腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的影響因素及處理

郭 強(qiáng) 趙紀(jì)春 黃 斌

四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm， AAA）的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）已成為AAA患者的主要治療方式[1]。與開放手術(shù)相比，EVAR有更好的短期療效[2-3]。而移植物閉塞、移位和內(nèi)漏是EVAR后常見的并發(fā)癥[4]，其中內(nèi)漏是EVAR特有的并發(fā)癥[5]。Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏相對(duì)較少，但如果出現(xiàn)則需要緊急干預(yù)[6]，而常見的內(nèi)漏類型為Ⅱ型，Ⅱ型內(nèi)漏是由側(cè)支動(dòng)脈回流到動(dòng)脈瘤腔引起的，其在EVAR后發(fā)生率為10%~26%[7-8]，持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏是指術(shù)后內(nèi)漏持續(xù)6個(gè)月及以上[7]。Ⅱ型內(nèi)漏不會(huì)產(chǎn)生即刻的不良反應(yīng)，但持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后，甚至動(dòng)脈瘤破裂[9]。盡管Ⅱ型內(nèi)漏較Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏二次干預(yù)率低[10]，但仍有1%Ⅱ型內(nèi)漏患者在EVAR后發(fā)生破裂[7]。因此，AAA患者需要在EVAR后持續(xù)監(jiān)測(cè)，以監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤的直徑及Ⅱ型內(nèi)漏情況。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于Ⅱ型內(nèi)漏的診斷、處理取得較多進(jìn)展，為提高Ⅱ型內(nèi)漏的治療效果，本文就Ⅱ型內(nèi)漏影響因素、預(yù)防及治療等方面進(jìn)行綜述。

1 Ⅱ型內(nèi)漏影響因素

Sidloff等[7]研究顯示，14 794例患者EVAR后1515例發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏所占比例為10.2%。而Guo等[8]研究中，EVAR后隨訪12~45個(gè)月，36 588例患者中9654例出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，發(fā)生率26.4%。且2010年后發(fā)表的研究分析中，Ⅱ型內(nèi)漏所占比例明顯高于2010年前發(fā)表的研究（27%vs13%）[8]。這可能歸因于EVAR后影像學(xué)監(jiān)測(cè)內(nèi)漏技術(shù)有所提高，而且新的檢測(cè)手段如超聲造影被認(rèn)為準(zhǔn)確性要高于傳統(tǒng)的計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像技術(shù)[11]。

多項(xiàng)研究評(píng)估了EVAR后發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏的影響因素[9-10]，從術(shù)前動(dòng)脈瘤解剖學(xué)特征角度分析，腸系膜下動(dòng)脈未閉、腰動(dòng)脈未閉的數(shù)量和最大動(dòng)脈瘤直徑是Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這也是術(shù)前栓塞腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈或瘤腔以預(yù)防EVAR后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生和阻止動(dòng)脈瘤腔擴(kuò)大的理論基礎(chǔ)[12]。此外，瘤腔內(nèi)血栓容量是Ⅱ型內(nèi)漏保護(hù)因素[13]。從Ⅱ型內(nèi)漏的成因分析得出腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈未閉及瘤腔內(nèi)血栓的作用。而動(dòng)脈瘤直徑越大，內(nèi)漏反流的血流流動(dòng)范圍越廣，Ⅱ型內(nèi)漏自愈的可能性就越小。

從患者臨床特征角度分析，年齡增長(zhǎng)會(huì)同時(shí)增加EVAR后Ⅱ型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)[14]。由于老年AAA患者其病史較長(zhǎng)，直徑較大，動(dòng)脈瘤腔壓力可能更高；吸煙是Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)病的保護(hù)因素[8]。Koole等[15]研究顯示，吸煙者EVAR中腸系膜下動(dòng)脈或腰動(dòng)脈灌注減少。目前認(rèn)為吸煙會(huì)導(dǎo)致中小型血管的動(dòng)脈粥樣硬化損傷，這可能會(huì)使這些動(dòng)脈狹窄或閉塞，從而減少血液反流[8]。而且吸煙者的凝血反應(yīng)增強(qiáng)，這也可能導(dǎo)致反流動(dòng)脈血栓形成從而引起反流動(dòng)脈狹窄或閉塞[8]。而性別、糖尿病、高血壓、使用抗凝劑、高脂血癥、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺氣腫和聚四氟乙烯材質(zhì)支架與Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生無(wú)關(guān)[8]。

