加速康復(fù)外科在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

李 磊，鄧泓博，生 偉綜述，池一凡審校

0 引 言

嚴(yán)重鈣化性主動脈瓣狹窄是一種常見的心臟瓣膜疾病，年齡是其獨(dú)立危險因素[1]。據(jù)統(tǒng)計，75歲以上人群患病率約為3.4%[2]。在很長一段時間里，外科主動脈瓣置換是其唯一且有效治療方法。但，約30%的患者存在外科手術(shù)禁忌，無法得到有效救治[3]。因此，一種治療重度主動脈瓣狹窄的微創(chuàng)介入方法，即經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)便應(yīng)運(yùn)而生[4]。目前，隨著TAVI人工瓣膜的不斷更新、優(yōu)化，該技術(shù)的適應(yīng)癥也在逐漸放寬，越來越多的醫(yī)院和患者選擇接受這種微創(chuàng)治療手術(shù)。雖然TAVI為存在外科手術(shù)禁忌的患者帶來了福音，但由于接受該種手術(shù)的多為一般情況較差的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此科學(xué)、有效的圍術(shù)期管理就顯得格外重要。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)一種是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的理念[5-6]。其中包括術(shù)前患者評估及優(yōu)化、多模式阿片類藥物非依賴性鎮(zhèn)痛、標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)中麻醉管理，以及減少院內(nèi)感染風(fēng)險的術(shù)后護(hù)理系統(tǒng)[7]。國外研究表明，ERAS臨床路徑可將TAVI患者群體的重大術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險降至最低，如術(shù)后神志不清、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、肺炎、深靜脈血栓、尿路感染等[8]。文中就ERAS在TAVI手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 術(shù)前管理

1.1 營養(yǎng)狀況在行心臟手術(shù)患者中，約有10%～25%的患者術(shù)前存在營養(yǎng)不良，術(shù)前營養(yǎng)不良是心臟手術(shù)的一個危險因素，會延長患者住院時間，增加患者術(shù)后死亡風(fēng)險[9]。有研究表明，TAVI患者術(shù)前營養(yǎng)不良，其術(shù)后1年死亡率可明顯增加1～2倍[10]。因此術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查、評估，對于營養(yǎng)不良或過去6個月體重意外減輕超過4.5kg的患者，應(yīng)接受正式的術(shù)前營養(yǎng)師咨詢，優(yōu)化蛋白質(zhì)和卡路里的攝入量，以確保在TAVI之前達(dá)到最佳狀態(tài)[11]。

1.2認(rèn)知功能評估Robinson等[12]的一項研究報道，術(shù)前認(rèn)知功能障礙與包括心臟手術(shù)在內(nèi)的外科手術(shù)后患者的高死亡率、高住院時間和高并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。在TAVI手術(shù)中，術(shù)后澹妄會顯著增加患者入住監(jiān)護(hù)室的時間，減緩患者的恢復(fù)進(jìn)程，而術(shù)前認(rèn)知功能障礙作為術(shù)后澹妄的獨(dú)立危險因素[13]，在術(shù)前的管理中，是不容忽視的一項評估項目。所有的TAVI患者都應(yīng)該接受術(shù)前認(rèn)知功能評估與測試，可選擇Mini-Cog評估[11]，針對風(fēng)險高的患者及時處理干預(yù)。

1.3術(shù)前禁食水時間在ERAS理念中，術(shù)前禁食水標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)圍術(shù)期管理有較大差異。ERAS理念提倡禁飲可延后至麻醉誘導(dǎo)前2 h，禁食可延后至麻醉誘導(dǎo)前6 h。在TAVI手術(shù)中，患者麻醉誘導(dǎo)前2～3 h可飲約400 mL碳水化合物。術(shù)前飲用碳水化合物不僅可緩解患者空腹?fàn)顟B(tài)，減少脫水，提供熱量支持，提高患者滿意度[14]，還可改善患者術(shù)后胰島素抵抗，減少患者住院時間[15]。

