淺談單兆偉教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)*

童鳳翔，徐藝

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

慢性萎縮性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一種，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門化生的一種慢性胃部疾患[1]。臨床表現(xiàn)多以脘痞、脹滿、隱痛為主癥，并伴有神疲乏力，食少納呆、形體消瘦等脾胃虛弱之象，疾病日久可見血瘀征象，如舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈迂曲、充盈、增粗，脈澀等[2]。

單兆偉教授，全國(guó)名中醫(yī)，師承于張澤生教授，盡得孟河醫(yī)派之薪傳，后又拜于國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授門下，苦學(xué)三載，精勤不倦，終集諸家所長(zhǎng)。單教授在脾胃病診療上潛心鉆研，見解獨(dú)到，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅長(zhǎng)治療CAG。單教授認(rèn)為CAG當(dāng)歸屬“胃痞”范疇，正如《景岳全書·痞滿》中云：“痞者，痞塞不開之謂。”筆者有幸跟診抄方，受益匪淺，擇其一二淺談?dòng)抟姟?/p>

1 病機(jī)特點(diǎn)

1.1 起于脾虛 脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化水谷以灌四旁，升清氣以布水精，胃主受納腐熟以助脾，降濁氣以通腸腑。胃腑借食道與外相通，無藩籬相護(hù)，故受納之際易受戕害，故《臨證指南醫(yī)案》指出：“蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易?！备惺芡庑?、飲食生冷不潔均可損傷脾胃，日久脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)，氣血乏源，氣虛則衛(wèi)外之力減弱，更易為邪所侵，《類經(jīng)》有云：“正氣不足，邪氣有余，正不勝邪，病必留連不解?！惫蔆AG患者多病程遷延。

1.2 傳于肝郁 “肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)、分泌膽汁，可促進(jìn)飲食物消化，肝胃之氣相通，若肝氣郁結(jié)，可導(dǎo)致兩臟同病，肝為脾之所不勝，肝氣乘脾，所傷必甚，誠(chéng)如《金匱要略》所言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！逼⑽笧闅鈾C(jī)升降之樞，脾胃既損，升降失序，則可見中焦氣機(jī)逆亂而變生痞滿之病。

1.3 重于濕熱 《溫?zé)峤?jīng)緯》中提及：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！逼⑻搫t水谷不化，水反為濕，谷反為滯，而生內(nèi)濕，濕易困脾，故脾喜燥惡濕；脾為太陰濕土，通于濕氣，同氣相求，故外濕易傷于脾，內(nèi)外合邪膠結(jié)不解，濕阻氣機(jī)，脾津輸布失常，臟腑、四末失于濡養(yǎng)。濕邪蘊(yùn)久而生熱，或嗜食炙煿辛辣之品，濕熱搏結(jié)，共同傷及人體津液，脾胃陰津受損，而漸成陰虧之證。

1.4 系于血瘀 葉天士指出：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！逼⑽覆【茫袣鉂u虛，氣虛不能推動(dòng)血行，停而為瘀，胃腑易為燥熱之邪所害，熱迫血行，離經(jīng)之血亦為瘀，瘀阻脈絡(luò)，黏膜、血管失于濡養(yǎng)。故內(nèi)鏡下可見為胃黏膜蒼白，變薄，脈絡(luò)迂曲，或胃黏膜充血腫脹，呈顆粒樣增生[2]，故云“脾胃不足，皆為血病”。

2 治則治法

2.1 健脾為本，貴在運(yùn)脾 《脾胃論》提出：“百病皆由脾胃衰而生?！逼⑽柑撊鮿t化源不足，內(nèi)難養(yǎng)五臟，外不敵邪侵，虛而受邪，百病變化叢生，故云“四季脾旺不受邪”。治療上當(dāng)先顧護(hù)脾胃，單教授提出，脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)。脾胃為升降之樞，肝在左為升，肺在右為降，中焦主斡旋氣機(jī)?！端貑枴ち⒅即笳摗分^之：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危?！惫手委熽P(guān)鍵在于斡旋氣機(jī)，復(fù)中焦升降之序。選用黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等健脾固本，加用枳殼、桔梗、佛手、木香、青皮等行氣助運(yùn)兼以疏肝。

