非癌癥疾病的緩和醫(yī)療

文/Arno Maetens 翻譯/程熠 校/于世英

除癡呆癥外，將患者從急診醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)出仍需更多證據(jù)。

世界衛(wèi)生組織將緩和醫(yī)療定義為“當(dāng)患者面臨威脅生命的疾病及相關(guān)問(wèn)題時(shí)，通過(guò)預(yù)防或減輕痛苦，改善患者及其家人生活質(zhì)量的方法”1。雖然這一定義有意擴(kuò)大了范圍，納入了所有威脅生命疾病的患者，但很少有研究能夠提供令人信服的證據(jù)，證實(shí)緩和醫(yī)療能為死于非癌癥疾?。ㄈ缏云鞴偎ソ呋虬V呆）的成年人提供積極的幫助。

在一篇相關(guān)論文中，Quinn及其同事（Doi：10.1136/bmj.m2257）報(bào)告了來(lái)自加拿大的一項(xiàng)基于人群的匹配隊(duì)列研究，表明緩和醫(yī)療對(duì)一些非癌癥疾病的潛在好處2。緩和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域很少有高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3－5，不過(guò)這項(xiàng)新的研究為這一領(lǐng)域日漸增長(zhǎng)的觀察性研究證據(jù)添磚加瓦6。雖然觀察性研究在評(píng)估干預(yù)措施方面存在局限性，但是當(dāng)由于倫理原因無(wú)法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，或隨機(jī)化不可行時(shí)，或現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)無(wú)法與感興趣的人群關(guān)聯(lián)起來(lái)時(shí)，觀察性研究還是大有幫助7－8。

Quinn及其同事利用來(lái)自加拿大安大略省的相關(guān)健康管理數(shù)據(jù)，調(diào)查了2010—2015年死于癌癥和非癌癥疾病的113540名成年人。這項(xiàng)研究的新用戶設(shè)計(jì)在某些方面模仿了臨床試驗(yàn)，只分析那些剛開(kāi)始治療的患者，在多個(gè)指標(biāo)上對(duì)他們進(jìn)行匹配，最后比較在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在生命的最后6個(gè)月里，接受過(guò)或未接受過(guò)緩和醫(yī)療的患者隊(duì)列之間的結(jié)果。主要研究終點(diǎn)是醫(yī)療使用率，包括急診科就診、收治入院和在研究指定日期后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的情況。次要終點(diǎn)包括死亡地點(diǎn)，如醫(yī)院、家中（包括療養(yǎng)院）或其他地點(diǎn)（緩和醫(yī)療病房、寧養(yǎng)院和康復(fù)醫(yī)院）。

該研究獲得重要的結(jié)論：一是緩和醫(yī)療能預(yù)防可能發(fā)生的痛苦，而不是簡(jiǎn)單地減輕痛苦。二是緩和醫(yī)療提供系統(tǒng)整體醫(yī)療服務(wù)，而不僅僅是依據(jù)個(gè)案經(jīng)驗(yàn)或醫(yī)生個(gè)體決策進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于個(gè)別患者來(lái)說(shuō)，考慮其特定的治療需求和情況，選擇住院、進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)或去急診科就診等干預(yù)措施，都可能是合理的。然而，就大規(guī)模人群而言，這些干預(yù)措施在醫(yī)學(xué)上往往是徒勞無(wú)功的，對(duì)社會(huì)和個(gè)人來(lái)說(shuō)價(jià)格不菲，甚至對(duì)患有威脅生命疾病的終末期患者而言暗藏風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于死于與慢性器官衰竭相關(guān)的非癌癥疾病患者而言，接受緩和醫(yī)療與顯著降低各種醫(yī)療保健措施使用率、增加在家死亡幾率的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些發(fā)現(xiàn)證實(shí)了之前在特定醫(yī)療環(huán)境中采用類似設(shè)計(jì)的試驗(yàn)獲得的結(jié)論9－11。

然而，在癡呆患者中，緩和醫(yī)療增加了急診科就診和住院率，降低了在家死亡的幾率。目前，對(duì)于在癡呆癥中進(jìn)行專業(yè)緩和醫(yī)療的目的和地點(diǎn)，存在廣泛的爭(zhēng)論，上述研究無(wú)疑為這一爭(zhēng)議增加了有價(jià)值的證據(jù)。內(nèi)科醫(yī)生提供的緩和醫(yī)療可能并不總能滿足癡呆癥患者的醫(yī)療需求12，而許多癡呆癥患者或罹患慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等其他疾病的患者，對(duì)緩和醫(yī)療的需求并未得到滿足13。

本研究和其他回顧性匹配隊(duì)列研究的一個(gè)重要局限性是缺乏以患者自己為中心的結(jié)果，如癥狀、治療滿意度、生活質(zhì)量以及對(duì)家人或照顧者的影響14。特別是對(duì)癡呆癥患者，尤其在其病情發(fā)展到晚期時(shí)，往往是由他的家人和其他代理人決定臨終關(guān)懷和其他醫(yī)療干預(yù)措施。老年癡呆癥患者住院、急診和重癥監(jiān)護(hù)治療使用率較高，在多大程度上可以歸因于這一現(xiàn)狀，仍是一個(gè)懸而未決的問(wèn)題。

在癡呆患者中，緩和醫(yī)療增加了急診科就診和住院率，降低了在家死亡的幾率。