2 Ⅱ型內(nèi)漏預(yù)防

Ⅱ型內(nèi)漏與EVAR術(shù)后二次再干預(yù)率相關(guān)，并可能引起Ⅰ型內(nèi)漏，但目前對(duì)于持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏尚未建立較好的整體管理策略[15-16]。因此，預(yù)防和處理Ⅱ型內(nèi)漏對(duì)改善EVAR治療后的預(yù)后至關(guān)重要。目前，預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏的方法主要有術(shù)前栓塞對(duì)側(cè)分支以減少Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生和促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔縮小[17-18]。此外，在EVAR期間進(jìn)行動(dòng)脈瘤腔栓塞也可降低Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率和再干預(yù)率[19-20]。

EVAR后，腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間通過(guò)Drummond邊緣動(dòng)脈或Riolan弓存在許多潛在交通支，髂動(dòng)脈和腰動(dòng)脈間也存在一些交通支[21]。當(dāng)這些交通支無(wú)法形成血栓時(shí)，就會(huì)發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏，這也是栓塞腹主動(dòng)脈側(cè)支以預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏的理論基礎(chǔ)。Aoki等[22]研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜下動(dòng)脈的內(nèi)漏面積通常大于腰動(dòng)脈。因此，腸系膜下動(dòng)脈是Ⅱ型內(nèi)漏的重要責(zé)任血管。研究表明，術(shù)前栓塞腸系膜下動(dòng)脈可預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏和二次干預(yù)的發(fā)生，還可以使動(dòng)脈瘤腔快速縮小[23]。與未栓塞相比，腸系膜下動(dòng)脈和腰動(dòng)脈栓塞或僅腸系膜下動(dòng)脈栓塞都可使Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率顯著降低[24]。此外，術(shù)前單獨(dú)腸系膜下動(dòng)脈栓塞平均成功率為99%。在同時(shí)栓塞腸系膜下動(dòng)脈和腰動(dòng)脈的研究中，其成功率也較高[25]?？紤]到安全性，Ward等[26]研究顯示，患者在栓塞腸系膜下動(dòng)脈后，由于無(wú)法形成左結(jié)腸側(cè)支血管而出現(xiàn)腸系膜缺血導(dǎo)致死亡。這些研究表明，側(cè)分支栓塞通?？梢园踩剡M(jìn)行，技術(shù)成功率高，然而，嚴(yán)重的結(jié)腸缺血也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。

瘤腔栓塞預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏是將一根5 F導(dǎo)管預(yù)留在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，在主體支架展開后，在髂支周圍通過(guò)導(dǎo)管打入彈簧圈或纖維蛋白膠[27-28]。在一項(xiàng)薈萃分析中，有3項(xiàng)研究對(duì)具有Ⅱ型內(nèi)漏高危解剖特征的患者應(yīng)用了瘤腔栓塞，而高?；颊叩亩x主要基于動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)特征，但其定義在這些研究中有所不同[25]。Piazza等[29]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將Ⅱ型內(nèi)漏高風(fēng)險(xiǎn)定義為腸系膜下動(dòng)脈≥3 mm或三對(duì)未閉腰動(dòng)脈。Doslouglu等[30]將Ⅱ型內(nèi)漏的高風(fēng)險(xiǎn)定義為四條以上未閉腰動(dòng)脈，腸系膜下動(dòng)脈≥3 mm和動(dòng)脈瘤流量管腔直徑≥30 mm。Mascoli等[31]將Ⅱ型內(nèi)漏的高風(fēng)險(xiǎn)定義為六條未閉血管和（或）血栓體積占總AAA體積≤40%。敏感性分析顯示，對(duì)具有Ⅱ型內(nèi)漏高風(fēng)險(xiǎn)解剖特征的患者應(yīng)用瘤腔栓塞可致Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率及再干預(yù)率明顯降低[31]。但Piazza等[29]比較了接受瘤腔栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者，未接受瘤腔栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者及低風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床結(jié)果，低風(fēng)險(xiǎn)患者的Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率和再干預(yù)率低于接受瘤腔栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者和未接受瘤腔栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者；表明在低風(fēng)險(xiǎn)患者中沒(méi)有必要進(jìn)行瘤腔栓塞。然而，需要進(jìn)一步的成本效益研究來(lái)量化不同策略對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果的影響。薈萃分析還顯示，瘤腔栓塞組的并發(fā)癥發(fā)生率與非栓塞組相似；此外，在納入研究中，瘤腔栓塞的總體技術(shù)成功率為99%，沒(méi)有報(bào)告因手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡[25]。因此，在EVAR后的短期和中期隨訪中，瘤腔栓塞在預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏相關(guān)并發(fā)癥方面是安全有效的。另一些研究認(rèn)為瘤腔栓塞不會(huì)增加輻射量、手術(shù)時(shí)間和對(duì)比劑使用[28,30]。這表明該方法對(duì)于操作者也是可行和安全的。