2.2 清熱化濕，慎用苦寒 脾易為濕困，胃易成燥熱之害，濕熱阻滯中焦，吳鞠通提出：“濕為陰邪，非溫不解?！比槐嫫洳嵴?，當(dāng)以寒藥治之，故濕熱之邪最為難治，化濕須防溫燥助熱，清熱當(dāng)防苦寒?dāng)∥?。單教授喜用黃芩、仙鶴草之藥對(duì)以療胃中郁熱，清中有補(bǔ)，再用白術(shù)、薏苡仁、澤瀉等淡滲利濕，藿香、佩蘭等芳香化濕。

2.3 活血化瘀，重在養(yǎng)血 瘀血內(nèi)阻者當(dāng)配合活血化瘀之法，瘀血不祛則新血不生，然化瘀不可一味選用活血、破血之品，唯恐徒傷正氣，臨證之時(shí)結(jié)合患者體質(zhì)之強(qiáng)弱，病性之虛實(shí)及瘀血之輕重，輕者以養(yǎng)血活血為主，選用當(dāng)歸、丹參、紅花等，血為氣之母，既可活血又可益氣，配伍理氣藥以“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)”，重者多選用莪術(shù)、三棱及蟲類藥等破血逐瘀，取藥由病擋之意，但須注意中病即止。

2.4 甘寒養(yǎng)陰，柔潤(rùn)為主 胃喜潤(rùn)而惡燥，燥熱之邪易傷津液，脾胃病久，可見陰液不足之諸癥，張錫純謂：“脾陰足，自能灌溉諸臟腑?！备吖姆鍎t提出“胃陰足則思食”，治療時(shí)當(dāng)處處顧護(hù)陰液，病程后期尤應(yīng)重視育脾陰、增胃液，然脾胃既虛，又恐滋膩太過以礙胃，故選用麥冬、石斛、玉竹等甘寒柔潤(rùn)之品以滋陰。

3 選方用藥

3.1 脾胃濕熱證——清幽養(yǎng)胃膠囊清幽養(yǎng)胃膠囊主要針對(duì)幽門螺桿菌（Hp）感染相關(guān)CAG，單教授認(rèn)為Hp屬于“外邪”范疇，且其發(fā)生多與濕熱之邪相伴，現(xiàn)代研究也表明濕熱環(huán)境有利于Hp生存繁殖，而感染Hp[3]之后亦可加重濕熱，故患者除胃脘痞脹、疼痛等主癥外，尚有胃脘灼熱、口臭口苦、惡心或嘔吐、大便黏滯或稀溏，舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩，脈滑數(shù)等濕熱之征[1]。清幽養(yǎng)胃膠囊[4]由黨參、西洋參、白術(shù)、枳殼、黃芩、仙鶴草、丹參、白芍、白花蛇舌草、炙甘草等組方而成，以健運(yùn)中焦為基礎(chǔ)，側(cè)重清熱化濕，黨參、西洋參健脾益氣，白術(shù)健脾利濕，《藥性賦》謂其有：“利水道，有除濕之功；強(qiáng)脾胃，有進(jìn)食之效?！辫讱ば袣鈱捴谐?，兩者相配，意在取枳術(shù)丸健脾消痞之意。黃芩清熱燥濕瀉火，仙鶴草清熱解毒補(bǔ)虛，兩味相須則清熱之效增，無苦寒?dāng)∥钢?，寓固本于清瀉之中，據(jù)藥理學(xué)研究[4]此兩者有效抑殺Hp的作用。白芍養(yǎng)血柔肝止痛，丹參活血祛瘀止痛，兩者動(dòng)靜結(jié)合，相得益彰。白花蛇舌草清熱利濕，炙甘草調(diào)和諸藥。