2 術(shù)中管理

2.1 麻醉方式麻醉是TAVI手術(shù)術(shù)中管理的重要項目之一，也是患者能否快速康復(fù)的關(guān)鍵之一。目前TAVI主要有兩種麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉。

2.1.1局部麻醉最初，由于介入導(dǎo)管較大及手術(shù)經(jīng)驗不足，TAVI手術(shù)主要是采用全身麻醉方式，然而隨著導(dǎo)管、設(shè)備的技術(shù)進(jìn)步，以及操作員經(jīng)驗的增加，現(xiàn)在國外較多心臟中心逐步在有意識的鎮(zhèn)靜局麻下進(jìn)行TAVI手術(shù)。局麻可避免麻醉藥品的心臟抑制作用，降低圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定性，加快患者術(shù)后恢復(fù)[16]。Mehdi等[17]對2243名TAVI患者進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)分析，其中1816名患者接受了全身麻醉，429名患者采用了有意識的鎮(zhèn)靜局部麻醉。結(jié)果顯示，兩組患者30 d和1年死亡率無明顯差異。但是，與全身麻醉患者相比，局麻患者降低了術(shù)后與麻醉藥品相關(guān)的澹妄的發(fā)生率，且局麻術(shù)中取消氣管插管，有更短的手術(shù)時間和住院時間。目前常用的鎮(zhèn)靜藥物包括咪達(dá)唑侖與異丙酚，均可使患者達(dá)深度鎮(zhèn)靜[18]。最近研究表明，芬太尼聯(lián)合右美托咪定靜脈注射可成功應(yīng)用于TAVI局麻的鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，效果不亞于全身麻醉[19]。右美托咪定是一種高度選擇性的α-2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)活性的作用，廣泛用于重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中的短期和長期鎮(zhèn)靜[20]。Loredana等[21]回顧性分析了84名只接受右美托咪定鎮(zhèn)靜行TAVI手術(shù)的高危老年患者，手術(shù)均順利完成，未轉(zhuǎn)換為全身麻醉，無因手術(shù)技術(shù)引起的血液動力學(xué)并發(fā)癥，且與咪達(dá)唑侖和異丙酚鎮(zhèn)靜相比，右美托咪定對患者的呼吸抑制更小，術(shù)后更易喚醒。因此，右美托咪定有望成為全身麻醉的有效替代方法。

2.1.2全身麻醉雖然越來越多的TAVI手術(shù)選擇局部麻醉，但是由于局麻手術(shù)患者篩選嚴(yán)格，且主要用于經(jīng)股動脈穿刺路徑，故對于老年高?；颊摺⑹褂闷渌枰中g(shù)介入的入路，如鎖骨下入路、經(jīng)主動脈入路和經(jīng)心尖入路患者，全身麻醉目前仍作為首選[22]。根據(jù)ERAS理念，麻醉藥品應(yīng)避免使用苯二氮卓類藥物，盡量減少阿片類藥物的使用，并將短效麻醉藥作為術(shù)中麻醉方案的一部分，這樣可減少患者術(shù)后澹妄的發(fā)生[23]。目前全身麻醉通常使用“快通道”方案，即麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖、氯胺酮、芬太尼和依托咪酯或異丙酚，維持麻醉用丙泊酚，這樣可縮短患者術(shù)后拔管時間及加速患者康復(fù)[24]。

2.2手術(shù)路徑選擇TAVI手術(shù)中，介入路徑的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。術(shù)前因積極全面的評估患者情況，選擇正確有效的入路，使患者收益最大化。TAVI的手術(shù)路徑包括經(jīng)股動脈途徑(transfemoral,TF)、經(jīng)心尖途徑(transapical,TA)、經(jīng)主動脈途徑(transaortic,TAO)、經(jīng)頸動脈途徑(transcarotid ,TC)等。

