糖尿病病人指尖血糖檢測疼痛護理研究進展

周莉淋,張亞楠,狄艷薇,丁玉芬,唐 銳*

1.甘肅中醫(yī)藥大學護理學院,甘肅730030;2.甘肅省中醫(yī)院

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是以高血糖為主要表現(xiàn)的代謝性疾病,可引起微血管和大血管并發(fā)癥,造成腎臟、神經(jīng)和眼部損害,是病人發(fā)病率和死亡率升高的重要因素[1]。2019年全球糖尿病患病率為9.3%(4.63億人),大約2名糖尿病病人中有1名不知道自己患有糖尿病；全球糖耐量受損患病率為7.5%(3.74億人),預(yù)計到2030年將至8.0%(4.54億人),2045年將至8.6%(5.48億人)[2],《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》指出,依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標準,2021年我國糖尿病患病率為11.2%[3],糖尿病已發(fā)展為全球臨床常見疾病。研究發(fā)現(xiàn),在醫(yī)院血糖失控是較常見的,并容易導致更高的發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療費用[4],而血糖監(jiān)測可提供關(guān)于血糖代謝的有效信息,并指導干預(yù),以實現(xiàn)體內(nèi)最佳的血糖控制[1]。研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)我國國情,目前即時檢驗(point-of-care testing,POCT)是醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測的主要方式,被廣泛應(yīng)用于臨床床邊測定[5]。2015年版中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南[6]表明,此檢測方法需指尖末梢針刺采血,易引起病人疼痛和消極情緒,當住院病人監(jiān)測頻率不足時,對平均血糖、血糖波動或低血糖發(fā)生率的判斷會出現(xiàn)失誤,而住院期間每天4～7次的監(jiān)測可能導致病人因疼痛而出現(xiàn)焦慮和恐懼情緒,降低病人的滿意度和依從性。因而如何緩解因血糖監(jiān)測給糖尿病病人帶來的疼痛和消極情緒,依舊是臨床研究的主要問題。本研究旨在對指尖針刺采血疼痛的護理現(xiàn)狀及干預(yù)措施進行綜述,以期為臨床護理干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 疼痛的定義及血糖檢測疼痛原因

1.1 疼痛的定義

2020年國際疼痛學會(International Association for the Study of Pain,IASP)將疼痛定義為“一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)或類似的令人不愉快的感覺和情感體驗”,它是多數(shù)疾病所共有癥狀,是臨床常見主訴之一[7]。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后臨床常規(guī)監(jiān)測的第五生命體征,它給個體造成痛苦和恐懼記憶,形成強烈焦慮情緒,隨著時間推移,這種記憶逐漸加強,當長期遇到類似醫(yī)療操作或環(huán)境時,個體會感覺到更劇烈的疼痛和恐懼[8]。

1.2 血糖檢測疼痛原因

陳銘銳等[9]對指末節(jié)的神經(jīng)走行、分布及與血管的解剖進行顯微鏡觀察,發(fā)現(xiàn)手指遠端神經(jīng)末梢豐富,而指尖神經(jīng)分布相對更加密集,使病人感覺更敏銳。由此可知,指尖神經(jīng)末梢豐富是血糖檢測針刺痛的內(nèi)部因素。宋曉紅等[10]研究發(fā)現(xiàn),病人皮膚厚度可影響穿刺成功率,進針力度和角度、選取針刺的部位、采血針的直徑及長度等會加劇病人血糖檢測針刺痛,是影響病人指尖針刺痛的外部因素。目前臨床上常使用即時檢驗在指尖進行血糖測定,而針刺采血作為一種侵入性操作,盡管在采血后的短時間內(nèi)疼痛會減輕,但針刺時疼痛感較強,加之頻繁的針刺采血會導致病人對血糖監(jiān)測產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒,從而影響病人血糖監(jiān)測的滿意度和依從性[11]。

血糖監(jiān)測時指尖針刺采血引起的疼痛是由內(nèi)外因素導致的,因而如何緩解糖尿病病人因指尖針刺采血導致的疼痛,還需從影響因素著手,通過干預(yù)內(nèi)外因素,緩解其疼痛,提高病人血糖監(jiān)測的依從性和滿意度。

