鼻腔填塞病人舒適水平及影響因素研究

龔 雪,曾鐵英,張惠榮,周 敏,張曉嵐

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北 430030

鼻腔填塞是治療鼻出血、防止鼻腔鼻竇術(shù)后出血粘連以及術(shù)后鼻腔狹窄的重要措施。1951年耳鼻喉科學(xué)文獻(xiàn)首次描述了鼻腔填塞[1],從那時(shí)起,它被用于抑制鼻腔黏膜出血并改善術(shù)后傷口愈合。直到現(xiàn)在,鼻腔填塞仍然是鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)、鼻中隔偏曲矯正術(shù)、鼻甲成形等手術(shù)后常用的止血和防止傷口粘連的方式[2]。雖然鼻腔填塞為鼻部術(shù)后病人提供了較好的止血方案,但同時(shí)也增加了病人的不適感[3]。首先,鼻腔填塞后病人原有的呼吸方式由經(jīng)鼻改為經(jīng)口,失去了鼻腔原有的加溫、加濕功能,病人會(huì)出現(xiàn)咽干、吞咽困難癥狀,進(jìn)而影響了病人進(jìn)食[4]。其次,鼻腔內(nèi)壓力會(huì)隨著鼻腔填塞而上升,從而加劇了病人的鼻部脹痛及頭部悶脹感。另外,當(dāng)雙側(cè)鼻腔完全填塞時(shí),病人還可能出現(xiàn)支氣管收縮,同時(shí)伴隨氧分壓降低,二氧化碳分壓升高的癥狀,使病人夜間的睡眠呼吸結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂,嚴(yán)重降低了病人的舒適水平,影響了病人術(shù)后恢復(fù)的進(jìn)程[5]。因此,為了緩解病人鼻腔填塞期間的不適癥狀,預(yù)防病人出現(xiàn)各種應(yīng)激心理狀態(tài),保證病人住院期間的安全,提升病人的住院滿(mǎn)意度,在對(duì)鼻腔填塞病人的舒適水平進(jìn)行合理評(píng)估的前提下,分析病人鼻腔填塞期間舒適水平的主要影響因素,并給予針對(duì)性的舒適護(hù)理措施顯得尤為重要。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用方便抽樣的方法,選取于2019年2月—2019年6月湖北省4所三級(jí)甲等醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為慢性鼻-鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻出血或其他鼻部疾病需接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)并于術(shù)后行鼻腔填塞者；②自愿填寫(xiě)問(wèn)卷；③年齡>18歲；④有一定溝通、理解、閱讀能力。因精神或智力因素不能配合者及心腦血管疾病、糖尿病、口腔疾病、呼吸道疾病病人排除在外。考慮到樣本丟失等情況,根據(jù)條目分析的樣本量為條目數(shù)的5～10倍[6],確定納入樣本不少于120例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

自行設(shè)計(jì)鼻腔填塞期間舒適水平問(wèn)卷,分為病人一般資料和鼻腔填塞舒適水平問(wèn)卷兩部分。一般資料包括病人的一般情況,舒適水平問(wèn)卷是以Kolcaba[7]的舒適理論為框架,通過(guò)質(zhì)性研究[8],查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)得出初步條目池,邀請(qǐng)10名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行兩輪函詢(xún),最終形成的問(wèn)卷。問(wèn)卷總的Cronbach′s α系數(shù)為0.843,各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.90～1.00,平均CVI為0.95,問(wèn)卷有較好的信效度。

1.2.2 調(diào)查方法

問(wèn)卷均在病人鼻腔填塞后72 h內(nèi)完成,調(diào)查前研究者向病人解釋本次調(diào)查的目的,并承諾數(shù)據(jù)進(jìn)行保密和匿名處理,所有病人均需簽署病人知情同意書(shū)。在研究者的指導(dǎo)下請(qǐng)病人對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分,“很符合”計(jì)5分,“符合”計(jì)4分,“一般符合”計(jì)3分,“不符合”計(jì)2分,和“很不符合”計(jì)1分,其中正向計(jì)分條目4個(gè)(條目14～17),反向計(jì)分條目有16個(gè)(條目1～13，18～20)，問(wèn)卷總分為100分。問(wèn)卷發(fā)放后即時(shí)收回,問(wèn)卷以病人自愿填寫(xiě)為主,填寫(xiě)過(guò)程中如遇到困難可以幫助病人解答,但不能刻意引導(dǎo)或影響病人作答,在調(diào)查過(guò)程中應(yīng)保證問(wèn)卷的完整性和真實(shí)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷130份,回收問(wèn)卷123份,回收率為95%。分析問(wèn)卷時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)效問(wèn)卷5份,實(shí)際的樣本量是118例,實(shí)際有效回收率為95.93%,病人一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 鼻腔填塞病人一般資料(n=118)