2.2.1TF是目前臨床最常用的入路之一。與其他入路相比，TF-TAVI具有許多優(yōu)勢，包括降低患者術(shù)后死亡率、減少并發(fā)癥以及住院時間[25]。Christian等[26]對18283名TAVI患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)與經(jīng)心尖組相比，TF-TAVI的患者30d內(nèi)和1年死亡率低，30d內(nèi)再住院率低。美國另一項研究表明，TF-TAVI患者手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，30d平均費(fèi)用最低[27]。此外，TF-TAVR目前傾向于在清醒鎮(zhèn)靜局麻狀態(tài)下進(jìn)行，避免了麻醉藥品的毒性，且無需行氣管插管，術(shù)后蘇醒、恢復(fù)較快。因此許多國家推薦TF入路作為默認(rèn)入路。

2.2.2TA雖然TF入路為首選路徑，但約10%～15%的患者因股總動脈太小或有病變，需采用其他入路[28]。最常用的替代路徑為TA入路。與經(jīng)股動脈路徑相比，TA有入路途徑短、手術(shù)時間短、血管腔內(nèi)操作少等優(yōu)點(diǎn)，故對于存在嚴(yán)重外周血管病變及合并多種并發(fā)癥的患者，不失為一種較好的方法。Ferrari等[29]回顧性分析了90例連續(xù)TA-TAVI和90例連續(xù)TF-TAVI，發(fā)現(xiàn)接受TA-TAVI的患者年齡均較大，術(shù)前合并包括血管疾病、腎功能障礙、慢性肺部疾病及冠心病等并發(fā)癥的比例更高。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的高危患者中，與SAVR相比，接受TA-TAVI可能受益更大[30]。TA入路包括經(jīng)左胸切口和心室切口直接左心室穿刺和插管，可能造成嚴(yán)重的心肌損傷，引起心功能障礙，使患者術(shù)后死亡率增高[31]，故對操作醫(yī)師手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗要求較高。

2.2.3TAO近年來，TAO-TAVI逐漸發(fā)展起來，由于其可行性高及操作簡單，已經(jīng)越來越多地作為非TF患者的首選方法。與TA相比，TAO未直接通過心臟，未對心臟組織造成損傷，減少了術(shù)后發(fā)生心臟功能障礙的幾率[32]。此外，TAO損傷小，不影響術(shù)后呼吸功能。Takahide等[33]回顧性分析了經(jīng)心尖路徑與經(jīng)主動脈路徑的TAVI患者，發(fā)現(xiàn)與TA組相比，TAO組30d死亡率較低，一年生存率較高，且兩組患者在術(shù)后卒中、起搏器植入和出血事件等并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有顯著差異。因此，在ERAS理念中，在存在TF禁忌時選擇TAO而非TA似乎是一種合理的策略。

3 術(shù)后管理

3.1 術(shù)后早期拔管在全身麻醉TAVI手術(shù)中，術(shù)后能否早期拔管是驗證ERAS是否成功應(yīng)用于TAVI手術(shù)的關(guān)鍵指標(biāo)之一。早期，由于大劑量阿片類麻醉藥的使用，使心臟手術(shù)患者的通氣時間不可避免的延長。隨著ERAS理念的深入，在TAVI手術(shù)中引入了平衡麻醉而不在一味追求大劑量阿片類藥物麻醉，使得術(shù)后早期拔管得以實(shí)現(xiàn)。一般在手術(shù)室內(nèi)，待患者自主呼吸恢復(fù)后就可拔出氣管插管。研究表明，在ERAS管理的TAVI手術(shù)中，早期拔管的成功率為83%，成功拔管的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間死亡率，監(jiān)護(hù)室停留時間及住院時間均低于未成功拔管患者[34]。

3.2術(shù)后早期拔尿管在全身麻醉手術(shù)中，留置導(dǎo)尿管是必要的，但關(guān)于術(shù)后導(dǎo)尿管拔除時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間過長與全身麻醉后患者躁動密切相關(guān)[35]，且導(dǎo)尿管留置時間過長較易導(dǎo)致泌尿系感染。在ERAS方案里，建議術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，但對于進(jìn)入ICU的老年男性患者，可考慮每天服用坦索羅辛。這有助于預(yù)防良性前列腺增生癥患者尿管拔除后尿潴留[36]。對于經(jīng)股動脈路徑的局麻手術(shù)，目前術(shù)中已不必留置導(dǎo)尿管。

