論中藥劑量對(duì)藥物升降作用的影響*

時(shí)浩洋，馬銘澤，孫肇陽，呂桂嬌，孟靜巖

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

古代醫(yī)家觀察到部分藥物在不同條件下升降屬性會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)化，冠以“可升可降”之名錄于本草，代表有甘草、黃芪、白頭翁、秦艽、當(dāng)歸、白芍、陳皮、沉香、黃芩等藥，其中相當(dāng)一部分藥物屬于應(yīng)用廣泛的常用藥。本草諸家并未進(jìn)行深入探討，此類“可升可降”的藥物發(fā)揮不同作用的具體條件于臨床難以把握。目前學(xué)界已認(rèn)識(shí)到配伍、炮制、煎法、服法對(duì)藥性升降的影響，較少論及劑量的影響。本文基于中醫(yī)經(jīng)典，提出《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的氣味厚薄理論，是氣味對(duì)藥性升降之影響的間接歸納，進(jìn)而論述劑量對(duì)藥物升降作用的影響原理，并提出實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)的方案，以期完善中醫(yī)理論，指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確用藥。

1 藥性升降內(nèi)涵

中藥藥性理論是歷代醫(yī)家在醫(yī)療實(shí)踐中根據(jù)藥物的各種性質(zhì)及其表現(xiàn)出來的治療作用總結(jié)的用藥規(guī)律。藥性升降即是對(duì)藥物升降作用的歸納總結(jié)，主要包括兩層內(nèi)涵：一是作用部位上，藥物在人體向上、向下的作用趨向。二是功能上，指藥物對(duì)人體氣機(jī)升提或下降的調(diào)節(jié)作用。

2 藥性升降的本質(zhì)

上溯升降理論的理論淵源，升降理論是古人基于對(duì)自然界自然現(xiàn)象升降變化和人體生理活動(dòng)的觀察，通過象思維構(gòu)建的理論?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣?！敝赋鎏鞖狻⒌貧飧饔邢蛳?、向上的運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)，同時(shí)云化為雨水下降流于地表，復(fù)蒸騰上升形成云層，如此循環(huán)往復(fù)，具有“升已而降”“降已而升”的規(guī)律?！鹅`樞·陰陽清濁》云：“清者上注于肺，濁者下走于胃。胃之清氣，上出于口；肺之濁氣，下注于經(jīng)，內(nèi)積于海?！迸K腑之氣依賴中焦脾胃的樞紐作用，在其他臟腑的配合下不斷發(fā)生升已而降，降已而升的運(yùn)動(dòng)。經(jīng)絡(luò)之氣亦如此，陰經(jīng)之氣上行到達(dá)特定部位交接于陽經(jīng)，隨即轉(zhuǎn)化為陽經(jīng)之氣向下運(yùn)行，復(fù)從陽經(jīng)轉(zhuǎn)化為陰經(jīng)，周而復(fù)始，如環(huán)無端。

古人認(rèn)識(shí)到人體中的氣機(jī)升降對(duì)生理活動(dòng)有重要的影響，進(jìn)而利用藥物有目的地調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降。為指導(dǎo)臨床，古人通過觀察藥物作用于人體（包括正常人體與患者身體）的反應(yīng)，來認(rèn)識(shí)藥性之升降。藥性升降源于自然現(xiàn)象升降，基于人體氣機(jī)升降，本質(zhì)與兩者相通，具有兩個(gè)性質(zhì)：1）藥物本身陰陽互相作用，決定藥物的升降屬性。2）藥物本身陰與陽的比例逐步發(fā)生變化，至一定程度就會(huì)出現(xiàn)升降屬性的轉(zhuǎn)化。

基于上述性質(zhì)，如果能厘清藥物內(nèi)部陰陽比例與何因素相關(guān)，進(jìn)而明確藥物劑量與這些因素的關(guān)系，即能推知?jiǎng)┝繉?duì)藥物升降作用的影響。

3 氣味厚薄與藥物陰陽屬性的關(guān)系

3.1 氣味厚薄理論 在氣味厚薄理論中，氣指的是嗅覺器官所感知的臊、焦、香、腥、腐五氣，也就是“五臭”；而味則指的是味覺器官所感知的酸、苦、甘、辛、咸五味。氣味厚薄之說，是古代醫(yī)家從氣味理論出發(fā)，進(jìn)一步將氣味對(duì)藥性的影響予以細(xì)分，分別以“厚”“薄”來說明氣味特征，在衡量氣味強(qiáng)弱時(shí)引入厚薄的概念，進(jìn)一步表示氣味之間存在著強(qiáng)弱偏盛的特性[1]。

