童鳳翔,徐藝
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南京 210029)
慢性萎縮性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一種,系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少,伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門化生的一種慢性胃部疾患[1]。臨床表現(xiàn)多以脘痞、脹滿、隱痛為主癥,并伴有神疲乏力,食少納呆、形體消瘦等脾胃虛弱之象,疾病日久可見血瘀征象,如舌質(zhì)紫暗,舌下絡(luò)脈迂曲、充盈、增粗,脈澀等[2]。
單兆偉教授,全國(guó)名中醫(yī),師承于張澤生教授,盡得孟河醫(yī)派之薪傳,后又拜于國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授門下,苦學(xué)三載,精勤不倦,終集諸家所長(zhǎng)。單教授在脾胃病診療上潛心鉆研,見解獨(dú)到,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,尤擅長(zhǎng)治療CAG。單教授認(rèn)為CAG當(dāng)歸屬“胃痞”范疇,正如《景岳全書·痞滿》中云:“痞者,痞塞不開之謂。”筆者有幸跟診抄方,受益匪淺,擇其一二淺談?dòng)抟姟?/p>
1.1 起于脾虛 脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾主運(yùn)化水谷以灌四旁,升清氣以布水精,胃主受納腐熟以助脾,降濁氣以通腸腑。胃腑借食道與外相通,無藩籬相護(hù),故受納之際易受戕害,故《臨證指南醫(yī)案》指出:“蓋胃者匯也,乃沖繁要道,為患最易?!备惺芡庑?、飲食生冷不潔均可損傷脾胃,日久脾胃虛弱,運(yùn)化無權(quán),氣血乏源,氣虛則衛(wèi)外之力減弱,更易為邪所侵,《類經(jīng)》有云:“正氣不足,邪氣有余,正不勝邪,病必留連不解?!惫蔆AG患者多病程遷延。
1.2 傳于肝郁 “肝為起病之源,胃為傳病之所”,肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī)、分泌膽汁,可促進(jìn)飲食物消化,肝胃之氣相通,若肝氣郁結(jié),可導(dǎo)致兩臟同病,肝為脾之所不勝,肝氣乘脾,所傷必甚,誠(chéng)如《金匱要略》所言:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?!逼⑽笧闅鈾C(jī)升降之樞,脾胃既損,升降失序,則可見中焦氣機(jī)逆亂而變生痞滿之病。
1.3 重于濕熱 《溫?zé)峤?jīng)緯》中提及:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱?!逼⑻搫t水谷不化,水反為濕,谷反為滯,而生內(nèi)濕,濕易困脾,故脾喜燥惡濕;脾為太陰濕土,通于濕氣,同氣相求,故外濕易傷于脾,內(nèi)外合邪膠結(jié)不解,濕阻氣機(jī),脾津輸布失常,臟腑、四末失于濡養(yǎng)。濕邪蘊(yùn)久而生熱,或嗜食炙煿辛辣之品,濕熱搏結(jié),共同傷及人體津液,脾胃陰津受損,而漸成陰虧之證。