3.3術(shù)后疼痛管理疼痛管理對于促進(jìn)術(shù)后早期活動和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥(如肺炎和深靜脈血栓形成)至關(guān)重要，也是ERAS術(shù)后管理的核心之一。任何手術(shù)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛均可減少患者的住院時間以及改善患者預(yù)后。TAVI有幾種瓣膜輸送途徑，包括經(jīng)股動脈途徑、經(jīng)心尖途徑、鎖骨下途徑、胸骨上途徑和經(jīng)主動脈途徑，這些途徑代表了不同程度的術(shù)后疼痛。經(jīng)股動脈路徑在技術(shù)方面具有先進(jìn)的經(jīng)皮技術(shù)，較小的輸送系統(tǒng)，減少了手術(shù)切開暴露股血管的需要，降低了患者術(shù)后疼痛程度。然而，經(jīng)心尖入路需要前路開胸，增加了患者的痛苦程度，且經(jīng)心尖部前切口的疼痛對術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險很大，包括肺不張、肺炎和呼吸衰竭[37]。雖然阿片類藥物一直是手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物，但常出現(xiàn)不良反應(yīng)，如妄想、惡心、嘔吐和便秘，尤其在老年人群中，反應(yīng)較為劇烈。消除或減少阿片類藥物的使用，選擇非阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛輔助藥物是許多ERAS理念的核心之一，如口服非甾體抗炎藥等鎮(zhèn)痛方式[38-39]。另外，采用多模式鎮(zhèn)痛方案也是近年來逐漸推崇的理念，包括使用局部麻醉藥浸潤、周圍神經(jīng)阻滯以及非甾體抗炎藥聯(lián)合阿片類藥物使用等，這樣既能減少阿片類藥物，又能有效的緩解患者術(shù)后疼痛[40]。

3.4術(shù)后康復(fù)管理對于經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)的高齡患者，早期的康復(fù)護(hù)理是安全和有效的，可增強(qiáng)患者的獨(dú)立性、活動能力和功能恢復(fù)，應(yīng)大力鼓勵[41]。除非患者術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定，否則應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)移除有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀。ERAS提倡術(shù)后早期活動，這也是TAVI患者康復(fù)過程中的一個關(guān)鍵因素。在無其他禁忌證的情況下，經(jīng)股動脈入路的患者，術(shù)后6h內(nèi)可下床坐到椅子上，非經(jīng)股入路，如經(jīng)主動脈、經(jīng)心尖、胸骨上、鎖骨下，可在3h內(nèi)進(jìn)行上述活動，如無明顯不適及其他特殊情況，患者可在理療和護(hù)理人員的幫助下，適當(dāng)下床行走活動，目標(biāo)是患者每天在病房周圍走動三次[11]。術(shù)后護(hù)理在患者出院后繼續(xù)進(jìn)行。根據(jù)患者出院時的身體狀況，評估患者的康復(fù)需要及注意事項。強(qiáng)烈鼓勵所有患者在手術(shù)后大約四周開始參加術(shù)后心臟康復(fù)計劃，因為這已被證明可以降低包括TAVI手術(shù)在內(nèi)的心臟手術(shù)后的死亡率，改善預(yù)后，減少因并發(fā)癥的發(fā)生而再入院的風(fēng)險[42]。

4 結(jié) 語

ERAS理念應(yīng)貫穿于整個TAVI圍術(shù)期管理，其中手術(shù)路徑選擇、減少阿片類麻醉藥品使用以及采用多模式鎮(zhèn)痛管理是整個過程的核心，減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后以及節(jié)約醫(yī)療成本是ERAS理念應(yīng)用于TAVI圍術(shù)期管理的最終目標(biāo)。目前相關(guān)研究主要集中在國外，國內(nèi)雖有報道，但缺乏大樣本、多中心數(shù)據(jù)研究。在臨床工作中，應(yīng)積極探索研究，完善適合TAVI的一套ERAS理念，為患者爭取最大的手術(shù)獲益。