需要厘清，因?yàn)椤拔鍤狻敝浮昂?、溫、涼、平”的概念更為常用，?huì)誤把此概念作為氣味厚薄理論中氣的定義，這是不符合邏輯的。一方面，“寒、熱、溫、涼、平”是藥物寒熱的偏性及程度，與“酸、苦、甘、辛、咸”不是一個(gè)層面的概念，不應(yīng)相對(duì)而言。另一方面，“溫、熱”“寒、涼”本身就表示了藥物中寒熱屬性的程度，再以厚薄論之不免重復(fù)。

氣味厚薄理論在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被明確提出，同時(shí)后世醫(yī)家對(duì)氣味厚薄的闡發(fā)大多都是宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之說。氣味陰陽的劃分實(shí)則是中醫(yī)天人一體觀念的體現(xiàn)，氣味與天地相通，又與人體相對(duì)應(yīng)，《素問·六節(jié)藏象論》云：“天食人以五氣，地食人以五味?！惫省端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出：“陽為氣，陰為味。”劃定氣味的陰陽屬性，又在陰陽之下復(fù)分陰陽，其中氣味厚者為純陰純陽，味較薄則為陰中之陽，氣較薄則為陽中之陰。厚薄表示氣或味中濃厚或淡薄的偏性，這可以通過簡(jiǎn)單地口嘗鼻嗅得到測(cè)量，符合古代對(duì)藥物較為宏觀、粗略的認(rèn)知水平。

3.2 氣味厚薄理論是氣味對(duì)藥性升降影響的間接歸納 《黃帝內(nèi)經(jīng)》所創(chuàng)氣味厚薄理論，認(rèn)為藥食之氣是天氣所化生，藥食之味是地氣所化生，分別又與人體通于天地之氣的臟腑所對(duì)應(yīng)。氣味厚薄之陰陽的劃分，是基于“天食人以五氣，地食人以五味”及“天為陽，地為陰”所劃分的，所依據(jù)的是對(duì)事物本源的推論?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中于此相似的理論模式有很多，例如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提出藥食之味與人體之臟腑的本源與東西南北中5個(gè)方位對(duì)應(yīng)，諸如“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝”等等，由此推導(dǎo)出五味與五臟的配屬關(guān)系，即“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾”（《素問·宣明五氣》）。

需要注意，《黃帝內(nèi)經(jīng)》依據(jù)對(duì)事物本源的推論劃定氣味厚薄之陰陽，又依據(jù)臨床功效的觀察劃定了辛甘酸苦咸五味的陰陽?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“氣味，辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰。”這似乎與氣味厚薄理論是矛盾的，因?yàn)槿绻凑諝馕逗癖±碚搶?duì)陰陽的劃分，“味厚者為陰”，辛味之濃厚者與辛味之淡薄者相比，應(yīng)當(dāng)是前者為陰，后者為陽，這是不符合邏輯的。同時(shí)，以五行分陰陽，木火為陽，金水為陰，五味的陰陽屬性與五行的陰陽屬性出現(xiàn)明顯的不一致：酸屬木，苦屬火，按五行應(yīng)該為陽，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》卻明確指定為陰；辛屬金，按五行應(yīng)該為陰，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》卻明確指定為陽；甘為土味，土性平，《黃帝內(nèi)經(jīng)》卻明確指定為陽。五行之中，唯咸味的陰陽屬性與其五行屬性一致[2]。之所以會(huì)出現(xiàn)這樣的悖論，實(shí)際上是因?yàn)殛庩杽澐謽?biāo)準(zhǔn)的不同，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于五味陰陽的劃分，不是哲學(xué)層面上的陰陽，而是以臨床治療效果的觀察為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分的，其與藥性升降的關(guān)系較不密切，與氣味厚薄理論層次不同，不可混為一談。

