中醫(yī)對(duì)炎癥性腸病的認(rèn)識(shí)與治療研究進(jìn)展

李玉玲 劉云 時(shí)昭紅

炎癥性腸病(IBD)是一組病因尚未闡明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。目前尚無根治辦法，常需終身服藥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，耗費(fèi)醫(yī)療資源，是常見的消化系統(tǒng)疑難病。且被認(rèn)為是結(jié)腸癌的癌前病變，已被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。西醫(yī)治療IBD手段有限，因其療效或不良反應(yīng)原因，使得中醫(yī)藥在治療IBD中日益受到重視。

UC的臨床癥狀主要是腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重等，根據(jù)這些癥狀特點(diǎn)，本病屬于中醫(yī)學(xué)的“腸澼”、“泄瀉”、“滯下”、“痢疾”、“腸風(fēng)”、“臟毒”、“便血”、“腹痛”等病范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早描述UC的癥狀，如“便血”、“下白沫”、“下膿血”、“腹痛”等，并提出了“腸澼”的病名[1]。

CD可累及從口腔到肛門的全消化道，以消化道節(jié)段性、全層性、炎癥性病變?yōu)橹饕±硖卣鳎＠奂跋酪酝獾钠鞴?，如關(guān)節(jié)、皮膚及眼。臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，主要包括消化道癥狀(腹痛、血便、腹部包塊、瘺管形成及肛周病變等)、全身表現(xiàn)(發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙等)和腸外表現(xiàn)(皮膚、關(guān)節(jié)和骨骼病變、眼部病變等)，還可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等并發(fā)癥。本病是現(xiàn)代才提出的一種疾病，在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有相關(guān)記載。對(duì)于本病的中醫(yī)病名，目前尚未完全統(tǒng)一，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可命名為“內(nèi)傷發(fā)熱”、“腹痛”、“積聚”、“腸癰”、“泄瀉”、“便血”、“痢疾”、“痔漏”、“虛勞”等[2]。

一、中醫(yī)辨證論治

1.UC的中醫(yī)辨證論治

本病病位在大腸，但病機(jī)根本在脾，與肝、腎、肺三臟密切相關(guān)。疾病過程中可產(chǎn)生濕、熱、瘀、毒、痰等病理產(chǎn)物，使病情纏綿難愈。濕熱蘊(yùn)腸，氣滯絡(luò)瘀是UC基本病機(jī)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。UC活動(dòng)期以標(biāo)實(shí)為主，主要為濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)；緩解期為本虛標(biāo)實(shí)，以正虛邪戀為主，運(yùn)化失健，本虛多呈脾虛，亦有兼腎虧者[3]。

UC不同癥狀的病機(jī)側(cè)重點(diǎn)有所不同，以膿血便為主的病機(jī)重點(diǎn)是濕熱蘊(yùn)腸，脂膜血絡(luò)受傷。以泄瀉為主者應(yīng)分別虛實(shí)，實(shí)證為濕熱蘊(yùn)腸，大腸傳導(dǎo)失司；虛證為脾虛濕盛，運(yùn)化失健。以便血為主者，實(shí)證為濕熱蘊(yùn)腸，損傷腸絡(luò)，絡(luò)損血溢；虛證為濕熱傷陰，虛火內(nèi)熾，灼傷腸絡(luò)，二者的病機(jī)關(guān)鍵均有瘀熱阻絡(luò)，迫血妄行。腹痛實(shí)證的主要病機(jī)是濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)，腸絡(luò)阻滯，不通則痛；虛證為土虛木旺，肝脾失調(diào)，虛風(fēng)內(nèi)擾，腸絡(luò)失和。膿血便伴發(fā)熱者的主要病機(jī)是熱毒內(nèi)盛，血敗肉腐[3]。

2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)”將UC分為大腸濕熱證、熱毒熾盛證、脾虛濕蘊(yùn)證、寒熱錯(cuò)雜證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、陰血虧虛證7個(gè)證型[4]。

文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)UC涉及中醫(yī)證型的出現(xiàn)頻率依次為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、寒濕內(nèi)停證、肝郁脾虛證、氣滯血瘀證、脾腎陽虛證、脾胃虛弱證、脾虛濕困證、寒熱錯(cuò)雜證、寒濕內(nèi)停證、虛寒滑脫證[5]。

