擴張型心肌病驗案及證治分析

佘瑞寧，范金茹

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

擴張型心肌病以心室擴大和心肌收縮功能降低為特征，臨床表現(xiàn)為心臟逐漸擴大、心室收縮功能降低、心衰、心律失常、血栓栓塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死[1]。西醫(yī)治療該病以抑制心室重構(gòu)為主，配合利尿、強心、抗心律失常等對癥支持，然而常規(guī)治療方案療效不盡如人意。

范金茹系醫(yī)學(xué)博士，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第二批老中醫(yī)藥專家王行寬教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。其從醫(yī)36年，對心系疾病的辨治經(jīng)驗豐富，尤其對擴張型心肌病有獨到見解，自創(chuàng)益心消脹湯加減治療該病，在臨床中產(chǎn)生了良好療效。現(xiàn)對范教授的相關(guān)臨證經(jīng)驗進(jìn)行整理總結(jié)，以饗同道。

1 病名

范教授依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)國家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為該病應(yīng)屬心脹范疇。心脹源于《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·脹論》：“心脹者，煩心，短氣，臥不安。”《華佗神方·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》中“心脹則短氣，夜臥不寧，時有懊憹，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出”的描述也與擴張型心肌病的癥狀、體征契合。

2 病因病機

范教授總結(jié)擴張型心肌病最主要的病因在于兩個方面，其本為先天稟賦薄弱，其標(biāo)為外感毒邪，從而引起虛、痰、瘀、毒互結(jié)，導(dǎo)致心脹。該病病位在心，可隨病程演變損及肺脾肝腎，終末期可出現(xiàn)多臟腑虛損，繼而機體失衡，陰陽離決，危及生命。

2.1 先天稟賦不足

《神仙濟世良方·下卷·治產(chǎn)后諸方》云：“心脹者，然此浮非水氣也，乃虛氣作浮耳”，強調(diào)先天稟賦薄弱對于發(fā)病的必要性。先天稟賦不足則五臟皆損，君主失職，肝失疏泄，氣機壅滯，血行不暢；肺失宣肅，內(nèi)舍于心，治節(jié)不行；脾胃虛弱，氣血不生，運化失職，痰濕內(nèi)生；腎陰不足，水火不濟；腎陽不足，心陽失煦。正如《靈樞·口問》中云：“心動則五臟六腑皆搖?！狈督淌谥灾袇⑽?，參考西醫(yī)認(rèn)為擴張型心肌病屬多基因相關(guān)的復(fù)合疾病[1]，認(rèn)為恰與中醫(yī)先天稟賦薄弱的病因相契合。

2.2 感染邪毒

范教授強調(diào)致病之邪毒非普通邪氣?！墩f文解字》載：“毒，厚也?！庇仍贈苎裕骸岸?，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，可知毒為邪之甚。邪毒無論外來或內(nèi)生，均可引起臟腑、血脈功能失常，致病猛烈，膠著難解?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，病原體直接侵襲，引發(fā)慢性炎癥與免疫反應(yīng)，是造成心肌損害的機制[3]。六淫七情、用藥不當(dāng)、飲食嗜酒等病因均可加重邪毒內(nèi)蘊，進(jìn)而損傷臟腑氣血經(jīng)絡(luò)，推動心脹進(jìn)展。

3 辨治經(jīng)驗

法隨證出，方隨法立。范教授認(rèn)為，心脹的治療關(guān)鍵在于兼顧益氣、豁痰、化瘀、祛毒，并自創(chuàng)“益心消脹湯”作為治療心脹病的基石，藥物組成為人參、黃芪、法夏、白芥子、石菖蒲、桃仁、丹皮、九香蟲、莪術(shù)、忍冬藤。

3.1 益氣

方中選用黃芪、人參等補氣升陽之品?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“黃芪，能補氣，兼能升氣?！痹撍幯a而不滯，補氣之余兼可鼓邪外出。范教授認(rèn)為參類選擇應(yīng)依據(jù)患者體質(zhì)而定：白參為新鮮參剝皮后日曬或熱風(fēng)吹干而成，其作用強悍而厚實，適于元氣大虛、五臟俱弱之體；紅參乃人參經(jīng)長時間蒸制后干燥而成，性更溫，味更醇厚，滋補與回陽救逆之功更顯；《本草從新》中記載西洋參“虛而有火者相宜”，多用于氣陰兩虛之體；黨參性平和，“無甘溫峻補之功”，多用于虛證不顯、脾肺虛弱、氣血不足者；太子參藥性最為平和，適用于體虛而不耐峻補之人，臨證需靈活變通。