綜上，氣味厚薄理論依據(jù)對(duì)事物本源的推論劃定氣味厚薄之陰陽，人體上部應(yīng)天屬陽，下部應(yīng)地屬陰，該理論間接歸納了氣味對(duì)藥性升降影響，即氣厚者具有升的趨勢(shì)，氣薄者升的趨勢(shì)較弱，味厚者具有降的趨勢(shì)，味薄者降的趨勢(shì)較弱。氣味厚薄對(duì)于藥性升降的影響，實(shí)則是藥食氣與味因?yàn)楹癖〉某潭炔煌?，分別帶來不同程度的升與降所產(chǎn)生的綜合效果。

4 基于氣味厚薄理論對(duì)劑量影響藥性升降的分析

4.1 劑量對(duì)藥物升降作用的影響原理 氣味厚薄是古人通過口嘗鼻嗅總結(jié)出的氣或味中濃厚或淡薄的偏性。據(jù)此可以推斷藥物劑量與氣味厚薄的關(guān)系：假若某味薄之品，在運(yùn)用時(shí)加大用量提高其藥劑的濃度，雖天然藥物本身味薄，在形成方劑時(shí)已被轉(zhuǎn)化成了味厚之品，則可能具有更強(qiáng)的降的趨勢(shì)。氣之厚薄也是同理，加大劑量會(huì)使本身氣薄的藥物轉(zhuǎn)化為氣厚之品，加強(qiáng)其升的性質(zhì)。此為劑量分別對(duì)藥食之氣、藥食之味產(chǎn)生的影響。

因?yàn)樗幬镎w升降屬性是氣之厚薄與味之厚薄共同作用的結(jié)果，故而劑量實(shí)際對(duì)于藥物升降屬性的影響，要看隨著劑量加大，對(duì)藥食之氣和藥食之味何者厚薄程度變化的影響更為顯著。如果藥食之味變化更顯著，則隨著劑量加大可出現(xiàn)藥物降的趨勢(shì)加大的情況；如果藥食之氣變化更顯著，則隨著劑量加大可出現(xiàn)藥物升的趨勢(shì)加大的情況；如果其變化程度相近，則會(huì)出現(xiàn)隨著劑量加大，藥物的升降屬性變化不明顯的情況。

劑量對(duì)藥性升降的影響此前已有討論，王正山在論著中討論到以浮力來類比升降，增加藥量，升提力量應(yīng)該加大，用多味藥一起升舉（比如黃芪、升麻、柴胡），升提之力應(yīng)該增加，并提出這與一些臨床實(shí)踐是矛盾的[3]。之所以會(huì)產(chǎn)生這樣的矛盾，是因?yàn)橛酶×眍惐葎┝繉?duì)藥性升降的影響是不恰當(dāng)?shù)?，劑量?duì)藥物升降屬性的影響要更為復(fù)雜。

4.2 劑量對(duì)藥物升降作用影響原理的佐證 此說在古代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)中可以得到印證。李東垣在《脾胃論·卷上·升陽益胃湯》中論及升陽益胃湯的服用方法，指出“須薄滋味之食，或美食，助其藥力，益升浮之氣”。特別說明需要減少滋味濃厚的食物，減輕味厚之品“降”的作用對(duì)此方升陽益胃功效的阻礙，是劑量對(duì)藥物升降作用影響的具體應(yīng)用。

此外，藥物量效規(guī)律的研究也與之符合，以柴胡一藥為例，李東垣言其為陰中之陽，可見柴胡味之厚薄對(duì)該藥的影響更為顯著，故可推知，隨劑量增大，藥食之味變化得更顯著，其降的趨勢(shì)應(yīng)當(dāng)加大。王旺等[4]就柴胡量效規(guī)律作了研究，得出小劑量柴胡（6 g及以內(nèi)）作用于中焦，以升舉脾胃清陽為功，中劑量柴胡（6～30 g之間）多入下焦之肝膽，符合推論。