汪悅教授[5]研究顯示服用清幽養(yǎng)胃膠囊2個(gè)月治療總有效率高于三聯(lián)（膠態(tài)次枸櫞酸鉍+羥氨芐青霉素+甲硝唑）療法，且半年復(fù)發(fā)率低，兩者幽門螺桿菌根除率無明顯差異。陳澳月[6]研究表明清幽養(yǎng)胃膠囊聯(lián)合四聯(lián)（奧美拉唑鎂腸溶片+阿莫西林膠囊+克拉霉素片+膠體果膠鉍干混懸劑）療法與四聯(lián)療法Hp根除率相當(dāng)，但在改善胃痞、口有異味、納差、反酸噯氣等癥狀上療效顯著。

3.2 氣虛熱瘀證——仁術(shù)健胃顆粒仁術(shù)健胃顆粒是單教授治療CAG伴有輕度異型增生的常用方，制成中成藥后因其簡(jiǎn)便驗(yàn)廉，深受廣大患者青睞。脾胃病反復(fù)發(fā)作，病久入絡(luò)，患者除濕熱征象之外，舌淡紫、舌下絡(luò)脈迂曲等血瘀證表現(xiàn)更著。故在健脾清熱基礎(chǔ)上更重視化瘀，方選黃芪、白術(shù)、薏苡仁、黃芩、仙鶴草、莪術(shù)、半枝蓮、白花蛇舌草等，以黃芪、白術(shù)、薏苡仁補(bǔ)中益氣，健運(yùn)脾胃，意在氣充則血行。莪術(shù)活血化瘀調(diào)氣，《本草綱目》認(rèn)為莪術(shù)乃“醫(yī)家治積聚諸氣，為最要之藥”，張錫純謂其“若與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開胃進(jìn)食，調(diào)血和血”，既可改善患者納呆的癥狀，又可改善胃黏膜微循環(huán)，與白術(shù)成攻補(bǔ)兼施之藥對(duì)，莪術(shù)可增白術(shù)補(bǔ)脾之功，補(bǔ)而不滯，白術(shù)可制莪術(shù)攻破之性，行而不傷；黃芩、仙鶴草清熱補(bǔ)虛，白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，防熱毒日久成癌，以避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。

3.3 脾虛濕熱證——二參三草湯二參三草湯適用于慢性萎縮性胃炎脾虛濕熱證的治療，患者可因濕熱日久耗傷胃陰而出現(xiàn)胃脘嘈雜、舌紅少苔甚則淺裂等表現(xiàn)，故氣陰兩虛伴有濕熱，而瘀血證候不顯者多選用本方，方由太子參、黃芪、白術(shù)、薏苡仁、丹參、仙鶴草、白花蛇舌草、炙甘草等組成。《脾胃論》記載：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！敝委熒辖∑⒁鏆?，活血滋陰同施，太子參健脾生津，黃芪補(bǔ)肺脾之氣，補(bǔ)氣與滋陰并行，取兩者陰陽(yáng)互資，乃陽(yáng)得陰助而生化無窮，陰得陽(yáng)助而泉源不竭。丹參既可活血通絡(luò)祛瘀，又可養(yǎng)血生血，以防因虛致瘀，又可助其化源，《婦人名理論》稱其為：“一味丹參散，功同四物湯?！卑仔g(shù)健脾益氣燥濕，薏苡仁健脾滲濕而不傷陰，白花蛇舌草清熱利濕解毒，炙甘草調(diào)和諸藥。