3.2 豁痰

范教授以法夏、白芥子、石菖蒲為豁痰之基。半夏辛溫，燥濕化痰，無論痰屬有形或無形，歸屬經(jīng)絡(luò)或臟腑，用之皆中病所，如《本草經(jīng)讀》云：“此藥是太陰、陽明、少陽之大藥。”范教授參考朱丹溪之言：“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子莫能達(dá)?！庇枰园捉孀屿畛宰栊慕j(luò)之痰邪，又防其耗散心氣。石菖蒲辛溫，入竅歸心，有引經(jīng)之用，擅治蒙蔽清竅心包之穢濁痰濕，范教授知藥善用，取其開心竅、舒心氣之妙用治療各種心臟病，若有熱象亦可加入瓜蔞皮、竹茹等。心脹患者常表現(xiàn)為呼吸困難、胸中憋悶、咳嗽。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。”范教授善用經(jīng)方，常以茯苓杏仁甘草湯作用于中上二焦，宣肺化飲，攻補兼施。

3.3 化瘀

心脹患者心氣衰弱，氣不行血，絡(luò)脈瘀阻，故活血化瘀法需貫穿治療始終。而活血之品有損傷脾胃之虞，因此范教授多選用九香蟲理胸膈之凝滯，其氣濃味咸，有蟲類藥物通絡(luò)之性，直達(dá)病所，又有健脾消食之功，心肝脾胃兼顧，防止用藥孟浪，耗傷正氣。劉華一[4]用其化瘀而護胃，效如桴鼓，若瘀滯時間長，程度重，還可加莪術(shù)破血而不敗胃。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“且參、芪能補氣，得三棱、莪術(shù)以流通之，則補而不滯，而元氣愈?！?/p>

3.4 祛毒

若患者病癥由感受外來毒邪所致，可在本方中配伍祛毒之品。范教授喜以忍冬藤清解毒邪?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸胺蜚y花之藤，乃宣通經(jīng)脈之藥也……通經(jīng)脈而調(diào)氣血?！比潭賹偬兕愃幬铮虢?jīng)絡(luò)，歸心經(jīng)，其清心解毒通絡(luò)功效較金銀花更緩和而持久。范教授還多以虎杖、黃連之屬增強祛毒之功。綜上所述，益心消脹湯益氣、豁痰、化瘀、祛毒并重，主次分明，標(biāo)本兼顧。

4 驗案舉隅

患者張某，男，42歲。2019年1月因“雙下肢水腫伴氣促7天”于湘雅醫(yī)院住院治療。超聲心動圖提示：①全心擴大；②左心功能不全(LA：42 mm，LV：84 mm，RA：41 mm，EF：28%，F(xiàn)S：14%)。24 h動態(tài)心電圖提示：雙源性室性早搏，可見室早RonP。診斷為“擴張型心肌病”，予以西藥對癥支持治療。出院后患者規(guī)律服用胺碘酮片20 mg、雅施達(dá)4 mg、琥珀酸美托洛爾59.375 mg及螺內(nèi)酯20 mg，每日1次?；颊叻蒙纤幒笮貝?、氣促頻發(fā)，遂前往范教授門診診治。癥見：氣促，活動后加重，咳嗽伴白黏痰，心悸，乏力，偶有心前區(qū)悶痛。納寐、二便調(diào)，舌暗紅，苔白，脈細(xì)澀。范教授診斷其為心脹病，辨證為心氣不足、痰瘀互結(jié)證，治以益氣養(yǎng)心、化痰祛瘀，方用益心消脹湯加減：黃芪20 g、茯苓10 g、杏仁10 g、白術(shù)10 g、川芎10 g、蒲黃10 g、九香蟲5 g、陳皮10 g、法夏10 g、石菖蒲10 g、瓜蔞皮10 g、蜜遠(yuǎn)志10 g、百合15 g、甘草5 g。14劑，水煎服，每日1劑。二診時自述活動耐量明顯增大，氣促、乏力、咳嗽較前好轉(zhuǎn)，頻咳黃白色黏痰。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀，故在原方基礎(chǔ)上加用忍冬藤、白芥子、枳殼。患者多次前往范教授處復(fù)診，病情穩(wěn)定。于2019年12月12日七診，復(fù)查心臟彩超提示：LA：41 mm，LV：62 mm，RA：34.6 mm，EF：58%。自訴心悸、胸悶大有改善。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

按：患者先天稟賦不足，心氣推動乏源，故見氣促、心悸、乏力；心絡(luò)受邪毒痹阻，病久血行不暢，氣機失衡，故見胸悶、心痛；水氣上逆，凌心犯肺，故見咳嗽、咳痰。范教授認(rèn)為本病以稟賦不足為本，以痰、濕、瘀為標(biāo)，虛實夾雜，治以益氣、豁痰、化瘀為法，予以益心消脹湯加減治療。二診時患者癥狀明顯改善，而新感毒邪，故頻咳黃白黏痰。故效不更方，以原方鞏固療效，并加用忍冬藤、白芥子、枳殼祛邪解毒。

5 結(jié)語

擴張型心肌病的病機關(guān)鍵乃先天稟賦薄弱，復(fù)感毒邪，邪毒入于心，耗散心氣，損傷心肌，致使痰瘀毒虛互結(jié)，導(dǎo)致心體脹大。該病治療重點在于益氣、豁痰、化瘀及祛毒。范教授自擬益心消脹湯為基礎(chǔ)方加減治療，效如桴鼓。予以記錄總結(jié)，冀以效法惠及患者，并為擴張型心肌病的診治提供新的臨床思路。