藥理學(xué)的發(fā)現(xiàn)，對(duì)藥物劑量通過氣味厚薄影響藥性升降的機(jī)制提供了佐證。以當(dāng)歸一藥為例，《本草綱目·草之三》《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物篇》《景岳全書·芳草部》等本草著作均言其“能升能降”。從當(dāng)歸中分離出的化合物成分主要包括揮發(fā)油、有機(jī)酸類、多糖以及黃酮等。李澤仟等[5]采用SAFE和DHS兩種風(fēng)味提取技術(shù)，對(duì)當(dāng)歸藥材中氣味成分進(jìn)行分析，得出當(dāng)歸揮發(fā)油中藥草味的氣味成分主要為當(dāng)歸揮發(fā)油中的6-十一酮、藁本內(nèi)酯和丁烯基苯酞，可知當(dāng)歸揮發(fā)油是當(dāng)歸可鼻嗅聞得之氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。同時(shí)，當(dāng)歸揮發(fā)油具有降血壓、保護(hù)心肌缺血、抗心律失常、抗血小板聚集、延長凝血酶原時(shí)間等藥理作用[6]，還能通過舒張支氣管、緩解支氣管炎癥發(fā)揮一定的平喘作用[7]，主要作用于心血管、呼吸系統(tǒng)，即中醫(yī)上的心、肺兩臟，均處于人體上焦，是藥性“升”的體現(xiàn)。當(dāng)歸中有機(jī)酸類的主要成分阿魏酸是常用作香精香料的肉桂酸的衍生物，是當(dāng)歸甘味的物質(zhì)基礎(chǔ)。Zhang等[8]研究大鼠灌胃給予阿魏酸（200 mg/kg）后阿魏酸在大鼠組織當(dāng)中的分布情況。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)給藥2 h后阿魏酸在大鼠的肝、腎、脾、肺分布廣泛，而在心臟中沒有檢測(cè)到，在胃內(nèi)有部分殘留。劉良[9]所進(jìn)行的當(dāng)歸補(bǔ)血湯中阿魏酸的組織分布檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，肝組織中藥物濃度最大，腎次之，各時(shí)間點(diǎn)肝組織的藥物濃度都最高；心、肺中的藥物濃度接近，與肝、腎比較，濃度較低，且給藥90 min時(shí)，已于心、肺臟組織檢測(cè)不到藥物。上述實(shí)驗(yàn)均可顯示，當(dāng)歸中阿魏酸主要分布于機(jī)體下焦，具有中醫(yī)藥性理論中“降”的藥性。由此可以看出，古人觀察到氣厚則升，味厚則降的經(jīng)驗(yàn)，與現(xiàn)代研究觀察到藥物組分特點(diǎn)相合，氣味厚薄與藥性升降的相關(guān)性具有微觀層面的支撐。

5 展望

本文依據(jù)氣味厚薄學(xué)說提出了劑量對(duì)藥物升降作用的影響原理，但由于藥物氣味厚薄屬性的復(fù)雜性和模糊性，在實(shí)際應(yīng)用中會(huì)遇到困難。古代本草對(duì)藥物氣味厚薄的記錄常常會(huì)出現(xiàn)出入，例如黃芪一藥，《本草綱目·草之一》稱其“氣薄味濃”，而《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷七·草部上品之下》又言其“氣厚于味”，令人莫衷一是。且古代本草著作中具體依照怎樣的標(biāo)準(zhǔn)劃定的厚薄，氣薄味厚、氣厚味薄之品其厚薄的差距有多大，是無從得知的，這也是氣味厚薄理論仍未在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，接受臨床實(shí)踐檢驗(yàn)的原因之一。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出氣味厚薄理論，后世醫(yī)家在其基礎(chǔ)上并無突破性的創(chuàng)見。依據(jù)氣味厚薄學(xué)說所提出的劑量對(duì)藥物升降作用的影響原理，從目前搜集到的證據(jù)來看，并未得到充分的證明。

因此，需要科學(xué)地界定藥物的氣味厚薄，在古代本草典籍和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)手段，驗(yàn)證理論的正確性，以期明確劑量對(duì)藥性升降的影響方式并在臨床上加以準(zhǔn)確應(yīng)用。這首先需要用客觀方法判斷不同劑量的藥物經(jīng)煎煮后所形成藥劑的滋味、氣味，并加以量化，運(yùn)用雙快速氣相色譜技術(shù)和電位測(cè)量原理模擬人類嗅覺和味覺的電子鼻和電子舌技術(shù)可以做到這一點(diǎn)?？陀^化不同劑量藥物的氣味屬性后，進(jìn)一步分析其與升降作用的關(guān)聯(lián)性，驗(yàn)證基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論提出的劑量對(duì)藥物升降作用影響原理的可靠性及適用范圍，進(jìn)一步完善氣味厚薄理論，指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確用藥。