重視腹主動脈瘤規(guī)范化腔內(nèi)治療

陳 忠 王 盛

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院血管外科中心，北京 100029

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是血管外科常見疾病，1991年Parodi等[1]完成首例AAA腔內(nèi)修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）后，經(jīng)過30年發(fā)展，EVAR已經(jīng)逐漸取代開放手術成為AAA的主要治療手段。相對于開放手術，EVAR具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，易被患者和醫(yī)師接受。另外，隨著腔內(nèi)技術進步和器材改良，早期部分被認為不適合腔內(nèi)治療的AAA患者也可以采用血管腔內(nèi)技術實施治療，EVAR的治療指征逐漸拓寬，使眾多不能耐受開放手術的AAA患者得到有效救治。但隨著EVAR數(shù)量增加和隨訪時間的延長，中遠期并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，較多患者需要再次干預，其中部分患者再次干預的原因與治療不規(guī)范密切相關，因此，重視AAA血管腔內(nèi)治療的規(guī)范化，是降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善中遠期預后的關鍵。

1 手術指征把握的規(guī)范化

研究顯示，行標準EVAR治療時，AAA需在形態(tài)上滿足以下條件：近端瘤頸直徑18~32 mm，無嚴重鈣化及附壁血栓；瘤頸長度＞10 mm（有些器材需要瘤頸長度＞15 mm）；瘤頸成角＜60°；髂總動脈直徑8~22 mm，髂外動脈直徑＞7 mm[2]。大樣本量研究顯示，AAA行EVAR后隨訪5年，41%的患者出現(xiàn)瘤腔增大，其中瘤頸長度、瘤頸成角和髂動脈直徑是瘤腔增大的獨立危險因素[2]。內(nèi)漏是導致瘤腔增大的主要原因，尤其是Ⅰ型內(nèi)漏[2]。瘤頸長度不足、成角過大及嚴重鈣化、附壁血栓都容易引起近端Ⅰ型內(nèi)漏。對于存在獨立危險因素使瘤腔增大的患者，雖然部分患者仍可以完成腔內(nèi)治療，但中遠期近端Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生概率較高，應慎行標準的EVAR。

遠端髂動脈擴張是引起遠端Ⅰ型內(nèi)漏的主要原因，雖有大直徑髂支延長支可以使用，但隨著術后隨訪時間延長，原來擴張的髂動脈直徑持續(xù)增大再次引起遠端Ⅰ型內(nèi)漏，導致瘤腔增大甚至瘤體破裂。因此，對于直徑＞22 mm的髂動脈建議行髂內(nèi)動脈重建后髂支延長至髂外動脈。另外，雖然與開放手術相比，EVAR有較低的圍手術期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，但值得注意的是，現(xiàn)有數(shù)據(jù)并未顯示長期生存率的改善。一項研究對接受EVAR和開放手術的22 830例AAA患者進行比較，結果再次表明EVAR圍手術期病死率較低，但隨著隨訪時間的延長，EVAR的生存率優(yōu)勢逐漸消失，兩組患者在術后3~4年的總病死率相似[3]。究其原因，隨著時間延長，EVAR的并發(fā)癥逐漸增多，抵消了其圍手術期優(yōu)勢，這表明為保證EVAR的微創(chuàng)優(yōu)勢及提高遠期生存率，必須嚴格把握手術適應證，避免超適應證進行EVAR。由于EVAR術后患者需要終生計算機體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）隨訪，因此CTA帶來的長期輻射暴露風險使得年輕患者在使用該技術時存在一定爭議，而年輕患者通常沒有開放手術的禁忌證，因此考慮到這兩種技術的長期生存效果相當，行EVAR或開放手術時應根據(jù)每例患者年齡、手術風險和血管解剖特點進行個性化選擇。

2 術中操作的規(guī)范化

除了規(guī)范、嚴格的適應證把握，術中操作的規(guī)范化也是減少EVAR并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。首先要選擇合適的器材，目前主動脈支架種類較多，存在各自特點和優(yōu)缺點，要根據(jù)術前影像學資料和術中造影情況選擇最適合的支架。如瘤頸較短者使用帶近端裸支架的覆膜支架，能更有效固定，增加支架穩(wěn)定性；瘤頸扭曲者選擇柔順性較好的支架；入路不佳者選擇外徑較小的覆膜支架等。根據(jù)AAA不同形態(tài)特點，選擇最適合的支架，才能減少并發(fā)癥發(fā)生。如前所述，內(nèi)漏是導致術后瘤腔繼續(xù)增大甚至破裂的主要原因，為避免近端Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生，除了精確定位和最大程度地利用瘤頸外，也要重視支架尺寸的選擇。一般支架的直徑放大率要求在10%~20%，過小或過大都可能導致內(nèi)漏。瘤頸條件不佳如瘤頸較短者，術者通常傾向于選擇較大的直徑放大率，但直徑放大率過大也會因為支架產(chǎn)生皺褶而引起內(nèi)漏的發(fā)生，因此也要避免此類情況發(fā)生，按照規(guī)范來選擇支架。