我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為UC應(yīng)按期治療，活動(dòng)期和緩解期分別論治。活動(dòng)期辨證分4型治療[6]，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主者，治以清熱利濕，以黃芩湯、芍藥湯等加減治療，如兼熱毒熾盛，可加用白頭翁湯；脾虛濕盛為主者，治以健脾化濕，以參苓白術(shù)散、香砂六君子湯等加減治療；肝郁脾虛者，以痛瀉要方、白術(shù)芍藥散合四君子湯加減治療。寒熱錯(cuò)雜為主者，治以烏梅丸加減。治療過程中可遵循如下原則：(1)祛邪不傷正：UC初期或反復(fù)發(fā)作期，祛邪之時(shí)，勿忘扶正，故宜審時(shí)度勢(shì)，酌情用藥，才能達(dá)到實(shí)邪盡去，不傷正氣的療效；(2)不忘補(bǔ)脾：本證脾虛為本。補(bǔ)脾貫穿于整個(gè)病程中，祛邪亦不忘扶正，但應(yīng)分清標(biāo)本緩急輕重，久病下痢及腎者還當(dāng)加入補(bǔ)腎之品；(3)澀腸止血：勿忘加入行氣導(dǎo)滯、升陽固脫之品。一味的澀腸止血、止瀉，只能造成閉門留寇。(4)活血治癰：血瘀腸絡(luò)為局部病理改變，腸間氣血凝滯，血敗肉腐，肉潰成瘍，應(yīng)酌情加入活血或活血止血之品，同時(shí)應(yīng)加入祛腐生肌托瘡之藥。(5)緩急止痛：久瀉之人，腸道敏感，易導(dǎo)致腸道痙攣，可加入酸甘化陰之品，緩急止痛[7]。

UC患者緩解期正氣虧虛而余邪未盡，治療以口服藥物為主。應(yīng)注意首先辨別正氣虧虛所在，明確氣虛、陽虛、陰虛、血虛，以及病位在脾、在腎之不同。辨證采用益氣健脾、溫陽補(bǔ)腎之法，并在此基礎(chǔ)上適當(dāng)采用活血化瘀之法，且要做到活血而不傷正[8]。脾胃氣虛者，以補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散加減；脾腎陽虛者，以四神丸、真人養(yǎng)臟湯、附子理中湯加減治療；陰血虧虛者，以駐車丸加減。

2.CD的中醫(yī)辨證論治

濕邪為本病最主要的致病因素?！皾袷t濡泄”，濕邪易困脾土，使脾胃運(yùn)化失常，水谷不分，穢濁下注，引起泄瀉；脾虛木乘，木失條達(dá)，肝郁氣滯，阻滯氣機(jī)，不通則痛，而致腹痛；脾胃虛弱，脾陽不振，寒凝氣滯，則腹痛；寒溫內(nèi)侵，脾陽不振、濕痰內(nèi)聚，阻滯氣機(jī)，氣血淤滯，積塊而成；邪滯于腸，經(jīng)絡(luò)受阻，郁久化熱，而成腸癰；若濕熱相兼，下注膀胱，使經(jīng)絡(luò)阻塞，瘀血凝滯，熱勝肉腐成膿，則發(fā)為肛瘺；濕熱熏灼腸道，腸絡(luò)受傷，氣血瘀滯，化為膿血，則下利赤白；腸道滯澀不通，而成腸結(jié)；肺、脾、腎虧損，濕熱乘虛下注而成肛癰；肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成瘺[2]。