1.4 系于血瘀 葉天士指出:“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀?!逼⑽覆【茫袣鉂u虛,氣虛不能推動(dòng)血行,停而為瘀,胃腑易為燥熱之邪所害,熱迫血行,離經(jīng)之血亦為瘀,瘀阻脈絡(luò),黏膜、血管失于濡養(yǎng)。故內(nèi)鏡下可見為胃黏膜蒼白,變薄,脈絡(luò)迂曲,或胃黏膜充血腫脹,呈顆粒樣增生[2],故云“脾胃不足,皆為血病”。
2.1 健脾為本,貴在運(yùn)脾 《脾胃論》提出:“百病皆由脾胃衰而生?!逼⑽柑撊鮿t化源不足,內(nèi)難養(yǎng)五臟,外不敵邪侵,虛而受邪,百病變化叢生,故云“四季脾旺不受邪”。治療上當(dāng)先顧護(hù)脾胃,單教授提出,脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)。脾胃為升降之樞,肝在左為升,肺在右為降,中焦主斡旋氣機(jī)?!端貑枴ち⒅即笳摗分^之:“出入廢,則神機(jī)化滅;升降息,則氣立孤危?!惫手委熽P(guān)鍵在于斡旋氣機(jī),復(fù)中焦升降之序。選用黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等健脾固本,加用枳殼、桔梗、佛手、木香、青皮等行氣助運(yùn)兼以疏肝。
2.2 清熱化濕,慎用苦寒 脾易為濕困,胃易成燥熱之害,濕熱阻滯中焦,吳鞠通提出:“濕為陰邪,非溫不解?!比槐嫫洳嵴?,當(dāng)以寒藥治之,故濕熱之邪最為難治,化濕須防溫燥助熱,清熱當(dāng)防苦寒?dāng)∥?。單教授喜用黃芩、仙鶴草之藥對(duì)以療胃中郁熱,清中有補(bǔ),再用白術(shù)、薏苡仁、澤瀉等淡滲利濕,藿香、佩蘭等芳香化濕。
2.3 活血化瘀,重在養(yǎng)血 瘀血內(nèi)阻者當(dāng)配合活血化瘀之法,瘀血不祛則新血不生,然化瘀不可一味選用活血、破血之品,唯恐徒傷正氣,臨證之時(shí)結(jié)合患者體質(zhì)之強(qiáng)弱,病性之虛實(shí)及瘀血之輕重,輕者以養(yǎng)血活血為主,選用當(dāng)歸、丹參、紅花等,血為氣之母,既可活血又可益氣,配伍理氣藥以“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)”,重者多選用莪術(shù)、三棱及蟲類藥等破血逐瘀,取藥由病擋之意,但須注意中病即止。
2.4 甘寒養(yǎng)陰,柔潤(rùn)為主 胃喜潤(rùn)而惡燥,燥熱之邪易傷津液,脾胃病久,可見陰液不足之諸癥,張錫純謂:“脾陰足,自能灌溉諸臟腑?!备吖姆鍎t提出“胃陰足則思食”,治療時(shí)當(dāng)處處顧護(hù)陰液,病程后期尤應(yīng)重視育脾陰、增胃液,然脾胃既虛,又恐滋膩太過以礙胃,故選用麥冬、石斛、玉竹等甘寒柔潤(rùn)之品以滋陰。
3.1 脾胃濕熱證——清幽養(yǎng)胃膠囊清幽養(yǎng)胃膠囊主要針對(duì)幽門螺桿菌(Hp)感染相關(guān)CAG,單教授認(rèn)為Hp屬于“外邪”范疇,且其發(fā)生多與濕熱之邪相伴,現(xiàn)代研究也表明濕熱環(huán)境有利于Hp生存繁殖,而感染Hp[3]之后亦可加重濕熱,故患者除胃脘痞脹、疼痛等主癥外,尚有胃脘灼熱、口臭口苦、惡心或嘔吐、大便黏滯或稀溏,舌質(zhì)紅,苔黃厚或膩,脈滑數(shù)等濕熱之征[1]。