3.4 脾虛熱瘀證——參夏蓮草湯參夏蓮草湯適用于CAG進(jìn)一步發(fā)展，伴有腸化、異型增生。脾胃病日久，脾陽(yáng)胃陰久耗不復(fù)，濕熱血瘀久積成毒。患者陰虛血瘀更著，可表現(xiàn)為口干不欲飲，胃脘嘈雜，夜寐不安，舌紫暗，舌下絡(luò)脈怒張等。參夏蓮草湯與仁術(shù)健胃顆粒均適用于慢性萎縮性胃炎伴有異型增生，組方思路多有相似，以健脾清熱活血為主，方選太子參、白術(shù)、法半夏、麥冬、黃芩、仙鶴草、莪術(shù)、白花蛇舌草、半枝蓮等。以太子參易黃芪，太子參乃清補(bǔ)之品，益氣健脾，生津潤(rùn)肺，去黃芪恐其有壅滯氣機(jī)之弊。麥冬、半夏取益胃湯之意，《本草便讀》謂半夏：“消痰飲，通陰陽(yáng)而和胃，散逆氣以調(diào)中。”降逆調(diào)中，化痰濕而運(yùn)脾，麥冬味甘柔潤(rùn)，善補(bǔ)胃陰，兩者相配，潤(rùn)燥相宜，醒脾益胃生津，《血證論》謂：“脾陰虛又不能滋生血脈?！惫首剃幰灾g(shù)活血化瘀。繼用黃芩、仙鶴草清中焦之熱，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒抑瘤。

3.5 扶正祛邪，以平為期 清幽養(yǎng)胃膠囊和仁術(shù)健胃顆粒均選用白術(shù)健脾利水，黃芩、仙鶴草清熱補(bǔ)虛，由此可見脾虛濕熱是CAG發(fā)病關(guān)鍵。在健脾清熱的基礎(chǔ)上，清幽養(yǎng)胃膠囊側(cè)重祛邪，加用枳殼理氣，丹參活血，意在暢達(dá)中焦。仁術(shù)健胃顆粒重在扶正，選用黃芪、薏苡仁，意在脾肺同補(bǔ)?！镀⑽刚摗酚醒裕骸捌⑽柑搫t肺最受病?！迸嗤辽?，子母同補(bǔ)。《素問·至真要大論》提出：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期?！敝萎?dāng)補(bǔ)其不足，損其有余，重在調(diào)氣復(fù)平。

3.6 益氣滋陰，陰陽(yáng)同調(diào) 仁術(shù)健胃顆粒與參夏蓮草湯均治療CAG伴有異型增生，以健脾清熱活血祛瘀為主，參夏蓮草湯較前者更注重養(yǎng)陰，《血證論》謂：“但調(diào)治脾胃，須分陰陽(yáng)……脾陽(yáng)不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也?！薄断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》中亦云：“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消?！逼樘帩裢?，乃三陰之長(zhǎng)，故以滋脾陰為先，單教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎出現(xiàn)胃陰虧虛證候表現(xiàn)時(shí)，病情較重，陽(yáng)氣易復(fù)，陰液難回，難求速效，治當(dāng)緩圖，治療上多用麥冬、石斛等甘寒濡潤(rùn)之品小量長(zhǎng)期緩滋其陰，即可避免藥物過于寒涼損傷脾陽(yáng)，又可甘寒緩滋脾胃陰液，組方用藥更為平和，平調(diào)臟腑陰陽(yáng)[7]。

3.7 臨證加減，輕清效奇 CAG臨床癥狀繁蕪，單教授秉承孟河之風(fēng)，用藥清輕醇和，藥少量輕，平淡中尤見奇效，其臨證加減常用藥如下。

患者若神疲乏力、食少納呆，為脾胃氣虛，加用黨參、黃芪益氣健脾；伴有畏寒、完谷不化等癥，為脾胃虛寒，去黃芩，酌加制附子、干姜等以溫胃散寒；口干咽燥、舌紅少苔者，乃胃陰不足，加用玉竹、石斛等養(yǎng)胃陰；若肝氣不舒者，加柴胡、陳皮、合歡皮等理氣疏肝和胃；口黏、口有異味、舌苔黃厚膩者，去麥冬，加蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾；胃痛甚者，增白芍之量以緩急止痛，加用延胡索、甘松、九香蟲等理氣止痛；脘脹明顯者，可加佛手理氣消脹，焦山楂、焦神曲、谷麥芽健脾助運(yùn)；泛酸、嘈雜者，加浙貝母、海螵蛸制酸護(hù)胃；夜寐不安者，可加百合、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神等養(yǎng)心安神。