CD是一種需要長(zhǎng)期治療的疾病，不僅需要辨證論治，還需與疾病的分期、分段相給合?；顒?dòng)期以祛邪為主，緩解期則以補(bǔ)虛為要。在治法方面，活動(dòng)期以祛邪為主，治宜清熱解毒利濕、祛腐化濁、護(hù)膜生??；緩解期以扶正為主，治宜補(bǔ)虛益氣健脾、和血寧血、養(yǎng)血止血。濕熱為CD最重要的病理因素。清熱利濕為治療本病的主要治則，貫穿于本病治療的始終。發(fā)作期用苦參、蒲公類、連翹以清熱解毒、消腫散結(jié)兼利濕；白頭翁、馬齒莧以清熱解毒、涼血消腫祛瘀；白及、白蘞等藥止血祛腐、護(hù)膜生肌；檳榔、厚樸行氣破滯、通腑降濁止痛。緩解期治療應(yīng)以補(bǔ)虛為主，重在調(diào)補(bǔ)臟腑陰陽氣血。本病發(fā)病多責(zé)之于脾，病久及腎，故可用黃精、芡實(shí)健脾益腎。對(duì)于緩解期出現(xiàn)氣血虧虛之證，可選用人參、黨參以補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、三七和血寧血止血、化瘀止痛；病程日久傷陰者，可選用玄參、太子參以清熱滋陰生津，或以龜甲、鱉甲滋陰潛陽。若患者出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜時(shí)，治宜辛開苦降、寒熱并用之法，以黃芩、胡黃連、茵陳等清熱燥濕,吳茱萸、高良姜等溫中止痛[2]。

濁毒是CD發(fā)病過程中的一種病理產(chǎn)物，而且在CD的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵作用?；瘽岫臼侵嗅t(yī)經(jīng)過辨證論治，促使病理產(chǎn)物在人體內(nèi)部重新被利用的過程?；瘽岫局委煹幕痉剿幇ㄞ较?、佩蘭、白頭翁、秦皮、黃連、黃芩、木香、當(dāng)歸、蒲公英、薏苡仁等[2]。

CD肛周病變接近“癰”的范疇，“毒瘀致癰”是CD肛周病變的核心病機(jī)，解毒活血是治療CD肛周病變的主要治療方法，根據(jù)疾病活動(dòng)期、緩解期的特點(diǎn)，可以分期進(jìn)行清熱解毒、活血消癰、補(bǔ)益氣血、托毒消癰的療法?；顒?dòng)期可用仙方活命飲，緩解期運(yùn)用托里消毒飲加減。CD肛周病變患者通常有長(zhǎng)期腹痛腹瀉的癥狀，本病主要的病機(jī)為脾氣虛弱、脾失健運(yùn)，氣血生化乏源、全身一派虛象；又因脾運(yùn)失健，濕濁內(nèi)生，辨證當(dāng)屬牌虛濕蘊(yùn)夾瘀，治療上多采用健脾益氣、清熱利濕、活血化瘀的方法，方用參苓白術(shù)散加減，重用黃芪補(bǔ)氣固表、托毒生肌，可針對(duì)全身脾氣虛弱根本，又可以解決局部毒邪余留、膿水淋漓、創(chuàng)面生長(zhǎng)緩慢的問題[2]。

對(duì)于合并肛周病變或腸外病變者，口服藥物療效常不理想，應(yīng)內(nèi)外結(jié)合。內(nèi)治重在健脾化濕，絕濕邪之源，復(fù)生肌之本；外治重在清熱化濕，去腐生肌，行中藥灌腸、塞肛或掛線治療，祛邪務(wù)凈，使藥物直達(dá)病所[2]。

二、中醫(yī)外治法

中醫(yī)博大精深，除了使用方藥服用等內(nèi)治法外，尚有如針灸、穴位埋線、耳穴療法、穴位敷貼、塞肛、灌腸等多種中醫(yī)特色治法。

穴位貼敷治療IBD在古代文獻(xiàn)有記載。外敷法主要治療虛寒痢[10]，可取中藥艾葉、蓽澄茄、吳茱萸、川椒、千姜、香附、細(xì)辛、公丁香等藥。

IBD患者一般均有結(jié)腸黏膜充血水腫、潰瘍糜爛、黏膜血管通透性增高等病理改變，灌腸法可避免胃腸吸收不良所致的藥效下降及藥物對(duì)胃腸刺激的不良反應(yīng)，使藥物直達(dá)病所，具有局部藥物濃度高、起效快的優(yōu)點(diǎn)。中藥保留灌腸有較好的抗炎、促進(jìn)潰瘍愈合等作用，是治療IBD的主要方法之一。中藥灌腸液中常用藥物包括：(1)清熱解毒類：黃連、黃柏、青黛、白頭翁、苦參、赤芍、敗醬草、黃芩、大黃、蒲公英、金銀花、白花蛇舌草等；(2)斂瘡生肌類：珍珠粉、白及、枯礬、黃芪、冰片、兒茶等；(3)活血止血類：蒲黃、三七、丹參、桃仁、紅花、地榆炭、側(cè)柏炭、仙鶴草、丹皮等；(4)酸收類：五味子、五倍子、烏梅等；(5)澀腸止瀉類：赤石脂、訶子等[10]。常用灌腸方包括：錫類散、云南白藥、潰結(jié)清、青黛散、腸滌清灌腸液[11]等。