2.2 舒適水平問(wèn)卷得分

鼻腔填塞病人舒適水平問(wèn)卷總分為(51.73±11.04)分,條目得分為(2.75±0.92)分。各維度舒適得分由低到高分別是：生理維度舒適(2.34±0.65)分,環(huán)境維度舒適(2.78±0.81)分,心理維度舒適(3.45±0.93)分和社會(huì)維度舒適(3.63±0.73)分。病人舒適水平各維度及條目得分詳見(jiàn)表2。

表2 鼻腔填塞病人舒適水平問(wèn)卷得分

2.3 舒適水平單因素分析

以鼻腔填塞病人一般資料作為自變量,病人整體舒適水平作為因變量,進(jìn)行單因素分析，結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 鼻腔填塞病人舒適水平單因素分析

2.4 舒適水平多元回歸分析

以鼻腔填塞病人整體舒適水平作為因變量,以單因素方差分析中整體舒適水平得分有差異的因素(性別、年齡、人均月收入、醫(yī)保類(lèi)型、填塞材料、有無(wú)家屬陪伴)作為自變量(自變量賦值見(jiàn)表4),進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果顯示，性別、填塞材料、有無(wú)家屬陪伴和人均月收入進(jìn)入回歸方程,回歸方程為：整體舒適得分=42.925+8.142人均月收入+9.500家屬陪伴-9.043填塞材料-7.144性別。詳見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值表

表5 病人一般資料對(duì)舒適水平影響的回歸分析

3 討論

3.1 鼻腔填塞病人整體舒適水平不高

結(jié)果顯示，鼻腔填塞病人整體舒適水平得分為(51.73±11.04)分,條目均分為(2.75±0.92)分。4個(gè)維度中,生理舒適水平最低,其次是環(huán)境和心理舒適,社會(huì)舒適水平相對(duì)較高。由于鼻腔填塞后病人呼吸模式由經(jīng)鼻呼吸變?yōu)榻?jīng)口呼吸,失去了鼻腔原有的加溫、加濕功能,加之張口呼吸使口腔分泌液大量丟失,導(dǎo)致病人出現(xiàn)口咽干燥、憋氣、呼吸不暢等不適癥狀。這與劉忠俊等[9]的研究結(jié)果一致。病人鼻腔填塞后生理上的不適,也會(huì)導(dǎo)致對(duì)環(huán)境中聲音和光線的感覺(jué)更加敏感。南丁格爾認(rèn)為,除了疾病本身的因素,當(dāng)環(huán)境無(wú)法滿(mǎn)足病人的生存需要時(shí),病人也會(huì)產(chǎn)生痛苦的感覺(jué)[10]。當(dāng)生理上的不適無(wú)法得到緩解時(shí),還會(huì)引起了心理上的不愉快。陳望興等[11]的研究發(fā)現(xiàn),患有鼻腔疾病的病人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。而家人的陪伴與照顧,親友的看望與鼓勵(lì),給病人提供了很好的家庭和社會(huì)支持,因此病人的社會(huì)舒適水平相對(duì)較高。

3.2 鼻腔填塞病人舒適水平與性別有關(guān)

表3和表5顯示,鼻腔填塞病人舒適水平女性低于男性,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。女性由于其獨(dú)特的性別特征,情緒容易受到內(nèi)分泌變化的影響,而焦慮和抑郁也被證實(shí)與內(nèi)分泌因素關(guān)系密切[12]。另外,填塞鼻腔的膨脹海綿被分泌液及血液浸潤(rùn)后膨脹,使病人的鼻部外形腫大,這對(duì)于平時(shí)愛(ài)美的女性來(lái)說(shuō)極大地降低了其心理及社會(huì)舒適水平。因此,對(duì)于鼻腔填塞后的女性病人,應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注,一方面及時(shí)協(xié)助其擦洗鼻腔的滲血,另一方面積極給予心理安慰以及情感支持。