3.8 生活調(diào)攝，飲食喜怒 單教授認(rèn)為形神相應(yīng)，藥物治療有效與否，除了辨證正確，治療得當(dāng)，患者的主觀能動(dòng)性也起著十分積極的作用，故而在患者首診之時(shí)，會(huì)開具一張健康宣教單，囑患者仔細(xì)閱讀。首先要求患者學(xué)會(huì)自我情緒調(diào)節(jié)，良好的情緒及精神狀態(tài)對(duì)于脾胃病的治療至關(guān)重要，心情舒暢，怡情悅性，方有事半功倍之效。其次注意飲食調(diào)攝，胃腑受納水谷，飲食對(duì)其影響最為直接，單教授常囑咐患者清淡飲食，戒煙限酒，輔以藥物泡茶治療。再者要求患者堅(jiān)持用藥，定期復(fù)診，單教授經(jīng)常講“王道無近功，多服自有益”，CAG本為漸積之病，故非可速效之疾，治療上當(dāng)貴在堅(jiān)持，堅(jiān)持長(zhǎng)期按囑服藥，必有收效[8]。最后要定期復(fù)查，單教授治病是講究“先治、防變”，CAG患者伴有腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變者，建議定期復(fù)查，根據(jù)疾病之輕重，復(fù)查時(shí)間3～12個(gè)月不等，以便了解疾病發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整治療方案，防微杜漸。

4 典型病案

患者女性，50歲，2018年8月23日初診。2018年3月14日于本院查胃鏡示：慢性胃炎伴增生，幽門螺桿菌感染。病理（病理號(hào)201811243）：（胃角）輕度CAG伴腸上皮化生，Hp（++）?？滔拢何鸽洳棵洕M不適，嘈雜，噯氣，胃痛不顯，晨起口干苦，大便干結(jié)，食納尚可，夜寐欠佳，舌淡胖，苔薄黃微膩，脈細(xì)弦。辨證屬陰虛熱結(jié)證，治當(dāng)健脾調(diào)中，養(yǎng)陰清熱。處方：太子參10 g，炒白術(shù)10 g，法半夏6 g，麥冬15 g，黃芩 10 g，仙鶴草 15 g，炒薏苡仁 15 g，白花蛇舌草15 g，百合15 g，炒萊菔子15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2診：胃脘部脹滿不適減輕，噯氣已除，大便偶有干結(jié)。夜寐仍欠佳，舌苔黃膩已化。原方去黃芩，加黃芪10 g，肉蓯蓉10 g，茯神12 g，繼服14劑。3診：患者腹脹不顯，便干已除，食后偶有噯氣，夜寐仍欠安。原方去白花蛇舌草，加酸棗仁15 g。2019年11月12日于本院復(fù)查胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛，伴膽汁反流，賁門炎。病理（病理號(hào)WO1948291）：（竇大）輕度CAG；（胃角）中度CAG，灶性上皮腸化；Hp（-）。

按語：患者以胃脘部脹滿不適為主訴，當(dāng)屬胃痞病，患者時(shí)感嘈雜、口干苦，乃陰液耗傷，津虧不能上承于口，苦為火味，結(jié)合舌苔脈象，濕熱之邪阻滯中焦，胃氣上逆故噯氣，腑氣不降故大便不暢，腸道津虧故便干，《素問·逆調(diào)論》謂：“陽(yáng)明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也?！惫识姑虑芳选Ｖ委熒蠁谓淌谝蕴訁?、炒白術(shù)、炒薏苡仁健脾滲濕助運(yùn)，半夏、萊菔子降逆調(diào)氣，萊菔子尚可潤(rùn)腸通便，麥冬養(yǎng)陰生津兼以清心，助百合養(yǎng)陰清心安神，黃芩、仙鶴草、白花蛇舌草清中焦熱邪。全方共奏健脾通腑，清熱養(yǎng)陰安神之效。