術后髂支閉塞也是EVAR術后常見的并發(fā)癥，在髂動脈迂曲的患者中發(fā)生率較高。對于髂動脈嚴重迂曲者，盡可能使髂支遠端位于迂曲部位近端。若無法避免，則使髂支跨過髂動脈迂曲部，避免髂支遠端位于髂動脈迂曲打折部位，因為長期刺激會導致內(nèi)膜增生，局部狹窄甚至閉塞。髂內(nèi)動脈是內(nèi)臟和臀肌血供的重要來源，如果病變累及髂總動脈且使之不適合或不能作為遠端錨定區(qū)，則應該至少設法重建一側(cè)髂內(nèi)動脈，避免同時栓塞或覆蓋雙側(cè)髂內(nèi)動脈，從而避免引起盆腔、腸道缺血或臀肌缺血壞死。不同患者AAA形態(tài)各異，都有各自的特點和難點，術者要根據(jù)實際情況在EVAR全程采取規(guī)范化操作，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術效果。

入路不佳如局部狹窄者要先行局部處理（行球囊擴張）后再送入覆膜支架，不可強行推送以免造成入路損傷甚至破裂出血；瘤頸迂曲者撤出主體操作桿時手法要輕柔，并根據(jù)具體情況采取旋轉(zhuǎn)、上下移動及球囊擴張輔助等措施，切忌粗暴回撤造成支架刮蹭、移位、變形等嚴重損傷。嚴格規(guī)范化操作可保持較低的并發(fā)癥發(fā)生率，以及操作EVAR的術者準入標準為進行過一定數(shù)量的病例治療。美國血管外科學會建議擇期EVAR手術應限定于病死率及中轉(zhuǎn)開放手術率低于2%及年手術例數(shù)在10例以上的醫(yī)院進行[4]。

3 復雜腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的規(guī)范化

復雜腹主動脈瘤（complex abdominal aortic aneurysm，CAAA）一般是指短瘤頸AAA及累及內(nèi)臟動脈分支的AAA。包括近腎腹主動脈瘤（juxtarenal abdominal aortic aneurysm，JRAAA）、腎旁腹主動脈瘤（pararenal abdominal aortic aneurysm，PRAAA）和腎上腹主動脈瘤（suprarenal abdominal aortic aneurysm，SRAAA）等，或統(tǒng)稱為JRAAA[5]。CAAA不適合行標準的EVAR，既往多行開放手術治療，但開放手術創(chuàng)傷大，而且需要面臨術中內(nèi)臟動脈缺血、脊髓缺血等風險，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著血管腔內(nèi)技術的迅速發(fā)展和器材創(chuàng)新，諸多新技術如煙囪技術、開窗技術、分支支架技術應用于CAAA。Browne等[6]于1999年首次報道應用開窗支架治療JRAAA，Greenberg等[7]于2003年首次提出采用煙囪支架技術治療腎下型腹主動脈瘤。2012年，首款Zenith開窗支架獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準上市[8-9]。除了定制的開窗支架、分支支架外，臺上預開窗、自制分支支架等，還有八抓魚技術、三明治技術等應用于CAAA的血管腔內(nèi)治療。但由于適應證不同所使用的技術不同、術者的經(jīng)驗技術水平不同等，導致CAAA的血管腔內(nèi)治療效果存在差異，這也是目前亟需規(guī)范化的一個領域。

煙囪技術和潛望鏡技術等平行支架技術操作相對簡單，可以使用現(xiàn)有的器材，不需要定制，這是其優(yōu)點，而其缺點在于平行支架之間難以避免夾角產(chǎn)生，這增加了近端Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率。Taneva等[10]報道67例使用煙囪支架治療SRAAA患者，隨訪2年，ⅠA型內(nèi)漏發(fā)生率為13.4%。Zoethout等[11]報道煙囪技術結合Nellix支架治療AAA，隨訪2年，近四分之一患者支架移位5~9 mm。因此，煙囪技術更適合于急診患者，以及不適合開放手術和開窗技術的平診患者。2019年歐洲血管外科學會指南推薦：在近端錨定區(qū)＞15 mm，主體支架直徑放大率為30%時，最多放置2個煙囪，煙囪支架技術治療效果最佳[12]。八爪魚技術同樣是平行支架的一種，通過多個平行支架重建內(nèi)臟動脈，使錨定區(qū)向上延伸，減少了ⅠA型內(nèi)漏的發(fā)生率。但手術時間長和操作較復雜，同時需多個支架并行，也增加了支架間內(nèi)漏和支架閉塞的風險，因此，通常八爪魚技術適用于急診或?qū)﹂_放手術有高風險的胸腹主動脈瘤患者。