2 指尖針刺采血疼痛的相關(guān)護理研究

2.1 疼痛評估工具

疼痛評估工具在結(jié)構(gòu)和形式上差異較大,目前尚無一個疼痛評估工具能適用于所有疼痛的評估[11],臨床中多采用視覺模擬評分(VAS)對病人的疼痛癥狀程度進行評估[12]。它是簡單實用的評價量表之一,常用于評估病人的主觀感覺,或者用于評估病人的主觀評價,因而常被用來評估指尖針刺采血疼痛程度[9-10,13-21],用于評估疼痛時,VAS是10 cm的線段,0表示無痛,10表示劇痛,0～10 之間表示不同水平的疼痛,讓病人憑借主觀感受在線上標記記號代表自己的疼痛程度,1～3 為輕度疼痛,4～6為中度疼痛,7～10 重度疼痛[22]。有研究證明,用VAS評估恐懼與自評問卷評價輕、中、重度恐懼的結(jié)果相同,兩者具有良好相關(guān)性,VAS在評估時間上有優(yōu)勢,也是用于合理、準確、快速評估病人恐懼的工具[23]。

2.2 指尖針刺采血疼痛現(xiàn)狀及影響

指尖針刺采血導致的疼痛,嚴重影響糖尿病病人監(jiān)測血糖的滿意度和依從性。宋曉紅等[10]對400例糖尿病病人采用VAS評估疼痛程度,分為輕度、中度及重度,結(jié)果實驗組輕度疼痛的病人多于對照組病人,而中度以及重度疼痛的病人少于對照組病人(P<0.05),實驗組病人對護理流程的滿意度評分分別為[(92.90±5.05)分,(99.38±1.94)分],顯著高于對照組病人(t=16.940,P<0.05)。鄒學敏等[13]研究發(fā)現(xiàn),觀察組疼痛評分為(2.10±1.11)分,滿意度為(96.57±2.24)分,常規(guī)組疼痛評分(4.36±2.71)分,滿意度為(71.66±3.56)分。由此可見,常規(guī)護理過程中病人疼痛程度為中度疼痛者較多,滿意度評分也明顯較低。常遠征等[14]研究發(fā)現(xiàn),觀察組完全依從率為85%，而對照組完全依從率為46%,觀察組的完全依從率比對照組的完全依從率高39%。由此可見,血糖監(jiān)測的疼痛不僅影響病人的滿意度,而且會影響病人血糖監(jiān)測的依從性，導致血糖波動難以控制。血糖波動范圍幅度較大的病人比血糖波動幅度小的病人對痛覺的敏感性高,而當敏感性增高時,疼痛程度相對更高,疼痛又易造成情緒變化,而疼痛的程度不僅與血糖的波動有關(guān),還與情緒有關(guān),情緒較為激動的病人其感受的疼痛程度比情緒平穩(wěn)的病人強,而情緒變化又會增加血糖的波動,以此惡行循環(huán),情況越來越糟[24]。

因而,血糖檢測時指尖針刺采血引起的疼痛是不可小覷的,可嚴重影響病人血糖監(jiān)測的滿意度、依從性及血糖水平的波動等,應(yīng)該引起臨床足夠重視。

2.3 指尖針刺采血疼痛干預(yù)現(xiàn)狀

2.3.1 FOCUS-PDCA模式對指尖針刺采血疼痛的影響

孫麗凱等[15]通過對糖尿病病人手指采血疼痛的持續(xù)質(zhì)量改進來緩解病人的疼痛,按照持續(xù)質(zhì)量改進程序分別為：①發(fā)現(xiàn)問題(F),找到病人血糖監(jiān)測依從性和配合度較低的原因,將“改善手指快速血糖測定的疼痛體驗”作為主題；②組織(O),成立質(zhì)量改進小組；③澄清(C),明確現(xiàn)行的血糖監(jiān)測操作流程、明確病人的疼痛體驗現(xiàn)狀、分析疼痛的后果；④理解(U),查找導致病人疼痛的原因；⑤選擇改進方案(S),分析導致疼痛原因后有針對性的改進；⑥計劃(P),業(yè)務(wù)學習、操作培訓及改進操作流程并擬定一份關(guān)于減輕手指快速血糖監(jiān)測疼痛體驗的指引完成計劃；⑦實施(D),按照計劃逐條實施；⑧檢查(C),專人監(jiān)督科內(nèi)護士執(zhí)行新流程的情況并定期查看、糾正、考核等；⑨處理(A),持續(xù)質(zhì)量改進模式疼痛管理后,比較病人血糖檢測疼痛體驗和滿意度是否有改善等9個過程對病人進行疼痛體驗管理,研究發(fā)現(xiàn)病人的指尖血糖監(jiān)測疼痛評分[(2.09±1.28)分]低于對照組[(4.32±1.59)分],滿意度評分[(93.35±2.17)分]高于對照組[(74.37±4.59)分],病人的血糖監(jiān)測疼痛體驗得到改善,滿意度明顯提高。使用FOCUS-PDCA模式對指尖血糖檢測的疼痛體驗調(diào)整,優(yōu)化管理方式,幫助病人找出導致疼痛明顯的主要原因及相關(guān)因素,通過指導使血糖操作流程得到改進和細化,進而降低病人的疼痛程度,緩解病人指尖血糖檢測的疼痛,提高血糖監(jiān)測的依從性和對護理工作的滿意度,以此來幫助病人有效管理血糖[25]。