清幽養(yǎng)胃膠囊[4]由黨參、西洋參、白術(shù)、枳殼、黃芩、仙鶴草、丹參、白芍、白花蛇舌草、炙甘草等組方而成,以健運(yùn)中焦為基礎(chǔ),側(cè)重清熱化濕,黨參、西洋參健脾益氣,白術(shù)健脾利濕,《藥性賦》謂其有:“利水道,有除濕之功;強(qiáng)脾胃,有進(jìn)食之效?!辫讱ば袣鈱捴谐?,兩者相配,意在取枳術(shù)丸健脾消痞之意。黃芩清熱燥濕瀉火,仙鶴草清熱解毒補(bǔ)虛,兩味相須則清熱之效增,無苦寒?dāng)∥钢?,寓固本于清瀉之中,據(jù)藥理學(xué)研究[4]此兩者有效抑殺Hp的作用。白芍養(yǎng)血柔肝止痛,丹參活血祛瘀止痛,兩者動(dòng)靜結(jié)合,相得益彰。白花蛇舌草清熱利濕,炙甘草調(diào)和諸藥。
汪悅教授[5]研究顯示服用清幽養(yǎng)胃膠囊2個(gè)月治療總有效率高于三聯(lián)(膠態(tài)次枸櫞酸鉍+羥氨芐青霉素+甲硝唑)療法,且半年復(fù)發(fā)率低,兩者幽門螺桿菌根除率無明顯差異。陳澳月[6]研究表明清幽養(yǎng)胃膠囊聯(lián)合四聯(lián)(奧美拉唑鎂腸溶片+阿莫西林膠囊+克拉霉素片+膠體果膠鉍干混懸劑)療法與四聯(lián)療法Hp根除率相當(dāng),但在改善胃痞、口有異味、納差、反酸噯氣等癥狀上療效顯著。
3.2 氣虛熱瘀證——仁術(shù)健胃顆粒仁術(shù)健胃顆粒是單教授治療CAG伴有輕度異型增生的常用方,制成中成藥后因其簡(jiǎn)便驗(yàn)廉,深受廣大患者青睞。脾胃病反復(fù)發(fā)作,病久入絡(luò),患者除濕熱征象之外,舌淡紫、舌下絡(luò)脈迂曲等血瘀證表現(xiàn)更著。故在健脾清熱基礎(chǔ)上更重視化瘀,方選黃芪、白術(shù)、薏苡仁、黃芩、仙鶴草、莪術(shù)、半枝蓮、白花蛇舌草等,以黃芪、白術(shù)、薏苡仁補(bǔ)中益氣,健運(yùn)脾胃,意在氣充則血行。莪術(shù)活血化瘀調(diào)氣,《本草綱目》認(rèn)為莪術(shù)乃“醫(yī)家治積聚諸氣,為最要之藥”,張錫純謂其“若與參、術(shù)、芪諸藥并用,大能開胃進(jìn)食,調(diào)血和血”,既可改善患者納呆的癥狀,又可改善胃黏膜微循環(huán),與白術(shù)成攻補(bǔ)兼施之藥對(duì),莪術(shù)可增白術(shù)補(bǔ)脾之功,補(bǔ)而不滯,白術(shù)可制莪術(shù)攻破之性,行而不傷;黃芩、仙鶴草清熱補(bǔ)虛,白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒,防熱毒日久成癌,以避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。
3.3 脾虛濕熱證——二參三草湯二參三草湯適用于慢性萎縮性胃炎脾虛濕熱證的治療,患者可因濕熱日久耗傷胃陰而出現(xiàn)胃脘嘈雜、舌紅少苔甚則淺裂等表現(xiàn),故氣陰兩虛伴有濕熱,而瘀血證候不顯者多選用本方,方由太子參、黃芪、白術(shù)、薏苡仁、丹參、仙鶴草、白花蛇舌草、炙甘草等組成。《脾胃論》記載:“脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?,而諸病之所由生也?!敝委熒辖∑⒁鏆?,活血滋陰同施,太子參健脾生津,黃芪補(bǔ)肺脾之氣,補(bǔ)氣與滋陰并行,取兩者陰陽(yáng)互資,乃陽(yáng)得陰助而生化無窮,陰得陽(yáng)助而泉源不竭。丹參既可活血通絡(luò)祛瘀,又可養(yǎng)血生血,以防因虛致瘀,又可助其化源,《婦人名理論》稱其為:“一味丹參散,功同四物湯?!卑仔g(shù)健脾益氣燥濕,薏苡仁健脾滲濕而不傷陰,白花蛇舌草清熱利濕解毒,炙甘草調(diào)和諸藥。
