原位植皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療無血管吻合的手掌皮膚逆行撕脫傷臨床研究

顧文駿

（上海市松江區(qū)九亭醫(yī)院 骨科，上海 松江 201100）

目前隨著工業(yè)及交通的迅速發(fā)展，發(fā)生皮膚損傷的患者越來越多[1]，手掌皮膚逆行撕脫傷大多是機(jī)器及機(jī)器皮帶的絞傷，常造成較大面積的撕脫損傷，而手掌側(cè)皮膚角質(zhì)層較厚且皮下的血管較細(xì)小，在撕脫傷后容易造成皮膚的壞死，發(fā)生在通常需要有效的處理以確保創(chuàng)面的恢復(fù)，患者在治療的過程中仍存在一定的問題。有研究者提出在進(jìn)行原位植皮修復(fù)的過程中應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD），提高治療的效率，在臨床中由于撕脫的皮膚面積較大，在皮下難以找到可吻合的血管，因此對(duì)于這類患者植皮后皮膚的存活率較低，在治療中較為困難。為了進(jìn)一步證實(shí)原位植皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)應(yīng)用于無血管吻合患者的臨床療效，研究該路徑的具體價(jià)值，選取32 例患者進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 經(jīng)過院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選擇從2016年1月-2019年1月在我院進(jìn)行治療的手掌皮膚逆行撕脫傷患者共計(jì)32例作為這次實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象，把這些患者分成2組：實(shí)驗(yàn)組共有16 例患者，其中男患者有8 例，女患者8 例，平均年齡是（29.93±3.14） 歲，手掌撕脫面積平均（7.38±1.26） cm2；對(duì)照組共有16 例，其中男患者9 例，女患者有7 例，平均年齡是（28.89±3.64） 歲。手掌撕脫面積平均（7.43±1.32） cm2；所有患者中，有4 例合并肌腱損傷、5 例合并開放性骨折，2 組患者年齡、性別以及病程構(gòu)成等基線資料對(duì)比，沒有顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 對(duì)照組患者首先進(jìn)行原位植皮，首先進(jìn)行臂叢麻醉，待麻醉起作用后，首先用生理鹽水及雙氧水沖洗傷口，隨后用0.1%的碘伏消毒盒，止血帶止血，首先對(duì)創(chuàng)緣進(jìn)行處理，清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織及污染物，隨后用生理鹽水、碘伏進(jìn)行沖洗，評(píng)估患者肌腱、指骨及血管神經(jīng)的損傷狀況，首先處理骨折，將患者的手掌側(cè)撕脫皮膚充分剪下，作為全厚皮片，隨后原位縫合于手掌，開一小口，防止引流管，定期進(jìn)行局部換藥。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后聯(lián)合進(jìn)行負(fù)壓封閉引流，徹底清創(chuàng)后先使用相應(yīng)形狀和大小的威克傷（Vacuseal）材料覆蓋創(chuàng)面，然后采用生物透性膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，連接負(fù)壓源，調(diào)節(jié)40～60kPa，整個(gè)治療過程要保證無菌操作。囑咐患者遵從醫(yī)囑，并時(shí)刻與家屬溝通，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，及時(shí)觀察敷料外形，引流管的管型，確保密閉的負(fù)壓的引流系統(tǒng)是否有效的形成，及時(shí)檢查是否有引流管漏氣，折疊，阻塞等，予以合理功能鍛煉指導(dǎo)，持續(xù)負(fù)壓引流約7d。

三、觀察指標(biāo)以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)2 組患者的術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間及兩點(diǎn)分辨覺距離。并統(tǒng)計(jì)兩組皮膚存活率及手術(shù)效果優(yōu)良率，若患者術(shù)后撕脫皮膚柔軟、疤痕增生不明顯、兩點(diǎn)分辨覺較好則判定為優(yōu)良。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相應(yīng)的處理，計(jì)量資料表示形式是（±s），用t-test，計(jì)數(shù)資料選取卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 時(shí)差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。

結(jié) 果一、不同組患者康復(fù)效果相關(guān)指標(biāo)的比較 經(jīng)過完善的手術(shù)治療后，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后開始活動(dòng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合的時(shí)間均低于對(duì)照組患者。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者康復(fù)效果相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d） 兩點(diǎn)辨別覺距離（mm）對(duì)照組 16 13.55±2.93 10.54±2.77實(shí)驗(yàn)組 16 7.54±2.86 7.54±2.15

二、不同組患者皮膚存活及手術(shù)效果的比較經(jīng)過完善的手術(shù)治療后，實(shí)驗(yàn)組患者皮膚存活及手術(shù)效果的優(yōu)良率均低于對(duì)照組患者。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同組患者皮膚存活及手術(shù)效果的比較（±s）

組別 例數(shù) 皮膚存活率（%） 手術(shù)效果優(yōu)良率（%）對(duì)照組 16 12（75.00） 14（87.50）實(shí)驗(yàn)組 16 14（87.50） 16（100.00）

討 論手掌撕脫傷是一種比較常見的手創(chuàng)傷疾病，大多由于外傷導(dǎo)致[2]。手掌側(cè)皮膚的特點(diǎn)為移動(dòng)度小、有彈性、角質(zhì)層較厚，皮下纖維連接緊密，在機(jī)械皮帶等作用下聯(lián)合手部回抽可造成手掌皮膚的逆行撕脫，且臨床上多為無吻合血管的撕脫，因此需要及時(shí)有效的治療。當(dāng)今顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展，目前多應(yīng)用顯微縫合進(jìn)行皮下靜脈吻合，即可恢復(fù)有效回流[3]，依靠撕脫遠(yuǎn)端少量動(dòng)脈維持血供，因此可大大提高植皮的存活率，此外有研究表明，對(duì)于撕脫面積較大的情況，缺乏可吻合的皮下靜脈，只能采取傳統(tǒng)的植皮打包加壓術(shù)，但由于加壓不均勻，進(jìn)而造成皮下積血積液，因此容易出現(xiàn)較大面積的壞死[4]，嚴(yán)重影響的治療的效果，而進(jìn)行原位植皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流處理，其可利用引流造成局部皮膚與周圍組織產(chǎn)生壓力差，進(jìn)而促進(jìn)局部毛細(xì)血管的開放，恢復(fù)創(chuàng)面的血流，同時(shí)可以及時(shí)引流皮下的滲血滲液，避免皮下血腫，同時(shí)可起到預(yù)防感染、促進(jìn)細(xì)胞增殖及創(chuàng)面膠原纖維的合成[5]，充分促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，保障了全厚皮片表面的壓力均勻，進(jìn)而增加了植皮的存活率，同時(shí)維持了皮片的厚度并保證了手部的外觀，降低了患者更換敷料的次數(shù)[6]，有利于縮短治療的時(shí)間并提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)有效改善局部水腫的情況，其大幅度降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量[7]。本次研究之中，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及兩點(diǎn)分辨覺距離低于對(duì)照組患者，此外皮膚存活率及手術(shù)優(yōu)良率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05）。表明該方式手術(shù)效果客觀。

綜上所述，對(duì)手掌逆行撕脫傷的患者進(jìn)行原位植皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流處理，可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合及康復(fù)，與傳統(tǒng)方式比較，更加安全高效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。