開窗技術近年逐漸成為CAAA腔內(nèi)治療的主流方法，總體成功率較高，遠期預后較好。開窗技術的適應證包括瘤頸較短的AAA（4~14 mm）、JRAAA及PRAAA。但并非所有CAAA都適合開窗技術，如果主動脈嚴重迂曲，則內(nèi)臟動脈開口與主體支架開窗對位較困難。原則上開窗技術要求近端瘤頸成角＜45°，無明顯附壁血栓和鈣化。另外，與標準EVAR相比，開窗技術對入路要求更高，需要直徑更大、更健康的血管入路，不僅是送入支架系統(tǒng)，還需要一定空間來進行反復定位，以便能與靶血管對位，內(nèi)臟靶血管的形態(tài)也需要適合覆膜支架的植入。因此靶血管直徑過?。ǎ? mm）、廣泛的動脈硬化或附壁血栓、髂動脈過早分叉，以及與主動脈夾角過于銳利等都會導致主體覆膜支架植入困難，不適合開窗技術[13]。因此多數(shù)CAAA并不適合開窗技術，如果超適應證應用則會增加手術風險并影響預后。術者應嚴格把握手術適應證，并具備較豐富的常規(guī)EVAR經(jīng)驗，術前及術中準確評估瘤體與分支血管的相對關系，才能獲得滿意臨床效果。目前中國應用的開窗支架為Zenith支架系統(tǒng)，但Zenith支架系統(tǒng)需要定制，等待時間較長，而且最多開兩個窗、單一直徑的開槽等設計特點限制了其應用范圍，有三分之二的CAAA并不適合該支架。對現(xiàn)有的支架進行改造，如預開窗、預開槽等彌補了定制支架的不足，使開窗技術的適應證極大擴展。但預開窗、預開槽等支架改造屬于器材的超適應證應用，不僅技術上具有挑戰(zhàn)性，也缺乏相應的規(guī)范和指南。更重要的是，對于支架的改造是否會影響其遠期耐用性和安全性目前尚無數(shù)據(jù)可查。對不適合開窗技術的CAAA患者行規(guī)范化治療是目前AAA腔內(nèi)治療面臨的挑戰(zhàn)，除了對術者的經(jīng)驗和醫(yī)院設備、規(guī)模有一定要求外（數(shù)字減影血管造影機器的性能和標準EVAR的數(shù)量），器材的創(chuàng)新仍然是最可能的解決方案。不需要定制并適合多數(shù)CAAA患者的成品開窗支架目前也是AAA腔內(nèi)治療創(chuàng)新方面的熱點，如the Ventana Engologix支架系統(tǒng)采用了可移動開窗的概念，能滿足85%的內(nèi)臟動脈開窗[14]。p-branch支架系統(tǒng)采用旋轉(zhuǎn)式開窗技術能提供兩種開窗方式，適合80%患者的內(nèi)臟動脈開窗[15]。這些非定制的成品開窗支架拓展了傳統(tǒng)定制開窗支架的適應證，增加適用人群，而且沒有自開窗支架在長期應用上的安全隱患，使得CAAA腔內(nèi)治療的規(guī)范化成為可能，但目前都還處于探索和試驗階段，未來需要更多聚焦于這方面的研究和創(chuàng)新。