根據(jù)目前證據(jù)，瘤腔栓塞和側(cè)支栓塞都是有效且安全的[25]。不過(guò)，但根據(jù)患者實(shí)際情況，需要使用何種預(yù)防方式值得深入研究。目前仍然缺乏一項(xiàng)直接比較這兩種手術(shù)的臨床結(jié)果的研究。可操作性的角度，側(cè)支栓塞需要平均額外干預(yù)時(shí)間18~25 min，平均額外透視時(shí)間15 min[22,32]，而瘤腔栓塞需要平均額外干預(yù)時(shí)間7~18 min，平均額外透視時(shí)間2 min[30,33]，因此瘤腔栓塞似乎更容易實(shí)施。

研究表明，保守治療期間35.4%~80.0% 的Ⅱ型內(nèi)漏會(huì)自行消失[34]，Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生與瘤體破裂等引起的病死率無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[35]。但也有研究表明，在保守治療隨訪期間，25%Ⅱ型內(nèi)漏可發(fā)生瘤體增大[36]，有0.9%可發(fā)生瘤體破裂[7]。因此，部分Ⅱ型內(nèi)漏依然需要再干預(yù)處理。前期研究顯示，7885例Ⅱ型內(nèi)漏的患者中1466例接受了再干預(yù)[8]。2018美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)的AAA臨床實(shí)踐指南推薦的干預(yù)指征為在排除影像學(xué)測(cè)量誤差后，引起瘤體直徑增加≥5 mm的持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏（2C級(jí)推薦）[37]；首選腔內(nèi)治療，若干預(yù)失敗，則考慮開放手術(shù)（2C級(jí)推薦）。而2019年歐洲血管外科學(xué)會(huì)AAA臨床實(shí)踐指南推薦的干預(yù)指征顯示，引起瘤體增大的持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏（≥10 mm），推薦干預(yù)治療（2C級(jí)推薦）；同樣首選腔內(nèi)治療（2C級(jí)推薦）[38]。然而，目前針對(duì)Ⅱ型內(nèi)漏的干預(yù)方式建議尚無(wú)定論。

Ⅱ型內(nèi)漏的治療包括用栓塞腸系膜下動(dòng)脈或腰動(dòng)脈，直接瘤腔內(nèi)栓塞，經(jīng)腔靜脈栓塞，腹腔鏡結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈和腰動(dòng)脈及開腹手術(shù)等[39]。栓塞材料則包括彈簧圈、栓塞膠、乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx）和凝血酶[40-42]。然而，這些干預(yù)方式成功率不高，需要反復(fù)進(jìn)行再干預(yù)，而一些動(dòng)脈瘤仍在繼續(xù)擴(kuò)張[43]。因此，Ⅱ型內(nèi)漏的有效治療仍然具有挑戰(zhàn)性。

3 Ⅱ型內(nèi)漏治療

在這些方法中，最常用的是經(jīng)動(dòng)脈、經(jīng)腰穿刺動(dòng)脈瘤和直接栓塞途徑[44]。為避免開腹手術(shù)，經(jīng)動(dòng)脈和經(jīng)腰直接穿刺栓塞技術(shù)因其微創(chuàng)性而成為首選，由于動(dòng)脈瘤腔的通路有限，Ⅱ型內(nèi)漏的栓塞很困難，當(dāng)栓塞失敗時(shí)，開放性手術(shù)修復(fù)被認(rèn)為是最后的選擇。由于經(jīng)動(dòng)脈入路通常是從腸系膜上動(dòng)脈經(jīng)Drummond邊緣動(dòng)脈或Riolan弓逆行入路，或經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈至腰動(dòng)脈或骶正中動(dòng)脈[45]，因側(cè)支通路的較長(zhǎng)和曲折，或側(cè)支血管的直徑太小，成功率較低[45]。另外，栓塞后側(cè)支通路的壓力改變，可能會(huì)導(dǎo)致其他側(cè)支通路的開放從而再通內(nèi)漏病灶導(dǎo)致臨手術(shù)失敗。而瘤腔內(nèi)栓塞可阻斷內(nèi)漏，從而防止動(dòng)脈瘤腔內(nèi)主動(dòng)脈分支血管之間的異常溝通。這一理論可能解釋了經(jīng)腰入路相較經(jīng)動(dòng)脈入路的臨床效果持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[46]。

研究表明，雙重抗血小板藥物治療與栓塞后內(nèi)漏再發(fā)生有關(guān)[46]?？寡“逯委熞种颇瑴p少動(dòng)脈瘤腔中的血栓容量[47]。因此，動(dòng)脈瘤腔成功栓塞后也有可能再次內(nèi)漏。關(guān)于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，研究顯示兩組的總并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[46]。在這些并發(fā)癥中，非靶向栓塞最常見于經(jīng)動(dòng)脈入路，而穿刺部位血腫最常見于經(jīng)腰入路[46-47]。此外，與經(jīng)腰栓塞相比，經(jīng)動(dòng)脈栓塞需要更長(zhǎng)的透視時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間[48]。特別是在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)腰栓塞的輻射時(shí)間顯著減少[48]。