中藥栓劑是另一種局部給藥途徑，以直腸乙狀結(jié)腸型、左側(cè)結(jié)腸型，輕、中度及初發(fā)型和慢性間歇型療效佳。目前治療效果較好的有清腸栓,有學(xué)者自制了中藥清腸栓(五倍子、馬齒莧、青黛散、參三七、冰片等組成)。此外還可以經(jīng)腸鏡下直接給藥，作用于左半結(jié)腸以上部位[12]。

三、中醫(yī)調(diào)攝

飲食不節(jié)是IBD發(fā)病的一個(gè)重要原因，在藥物治療的同時(shí)指導(dǎo)其飲食調(diào)攝尤為重要。情志因素也是IBD發(fā)病另一誘因。IBD病程纏綿，常反復(fù)發(fā)作，影響患者正常工作與學(xué)習(xí)，使其生活質(zhì)量下降，常導(dǎo)致患者心理壓力極大，加重腹痛、腹瀉等不適，因此臨床診治時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)患者的情志變化，予以心理疏導(dǎo)，耐心解釋病情，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，還可于方中加入疏肝理氣解郁之品，如柴胡、香附、青皮、陳皮等[13]。

四、現(xiàn)代化研究進(jìn)展

現(xiàn)代研究表明多種免疫因素參與了IBD的發(fā)病，包括腸道抗原、腸上皮細(xì)胞、天然免疫細(xì)胞、獲得性免疫細(xì)胞及多種細(xì)胞因子。從免疫分子水平來看，研究較多的是細(xì)胞黏附分子、免疫球蛋白分子及各種細(xì)胞因子；從免疫細(xì)胞水平來看，T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞等，以及這些細(xì)胞所產(chǎn)生的抗體、補(bǔ)體和免疫復(fù)合物是目前研究的熱點(diǎn)[14]。

中醫(yī)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究為中醫(yī)治療IBD提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)已建立了大腸濕熱證、脾胃虛弱、脾虛濕盛、脾腎陽性等動(dòng)物模型。目前對(duì)血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、白蛋白、血清抗體、糞便蛋白質(zhì)、腸道菌群、細(xì)胞因子研究較多，如傳統(tǒng)的促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8、IL-17和腫瘤壞死因子(TNF)等與傳統(tǒng)的抗炎細(xì)胞因子IL-4、IL-10、IL-13等[14]。

精神因素是誘使IBD癥狀復(fù)發(fā)的因素之一，如美國(guó)著名的IBD學(xué)家Joseph B.Kirsner認(rèn)為，心理因素在IBD的發(fā)展過程、病變嚴(yán)重程度及治療中具有重要影響。目前也有報(bào)道采用心理量表評(píng)估中醫(yī)治療IBD的療效[10]。

五、目前研究中存在的不足

就IBD的中醫(yī)藥治療而言，目前臨床研究主要存在以下問題：(1)中醫(yī)辨病辨證認(rèn)識(shí)不一致：對(duì)IBD的疾病歸屬尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，中醫(yī)辨證分型的隨意性更加明顯。(2)辨證與臨床治療脫節(jié)：IBD病程長(zhǎng)，本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜情況多見，而目前辨證分型列出的基本證型未能明確區(qū)分活動(dòng)期與緩解期，與臨床實(shí)際復(fù)雜情況存在脫節(jié)，不能起到確切的指導(dǎo)作用。(3)局部用藥尚需改進(jìn)：中藥灌腸等局部用藥對(duì)輕、中度IBD效果較好，但在局部用藥時(shí)機(jī)、組方依據(jù)、有效劑型等方面尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。(4)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。中醫(yī)藥臨床療效的評(píng)價(jià)理當(dāng)兼?zhèn)洳?、證療效兩方面的內(nèi)容，在“病”的療效判定上應(yīng)當(dāng)盡量與國(guó)際同步化，可引進(jìn)遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]。