進行換算）；（3）視野半徑小于5度。實際上失明屬于全殘的一種，一般定期壽險、意外傷害保險都應(yīng)該覆蓋這一風(fēng)險，所以其與重疾險的保障范圍有所重疊了。

四、完善商業(yè)醫(yī)療保險補充性保障機制的對策及建議

根據(jù)公司理財?shù)睦砟睿髽I(yè)的價值不僅在于利潤最大化、股東權(quán)益最大化，更在于企業(yè)的社會價值最大化。商業(yè)醫(yī)療保險公司通過設(shè)計出適銷對路的高質(zhì)量醫(yī)療保險產(chǎn)品，雖然從短期看利潤可能下降，但這樣的做法既可以實現(xiàn)企業(yè)的社會價值，提高企業(yè)形象這一無形財產(chǎn)，擴大市場份額，這些都可以使企業(yè)獲得持續(xù)的發(fā)展動力以及更大的發(fā)展空間；又可以滿足人民日益增長的多樣化的風(fēng)險保障需求，完善我國多層次的醫(yī)療保障體系。

（一）商業(yè)醫(yī)療保險保障社會醫(yī)療保險目錄外的病種

經(jīng)過幾十年的發(fā)展，我國基本社會醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)了廣覆蓋，可以保障大多數(shù)人患有常見疾病的風(fēng)險。因此人們更擔(dān)心的是患有社保目錄外疾病所需高額醫(yī)療費用的風(fēng)險。而目前商業(yè)醫(yī)療保險只保障社會醫(yī)療保險目錄內(nèi)的病種，只是給予社保自付費用部分的補償，這樣嚴重影響了人們投保商業(yè)醫(yī)療保險的積極性。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險提供更高檔次用藥、治療的補償，如專家診療、高檔次病房、貴重藥物和高新尖診療技術(shù)

社會醫(yī)療保險以福利性、公益性為主，實質(zhì)上是個人收入的再分配，實現(xiàn)社會共濟與穩(wěn)定。因此其提供的保障只能是低水平的。許多中高收入人群希望在自己患病時盡可能提高治愈率并減輕痛苦，更傾向于選擇更高檔次的用藥及治療方式，而這些需要更高且社保不能補償?shù)馁M用。因此這部分人群更傾向于在身體健康時支付保費為自己購買可以保障更高檔次用藥及治療方式的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。這樣的產(chǎn)品可以將投保病人分流，既可以使投保商業(yè)醫(yī)療保險的較高收入人群獲得更高水平的保障，同時也讓這部分人減少對社會醫(yī)療保險的依賴，緩解社保部門以及社保定點醫(yī)院、藥店壓力，將更多社會醫(yī)療保險資源留給較低收入人群。

（三）加強復(fù)合型人才培養(yǎng)

要實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療的銜接，需要精通保險、醫(yī)學(xué)、法律、管理等學(xué)科的復(fù)合型人才，因此在高校培養(yǎng)人才的過程中，不應(yīng)只注重單一的專業(yè)，對其他學(xué)科也需要有廣泛的了解。

（四）加強政府監(jiān)管，發(fā)揮政府在商業(yè)醫(yī)療保險補充性保障機制中的作用

第一，政府應(yīng)幫助建立醫(yī)療保險數(shù)據(jù)共享平臺，幫助商業(yè)保險公司從社會醫(yī)療保險部門、衛(wèi)生部門取得相關(guān)信息和數(shù)據(jù)，因為這些信息是商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計與定價的重要依據(jù)。

第二，加強對“醫(yī)患合謀”的監(jiān)管打擊力度，并給予保險公司一定控制醫(yī)療服務(wù)費用的能力，使其有足夠的信心開發(fā)新產(chǎn)品。

第三，政府應(yīng)完善相關(guān)法律法規(guī)，設(shè)置商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品上市紅線，對不利于維護被保險人利益的條款進行監(jiān)管，嚴格限制不滿足監(jiān)管要求的產(chǎn)品上市。完善相關(guān)政策，明確商業(yè)保險公司在補充性保障機制中的地位。

結(jié)論

雖然我國已建立起較為完善的社會醫(yī)療保險制度，但隨著社會的發(fā)展，其保障水平已不能完全滿足人民的需求。商業(yè)醫(yī)療保險以其獨有的靈活性及差異性使得建立商業(yè)醫(yī)療保險補充性機制成為完善我國醫(yī)療保障體制的重要路徑。但現(xiàn)實中，我國商業(yè)醫(yī)療保險雖已積累了一定的經(jīng)驗，但仍然無法滿足新國十條提出的要求。在與社會醫(yī)療保險銜接中，雖然可以覆蓋一些社會醫(yī)療保險沒有覆蓋的人群，對目錄內(nèi)自付部分及住院費用等給予補償，但仍無法滿足老年人等人群的商業(yè)醫(yī)療保險需求，對于社會醫(yī)療保險目錄外的用藥、病種、檢查、治療、更高水平的服務(wù)仍是不敢涉足。同時，重疾險方面也無法滿足投保人覆蓋巨額醫(yī)藥費用的風(fēng)險。為了早日實現(xiàn)新國十條提出的要求，我們有必要擴大商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍，加快人才培養(yǎng)，加強政府監(jiān)管。完成商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的有效融通銜接，是實現(xiàn)優(yōu)勢互補和資源共享，提高醫(yī)療保障體系的運行效能，更好地落實黨和國家的惠民政策，讓每個社會成員從中受益的重要舉措。

（作者單位：中國·對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)）

注解：

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