一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)了EVAR后持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏患者不同治療方式的圍手術(shù)期和中長(zhǎng)期臨床結(jié)果顯示，總體臨床成功率為68.4%，經(jīng)動(dòng)脈、經(jīng)腰、經(jīng)腔靜脈的技術(shù)成功率分別為84.0%、98.7%和93.3%[49]。然而，不同技術(shù)之間沒(méi)有進(jìn)行直接比較。通過(guò)腹腔鏡或開放手術(shù)中斷分支血管的技術(shù)成功率為98.1%[50]。然而因?yàn)槎鄶?shù)相關(guān)研究都是病例報(bào)告系列，目前證據(jù)不支持將腹腔鏡手術(shù)結(jié)扎動(dòng)脈瘤側(cè)分支作為一線治療，其只能在特定的中心作為替代選擇[50]。經(jīng)腔靜脈入路的相關(guān)報(bào)道目前仍較少，只有在解剖結(jié)構(gòu)適合的情況下才考慮經(jīng)腔靜脈入路[51]。如果遠(yuǎn)端下腔靜脈與遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤囊鄰接，且動(dòng)脈瘤壁在穿刺進(jìn)入內(nèi)漏腔的區(qū)域有少量鈣化，則認(rèn)為解剖結(jié)構(gòu)適合[52]。術(shù)前需要根據(jù)3D結(jié)構(gòu)關(guān)系仔細(xì)確定和計(jì)算位置、穿刺角度，包括骨標(biāo)志、支架標(biāo)志、動(dòng)脈瘤腔鈣化情況[52]。在標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)栓塞失敗后，該技術(shù)可能是一種替代治療方法，特別是在具有技術(shù)能力的特定中心。而對(duì)于EVAR后持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏患者，在介入栓塞不成功后，開放手術(shù)是最后的治療方式。Guo等[44]研究共納入60例患者進(jìn)行開放手術(shù)，技術(shù)成功率為100%，58例在隨訪期達(dá)到臨床成功，有1例死于腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎后腸缺血壞死。

指南建議EVAR后1個(gè)月、半年及術(shù)后每年進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測(cè)隨訪[42]。然而，對(duì)于伴有瘤腔擴(kuò)大的持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏的外科治療，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療策略。Rahimi等[17]認(rèn)為，在治療合并瘤腔擴(kuò)大的持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏患者時(shí)，如果兩種常用的介入方法無(wú)法控制內(nèi)漏，不建議重復(fù)行腔內(nèi)治療。因?yàn)槭状螄L試血管內(nèi)修復(fù)持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏失敗是血管腔內(nèi)治療失敗的預(yù)測(cè)因素。基于這些研究結(jié)果，建議對(duì)持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏的一線治療是經(jīng)腰經(jīng)皮動(dòng)脈瘤腔穿刺栓塞，當(dāng)然也可以考慮經(jīng)動(dòng)脈或經(jīng)腔靜脈栓塞。由于開放式修復(fù)術(shù)的技術(shù)成功率為100%，并且在納入研究的隨訪期間未觀察到瘤腔再擴(kuò)大的情況，因此重復(fù)血管腔內(nèi)栓塞失敗，應(yīng)在介入治療后果斷進(jìn)行開腹手術(shù)。

綜上所述，Ⅱ型內(nèi)漏是一種不可忽視且可以導(dǎo)致不良后果的EVAR后并發(fā)癥。年齡、腸系膜下動(dòng)脈未閉、腰動(dòng)脈未閉數(shù)量、最大動(dòng)脈瘤直徑是Ⅱ型內(nèi)漏危險(xiǎn)因素，而吸煙史、動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓量則是Ⅱ型內(nèi)漏保護(hù)因素。術(shù)中動(dòng)脈瘤腔栓塞和術(shù)前側(cè)支栓塞是預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏的有效方法，這些技術(shù)較安全，很少引起術(shù)后并發(fā)癥，但側(cè)支栓塞操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。因此在Ⅱ型內(nèi)漏高危患者中應(yīng)考慮瘤腔栓塞。然而，需要更多隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)直接比較瘤腔栓塞和側(cè)支栓塞的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)效益。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏并需要介入治療的患者，經(jīng)腰栓塞可能是更好的選擇，一旦反復(fù)腔內(nèi)治療途徑失敗，應(yīng)積極進(jìn)行開放手術(shù)修復(fù)。