此方法將血糖檢測操作流程細化為一種模式,通過發(fā)現(xiàn)問題、解決問題到形成模式9個過程對病人個性化護理,關(guān)注病人的疼痛體驗,試驗結(jié)果顯示效果明顯,病人疼痛由中度疼痛減緩為輕度疼痛,滿意度也明顯提高,此方法對臨床POCT提供系統(tǒng)的護理模式,體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念。

2.3.2 綜合干預(yù)護理措施對指尖針刺采血疼痛的影響

倪靜等[16]則使用集束干預(yù)策略緩解指尖監(jiān)測血糖針刺時的疼痛感,在采血前采用甩手療法使局部血液快速循環(huán)且手指末梢血液充盈；采血時揉搓指腹、按壓指節(jié)關(guān)節(jié)等方法暫時阻斷末梢神經(jīng)傳導[26],減輕疼痛；選擇指腹為采血部位；頻繁檢測時,則使用采血輪換表,從不同手指的不同部位進行血糖檢測,即避免了同一部位重復(fù)針刺,也可以給予針刺部位足夠的時間使傷口愈合[27]；了解病人疼痛閾值的差別,個體化護理溝通,緩解病人的緊張情緒；選用最小規(guī)格一次性末梢采血器,采血前評估手指皮膚的厚度,根據(jù)病人手指情況確定進針的角度、力度和深度；采血完畢后,指導病人正確按壓針刺部位以減輕局部瘀血,結(jié)果顯示干預(yù)組病人無疼痛次數(shù)604次,輕度疼痛次數(shù)1 903次,中度疼痛次數(shù)501次,重度疼痛次數(shù)僅52次；對照組無疼痛次數(shù)256次,輕度疼痛次數(shù)1 209次,中度疼痛次數(shù)1 358次,重度疼痛次數(shù)僅369次,干預(yù)組病人感到疼痛的程度明顯低于對照組。此方法在采血全程對導致病人疼痛的內(nèi)外因素及心理進行干預(yù),不僅保證檢測的成功率和緩解病人針刺痛,而且有效緩解了病人的緊張情緒。

因此,針對病人針刺疼痛的內(nèi)外影響因素,對病人手指末梢給予相應(yīng)護理干預(yù),通過有計劃地選擇檢測方法及末梢采血器,加之有效地溝通和心理關(guān)懷緩解病人緊張情緒,可有效減輕病人指尖針刺采血疼痛,但由于臨床工作量較大,以上方法較復(fù)雜,而且臨床血糖監(jiān)測次數(shù)頻繁,執(zhí)行率較低。

2.3.3 中醫(yī)護理方法對指尖針刺采血疼痛的影響

譚靜靜[17]采用合谷穴按壓以病人產(chǎn)生酸麻感或酸脹感為標準進行干預(yù)。鄒學敏等[13]在血糖檢測針刺前采用按壓合谷穴位1 min的方法配合指關(guān)節(jié)按壓法,以此緩解糖尿病病人血糖檢測針刺時的疼痛,提高病人舒適度和滿意度。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴,是針灸鎮(zhèn)痛之要穴,在《針灸學》中記載針刺合谷穴具有提高痛閾、鎮(zhèn)痛麻醉的作用,按壓合谷穴可刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)β-內(nèi)啡肽分泌增多,以達到鎮(zhèn)痛作用[28]。

