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    聶尚恒《奇效醫(yī)述》論治咳嗽經(jīng)驗淺析

    2021-12-02 17:51:54賴志強鄧月娥
    福建中醫(yī)藥 2021年5期

    賴志強,鄧月娥

    (福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,福建 福州350122)

    聶尚恒,又號久吾,明末著名醫(yī)家,在診治兒科疾患上頗負(fù)盛名,尤其擅長論治小兒痘瘡,然世人鮮知的是,聶尚恒并非出自醫(yī)學(xué)世家,正如劉曉莊總結(jié)所言:聶氏一生經(jīng)歷了“自儒而宦、自宦而醫(yī)的曲折道路”[1]。聶氏一生主要著有《痘疹活幼心法》《奇效醫(yī)述》《醫(yī)學(xué)匯函》。

    《奇效醫(yī)述》[2]即聶氏辭官歸隱之后,將以前診治的病案記錄整理而成。該書在醫(yī)案的體例方面頗為詳備,正如余瀛鰲等所言:“每案均列述其起因、病程、曾用藥、現(xiàn)證等,并詳析其病機、辨證立法、遣方用藥,以及何時得效,何時痊愈等。案后附原用方藥,且詳述其劑量、炮制、服法等?!保?]裘沛然等則更指出:“還附四時感寒發(fā)散、汗后清解、清解熱邪、治疫等經(jīng)驗方”[4]?!镀嫘пt(yī)述》還反映了聶氏“審因明證,因證設(shè)方”以及“寒熱虛實真假疑似之辨”的辨證論治的思想[3]。至于王景祥則更進一步注意到了聶氏對于中藥炮制的重視,并總結(jié)出聶氏“制方重視藥物加工炮制,嚴(yán)格要求藥物質(zhì)量,重視煎服方法”[5]。筆者在學(xué)習(xí)《奇效醫(yī)述》時,認(rèn)為該書是聶氏對自己臨證經(jīng)驗的精心回顧和客觀記錄,其中聶氏對于咳嗽的論治頗有見地,本文就探究《奇效醫(yī)述》所載論治咳嗽病案,總結(jié)聶尚恒對于咳嗽病的論治經(jīng)驗,冀對臨床需要提供參考。

    1 咳嗽重在痰與血

    歷代醫(yī)家對于咳嗽論述的文字眾多,如《素問·咳論篇》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也?!保?]再如《景岳全書·咳嗽篇》曰:“以余觀之,咳嗽之要,止惟二證。何為二證,一曰外感,一曰內(nèi)傷,而盡之矣?!保?]筆者在學(xué)習(xí)《奇效醫(yī)述》后,發(fā)現(xiàn)聶氏本著馭繁就簡的原則,緊緊抓住咳嗽中“痰”與“血”這兩個重點問題?!疤怠奔仁强人缘牟±懋a(chǎn)物,又是咳嗽的發(fā)病因素,所謂“治肺不治痰,非其治也”,由此可見“痰”在于咳嗽論治中的重要性。另一方面,咳血在醫(yī)者看來,可以為判斷患者病情程度做一定參考,所以聶氏將咳嗽之“痰”與“血”作為重點關(guān)注。

    2 咳血因熱,證分虛實

    明代醫(yī)家虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·血證》中援引丹溪之言:“諸見血為熱證?!保?]當(dāng)然,咳血亦不例外。實熱咳血多伴有黃痰,責(zé)之肝肺二臟火熱,治以清熱瀉火之品,而虛熱咳血則干咳無痰,伴見形體消瘦,乃是肺腎陰虧所致,治宜養(yǎng)陰潤肺。聶氏雖未直言咳血有實熱與虛熱之別,但是其論治咳血病案的用藥實有寒熱溫涼之差異,不難看出聶氏對于咳血的論治重點確有虛實之別。

    2.1 實熱咳血 聶氏認(rèn)為“多飲燒酒”等可導(dǎo)致熱邪內(nèi)蘊,灼傷肺絡(luò),引起咳血,其對于實熱咳血的論治反對驟用寒涼之品,倡用清涼之品。正如聶氏在《奇效醫(yī)述·治火痰咳血用清涼得效述》中所載,一友人因“內(nèi)熱”而致咳血,聶氏診脈后制“清涼藥方”,友人欲求速效而用他醫(yī)“生芩連、生梔柏等藥”[2]288,不料“寢至夜分,吐紅滿地”[2]288,而后轉(zhuǎn)服聶氏“清涼藥方”而漸愈。世人見火熱之邪,唯求苦寒直折,但是“肺為嬌臟”,驟用寒涼,往往適得其反,正如聶氏所言:“(治療咳血)夫清涼一也,或服之而轉(zhuǎn)劇,或服之而漸瘳,何也?蓋火性急疾,亟攻之則其勢愈炎,緩治之則其邪漸息。”[2]288聶氏治療實熱咳血的特色在于“清涼而皆有炒制,又兼滋補”,其所制“清涼藥方”中黃芩、黃連、黃柏、梔子等苦寒之品皆經(jīng)炒制或酒制。精炮制之法一直是聶氏的臨床用藥風(fēng)格,并曾言:“同一寒藥也,依法用之則取效,不依法用之則為害?!保?]288聶氏還酌加生地黃、天冬等兼養(yǎng)陰潤肺之品,這對黃芩、黃連等性屬寒涼之品亦起到反制作用,同時也更好順應(yīng)“肺為嬌臟”的生理特性。此外,聶氏對于實熱咳血患者還囑其制備“雪梨絞汁一甌,飯上頓溫服”[2]288,雪梨性稟清潤,聶氏此舉亦體現(xiàn)其藥食并舉的調(diào)護原則,聶氏對于實熱咳血的論治之詳備可見一斑。