與開窗技術不同，分支支架要求瘤腔內(nèi)有較大的空間以容納主體及分支，一般適用于胸腹主動脈瘤。目前T-branch支架已經(jīng)在國外應用，其他的分支支架正在臨床試驗性應用。分支支架適用于累及范圍更大的胸腹主動脈瘤，這也意味著需要覆蓋較大范圍的主動脈節(jié)段，理論上這具有更高的導致脊髓缺血風險，這也需要引起臨床醫(yī)師重視。目前上述多分支支架國內(nèi)尚無法應用，但有醫(yī)師應用自制分支支架治療胸腹主動脈瘤，同時也有醫(yī)師自主研發(fā)的分支支架。分支支架一般分為外分支支架和內(nèi)嵌式分支支架，或兩者結合。外分支支架需要較大的瘤腔提供一定空間，內(nèi)嵌式分支支架則可以在空間較小的情況下實施，但如果內(nèi)嵌式分支支架過多也有影響主體血流的風險。兩者結合的分支支架則兼具內(nèi)嵌式分支支架和外分支支架的特點，適用于部分CAAA患者。總之，CAAA的腔內(nèi)治療要根據(jù)患者的具體情況，按每種治療方法的不同適應證和特點來選擇最合適的方法。術者要具備較多的常規(guī)EVAR經(jīng)驗，做到手術指征規(guī)范化和術中操作規(guī)范化才能取得良好的效果。CAAA的腔內(nèi)治療近年發(fā)展迅速，各種創(chuàng)新器材不斷研發(fā)和應用。創(chuàng)新是進步的源泉，沒有創(chuàng)新就沒有血管外科的飛速發(fā)展。但在創(chuàng)新的同時也必須考慮患者的權益，要遵循規(guī)范化的原則，做一個“安全”的醫(yī)師，使患者的利益最大化。如何在創(chuàng)新和患者的安全之間找到最佳的平衡點，是現(xiàn)在和未來都需要高度重視的問題，需要醫(yī)師的智慧，也需要行業(yè)規(guī)范和指南的與時俱進。

4 術后隨訪的規(guī)范化

EVAR相較于開放手術，有更低的圍手術期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，但有更高的遠期并發(fā)癥發(fā)生率。內(nèi)漏、支架移位、髂支閉塞等是EVAR術后常見并發(fā)癥，可以導致動脈瘤破裂等嚴重后果，因此，EVAR術后需要終生隨訪。V??r?m?ki等[16]對282例EVAR后的AAA患者進行了長達16年的隨訪，平均每年術后的動脈瘤破裂率為0.5%，隨訪1、5、10、16年，無支架相關并發(fā)癥發(fā)生率分別為68%、58%、54%、52%，無支架相關再次干預率分別為95%、80%、73%、70%。可見EVAR術后有較高的支架相關并發(fā)癥發(fā)生率，而且隨著隨訪時間延長，新的并發(fā)癥不斷出現(xiàn)。盡管致命性AAA破裂發(fā)生率較低，但即使在每年規(guī)律隨訪的情況下，仍難以完全避免。Baderkhan等[17]對326例EVAR后的AAA患者進行了隨訪，將所有患者根據(jù)術后第一次數(shù)字減影血管造影隨訪結果分為低風險組（近遠端錨定區(qū)≥10 mm且無內(nèi)漏）和高風險組（近遠端錨定區(qū)＜10 mm或有內(nèi)漏），隨訪5年，無AAA相關并發(fā)癥發(fā)生率分別為97.1%和47.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義；無AAA相關再干預率分別為96.2%和54.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。由此可見，EVAR術后監(jiān)測至關重要，應每年進行規(guī)范化隨訪，尤其對于瘤頸條件不佳的高危AAA患者應進行密切隨訪，以避免AAA破裂等致命并發(fā)癥發(fā)生。通常EVAR術后患者應每年行數(shù)字減影血管造影及超聲檢查，鑒于高?；颊吆偷臀；颊卟l(fā)癥發(fā)生率存在差異，二者隨訪頻率需進行差異化處理，例如增加高風險患者的隨訪頻率。但同時也要考慮計算機斷層掃描對患者的放射損害及費用問題，所以仍需進行更多的對比性研究以確定。

中國目前EVAR總體數(shù)量已經(jīng)位居世界前列，但隨訪質(zhì)量和規(guī)律隨訪率與發(fā)達國家仍有較大差距。而隨訪質(zhì)量直接關系到EVAR術后AAA患者的遠期預后，需要高度重視。醫(yī)院或科室配備專人負責隨訪工作及未來社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)師的普及是提高隨訪質(zhì)量的可行方法，需要多方共同努力，任重道遠。

AAA的腔內(nèi)治療近年在中國得到了迅速的發(fā)展，并逐漸普及。EVAR數(shù)量逐年升高，新技術、新器材不斷應用于臨床，更多的CAAA患者也可以采用腔內(nèi)技術來救治，取得顯著的臨床療效。但在提升數(shù)量的同時，更要注重質(zhì)量的提高，嚴格把握腔內(nèi)治療的指征，重視術前評估、術中操作及術后隨訪的規(guī)范化，才能進一步改善EVAR的遠期預后，提高AAA患者的治療效果。