通過中醫(yī)穴位按摩的方法,按壓合谷穴可提高病人痛閾、具有鎮(zhèn)痛麻醉的作用,但此臨床觀察研究的病例數(shù)較少、說服力不足,還需做進一步研究。

2.3.4 手部護理對指尖針刺采血疼痛的影響

杜春林[19]通過對手指指端皮膚厚、硬且紋路深的糖尿病病人手部進行護理,日常對病人手部進行護理,通過修剪指甲、使用護手霜、避免使用刺激性用物、用熱毛巾包裹或戴薄膜手套、必要時涂抹去死皮膏[29]；采血時前10 min溫水洗手、消毒前手部按摩、采血深度為0.8 mm,進針角度60°～80°、選指側(cè)、用輪換表,避免同一部位重復(fù)穿刺；采血后手部護理,按壓、洗手、涂護手霜等,研究發(fā)現(xiàn)實驗組病人的指尖采血疼痛評分[(1.861±0.593)分]低于對照組[(2.694±0.624)分],指尖采血成功率也明顯提高。

通過對病人采血前到采血后以及日常進行手部護理,可減少手指末梢角質(zhì)層,使病人手部皮膚軟化,進針時易于穿刺,不僅提高護理人員穿刺的成功率,同時緩解病人針刺時疼痛感,但此操作用于臨床較難執(zhí)行,且未明確具體操作要求及規(guī)范等。

2.3.5 采血部位替換法對指尖針刺采血疼痛的影響

2015年版《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》[6]指出,手指末梢為首選血糖監(jiān)測部位。賈喆等[20]通過改變采血部位緩解病人指尖采血的疼痛,由原來常用的指尖部位更換為前臂毛細血管來進行針刺,結(jié)果發(fā)現(xiàn)前臂毛細血管血糖所反映餐后2 h血糖值的準確度低于靜脈血血糖檢測值 ,但與指尖所測的血糖值差異無統(tǒng)計學意義,且結(jié)果顯示指尖采血痛覺評分0分29例,1分7例,2分14例,3分38例,4～10分5例,而前臂采血痛覺評分0分3例,1分21例,2分12例,3分5例,4～10分沒有,前臂采血疼痛感明顯輕于指尖部位。Anitha Pavithran等[21]將指尖與手掌均作為血糖檢測點進行疼痛和血糖值的對比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人手掌部位(中位數(shù)為2分)的疼痛程度小于指尖部位(中位數(shù)為3分),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),當比較指尖和手掌部位的疼痛感覺時,78.52%的參與者感到指尖比手掌部位痛。因而手掌部位進行采血,疼痛感較指尖采血輕,且血糖水平僅有輕微變化。Chan等[30]研究發(fā)現(xiàn),耳垂也可被作為毛細血管血糖監(jiān)測的安全替代地點,當懷疑病人處于低血糖狀態(tài)下則例外。

指南明確指出，手指末梢血為首選血糖監(jiān)測部位,但是當出現(xiàn)特殊情況時,臨床可選擇前臂毛細血管、手掌、耳垂作為血糖檢測部位。

3 展望與小結(jié)

作為“五駕馬車”之一的血糖監(jiān)測,對血糖波動的控制起導向作用,可以幫助病人明確觀察血糖波動幅度,從而通過嚴格控制飲食、藥物、運動等,使血糖保持在安全范圍內(nèi),以此提高糖尿病病人生活質(zhì)量,避免并發(fā)癥的發(fā)生,延續(xù)病人生命[31]。病人應(yīng)該享有避免疼痛的權(quán)利,而指尖血糖檢測是通過頻繁指尖針刺采血來監(jiān)測血糖波動,頻繁穿刺對病人指尖傷害明顯,帶來的疼痛容易使病人產(chǎn)生血糖監(jiān)測的恐懼和降低依從性。通過查閱文獻,發(fā)現(xiàn)臨床護理工作人員通過制定FOCUS-PDCA模式、綜合干預(yù)、中醫(yī)護理、手部護理及采血部位替換法等方法緩解糖尿病病人指尖血糖檢測時的疼痛,并都取得一定成效,但臨床缺乏此方面規(guī)范性指南和臨床路徑,沒有形成系統(tǒng)的護理方案,且未有相關(guān)規(guī)定來規(guī)范此方面的護理操作,臨床對此關(guān)注不足。另外,血糖監(jiān)測不只是糖尿病病人住院期間進行的一種檢查手段,而是一種日常生活必備監(jiān)測血糖的技能,如何使病人在離開醫(yī)護人員精細化護理的情況下,提高血糖監(jiān)測依從性,降低病人血糖檢測疼痛,自行準時、準確的監(jiān)測血糖,依舊是今后需要關(guān)注的重點。