    2.2 虛熱咳血 聶氏所治虛火咳嗽往往伴有發(fā)熱、形體瘦削等,概因肺陰虧虛或肺腎陰虛,虛火內(nèi)擾所致。對此聶氏主張標(biāo)本兼治、湯丸并用。曾有一孩童,癥見咳痰咳血,伴見發(fā)熱,熱退后四肢不溫,形體瘦削,危在旦夕,聶氏先予“煎藥方”止咳血,繼用“丸藥方”而獲全安。其中聶氏所制“煎藥方”中懷地黃養(yǎng)陰潤燥,肺腎同治,金水相生;麥冬、天冬、白花粉、貝母、黃柏、知母等清熱、養(yǎng)陰、潤肺,牡丹皮、大白芍清熱凉血養(yǎng)血,生甘草清熱并調(diào)和諸藥。聶氏對于“煎藥方”的煎服法亦頗有講究,其言:“每一煎各入制發(fā)灰五分調(diào)服”[2]303,此處所言“制發(fā)灰”即“血余炭”,其具有收斂止血之功,在此與“煎藥方”同用體現(xiàn)聶氏標(biāo)本兼治思想。此外,在予“煎藥方”后,聶氏還囑患者服“丸藥方”善后,該方較“煎藥方”更加注重對腎臟的調(diào)補,在前者基礎(chǔ)上加入了枸杞子、五味子、覆盆子、杜仲等歸腎經(jīng)之品,進一步固護本原。正如李杲云:“丸者,‘緩’也,不能速去之,其用藥之舒緩而治之意也。”[9]可見丸劑適用虛火咳血這類虛損性的病癥。

    3 肺器貯痰,性分寒熱

    3.1 寒痰咳嗽 所謂“百病皆由痰作祟”,痰作為陰邪,若遇寒邪,病程更是遷延不愈。中醫(yī)認(rèn)為“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,所以對于寒痰咳嗽的治則為化痰止咳治其標(biāo),健脾益氣治其本。聶氏曾治一婦人因不慎受寒而發(fā)咳嗽、咳痰兩月余,伴有胸膈作熱,他醫(yī)以清熱化痰行氣諸藥皆罔效,聶氏四診合參,認(rèn)為此乃虛(寒)痰咳嗽,其胸膈作熱乃“虛痰凝而氣不流通”,聶氏起初亦是以常法治之,肺脾同治,幾番加減,癥狀有所緩解,然患者“病根不除,胸膈不開,軟食不能多進等,則無日不在也”[2]295。聶氏“再三細(xì)察其脈”,確定“虛痰為病”無疑,論治至此,聶氏知常達(dá)變,謂:“四君、二陳等劑不能開痰者,由中氣微弱,難以運行藥力,無已則用姜附乎?”[2]295聶氏在常法療效不佳之后,認(rèn)為寒痰久踞,治本之法徒勞無功,必以大辛大熱之物滌蕩陰霾,方能運化藥力,所以在原方基礎(chǔ)上加干姜、附子,而后患者“胸膈大開,飲食復(fù)舊矣”。由此可見,寒痰咳嗽因其病程遷延不愈,則寒痰凝結(jié)于上焦,導(dǎo)致氣機不通,郁而化熱,所以常常伴見胸膈作熱等真寒假熱之象,所以醫(yī)者對于此類病癥不能一見胸膈作熱便治以清熱化痰之品,而應(yīng)該詳查病性,四診合參,并結(jié)合既往診療效果,只要癥見咳嗽,咳痰黏膩,色白,伴嘔惡,食少等,以及運用清熱化痰之品治療效果不佳者,即使有胸膈作熱之癥,亦可大膽運用大辛大熱之品。

    3.2 痰熱咳嗽 至于痰熱咳嗽聶氏習(xí)用“二母散”“二母寧嗽散”等,而聶氏在《奇效醫(yī)述》中并未列其藥物組成,而筆者發(fā)現(xiàn)聶氏編撰的另一部著作《醫(yī)學(xué)匯函》中載有“二母寧嗽湯”[10],該方由貝母、知母、梔子、黃芩、石膏、桑白皮、茯苓、瓜蔞仁、陳皮、枳實、五味子、生甘草等組成,據(jù)此可見,“二母”當(dāng)是知母與貝母,其治療之法即是“清熱潤肺、化痰止咳”。這部分內(nèi)容筆者在實熱咳血部分已有闡述,于此不再贅述。

    4 結(jié) 語

    綜上,聶氏在眾多治咳論述中,抓住“痰”“血”兩要素,可謂馭繁就簡、有的放矢。對于實熱咳血及痰熱咳嗽反對驟用寒涼,倡用清涼;對于虛熱咳血則肺腎同治,標(biāo)本兼顧、湯丸并用,緩圖其功。值得一提的是其所制“煎藥方”更為后世“養(yǎng)陰清肺湯”等治咳良方提供組方思路;至于寒痰咳嗽的論治則充分體現(xiàn)聶氏知常達(dá)變的思想,即常法在于肺脾同調(diào)、標(biāo)本兼顧,變法在于辛熱化痰,再求標(biāo)本兼顧之法。

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