3.3 鼻腔填塞病人舒適水平與收入有關(guān)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)療水平的提高,醫(yī)療費(fèi)用也有了相應(yīng)的增長(zhǎng),以武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院為例,根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度,鼻部手術(shù)費(fèi)用大概為2萬(wàn)～5萬(wàn)元,這個(gè)費(fèi)用對(duì)于家庭人均月收入<5 000 元的病人無(wú)疑是非常大的壓力。而家庭收入越高,病人承受的壓力越小。因此,對(duì)于家庭情況比較差的鼻腔填塞病人,應(yīng)多一分耐心與關(guān)心,告訴病人如遇到困難及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在盡可能保證病人治療效果的前提下,為病人節(jié)約住院費(fèi)用,并且指導(dǎo)病人完善出院報(bào)銷(xiāo)流程,以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 鼻腔填塞病人舒適水平與家屬陪伴有關(guān)

有家屬陪伴病人整體舒適水平高于無(wú)家屬陪伴病人,這與程芳等[13]的研究結(jié)果一致。外科手術(shù)對(duì)于所有人來(lái)說(shuō)都是一種應(yīng)激生活事件,尤其是鼻腔填塞的病人,面對(duì)生理上的不適,家屬的陪伴一方面可以滿(mǎn)足病人照顧的需求,另一方面對(duì)病人是一個(gè)極大的心理安慰。因此,對(duì)于沒(méi)有家屬陪伴的病人,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注,幫助其滿(mǎn)足基本的生活需求,同時(shí)給予病人鼓勵(lì)與支持。

3.5 鼻腔填塞病人舒適水平與填塞材料有關(guān)

填塞納吸棉病人整體舒適水平高于膨脹海綿填塞病人。這與Wang等[14]的研究結(jié)果一致。好的材料在幫助傷口止血的前提下,還能提高臨床治療效果[15-16]。段雅琴等[17]對(duì)納吸棉、膨脹海綿、凡士林紗條、膨脹海綿聯(lián)合凡士林紗條4種填塞材料進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)納吸棉在填塞期與抽取時(shí)病人痛苦程度最小,抽取時(shí)難度小、出血量最少。而膨脹海綿在使用過(guò)程中易給病人造成壓迫不適,且在抽取時(shí)部分病人會(huì)出現(xiàn)黏膜反應(yīng),還有一部分病人在填塞膨脹海綿期間出現(xiàn)滲血的情況,諸如此類(lèi)缺點(diǎn)增加了病人的不適感[18]。因此,在選擇鼻腔填塞材料時(shí),還應(yīng)考慮材料對(duì)傷口愈合以及病人舒適的影響[19]。理想的填塞材料應(yīng)該能在有效止血的前提下,不會(huì)對(duì)傷口愈合產(chǎn)生不利影響,同時(shí),盡量選擇可吸收材料以避免抽取填塞物時(shí)給病人造成的二次傷害[20]。

3.6 鼻腔填塞病人舒適水平與年齡及醫(yī)保類(lèi)型無(wú)關(guān)

盡管在單因素分析中,不同年齡階段及醫(yī)保類(lèi)型的病人鼻腔填塞期間舒適水平不同(P<0.05)。但在多元回歸分析中年齡和醫(yī)保類(lèi)型均未能進(jìn)入回歸方程,這一方面可能與樣本量小有關(guān),另一方面可能由于醫(yī)保類(lèi)型與家庭收入存在共線性影響。家庭收入高的病人,大多都有基本的醫(yī)療保險(xiǎn),而且很多高收入家庭還會(huì)給家庭成員配備商業(yè)保險(xiǎn),因此住院期間費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的比例普遍比較高。

4 本研究的不足與展望

由于時(shí)間、精力等各方面的限制,導(dǎo)致最終納入的樣本量較小,一定程度影響了問(wèn)卷調(diào)查的效果。且本研究?jī)H對(duì)鼻腔填塞病人舒適水平及影響因素進(jìn)行了分析,希望在未來(lái)的研究中,盡可能多納入潛在因素,比如疾病類(lèi)型、手術(shù)方式等,全面分析影響鼻腔填塞病人舒適程度的因素并進(jìn)行舒適護(hù)理的干預(yù)性研究。