3.4 脾虛熱瘀證——參夏蓮草湯參夏蓮草湯適用于CAG進(jìn)一步發(fā)展,伴有腸化、異型增生。脾胃病日久,脾陽(yáng)胃陰久耗不復(fù),濕熱血瘀久積成毒。患者陰虛血瘀更著,可表現(xiàn)為口干不欲飲,胃脘嘈雜,夜寐不安,舌紫暗,舌下絡(luò)脈怒張等。參夏蓮草湯與仁術(shù)健胃顆粒均適用于慢性萎縮性胃炎伴有異型增生,組方思路多有相似,以健脾清熱活血為主,方選太子參、白術(shù)、法半夏、麥冬、黃芩、仙鶴草、莪術(shù)、白花蛇舌草、半枝蓮等。以太子參易黃芪,太子參乃清補(bǔ)之品,益氣健脾,生津潤(rùn)肺,去黃芪恐其有壅滯氣機(jī)之弊。麥冬、半夏取益胃湯之意,《本草便讀》謂半夏:“消痰飲,通陰陽(yáng)而和胃,散逆氣以調(diào)中。”降逆調(diào)中,化痰濕而運(yùn)脾,麥冬味甘柔潤(rùn),善補(bǔ)胃陰,兩者相配,潤(rùn)燥相宜,醒脾益胃生津,《血證論》謂:“脾陰虛又不能滋生血脈?!惫首剃幰灾g(shù)活血化瘀。繼用黃芩、仙鶴草清中焦之熱,半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒抑瘤。
3.5 扶正祛邪,以平為期 清幽養(yǎng)胃膠囊和仁術(shù)健胃顆粒均選用白術(shù)健脾利水,黃芩、仙鶴草清熱補(bǔ)虛,由此可見脾虛濕熱是CAG發(fā)病關(guān)鍵。在健脾清熱的基礎(chǔ)上,清幽養(yǎng)胃膠囊側(cè)重祛邪,加用枳殼理氣,丹參活血,意在暢達(dá)中焦。仁術(shù)健胃顆粒重在扶正,選用黃芪、薏苡仁,意在脾肺同補(bǔ)?!镀⑽刚摗酚醒裕骸捌⑽柑搫t肺最受病?!迸嗤辽?,子母同補(bǔ)。《素問·至真要大論》提出:“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期?!敝萎?dāng)補(bǔ)其不足,損其有余,重在調(diào)氣復(fù)平。
3.6 益氣滋陰,陰陽(yáng)同調(diào) 仁術(shù)健胃顆粒與參夏蓮草湯均治療CAG伴有異型增生,以健脾清熱活血祛瘀為主,參夏蓮草湯較前者更注重養(yǎng)陰,《血證論》謂:“但調(diào)治脾胃,須分陰陽(yáng)……脾陽(yáng)不足,水谷固不化,脾陰不足,水谷仍不化也?!薄断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》中亦云:“胃氣弱則不能納,脾陰虧則不能消?!逼樘帩裢?,乃三陰之長(zhǎng),故以滋脾陰為先,單教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎出現(xiàn)胃陰虧虛證候表現(xiàn)時(shí),病情較重,陽(yáng)氣易復(fù),陰液難回,難求速效,治當(dāng)緩圖,治療上多用麥冬、石斛等甘寒濡潤(rùn)之品小量長(zhǎng)期緩滋其陰,即可避免藥物過于寒涼損傷脾陽(yáng),又可甘寒緩滋脾胃陰液,組方用藥更為平和,平調(diào)臟腑陰陽(yáng)[7]。
3.7 臨證加減,輕清效奇 CAG臨床癥狀繁蕪,單教授秉承孟河之風(fēng),用藥清輕醇和,藥少量輕,平淡中尤見奇效,其臨證加減常用藥如下。
患者若神疲乏力、食少納呆,為脾胃氣虛,加用黨參、黃芪益氣健脾;伴有畏寒、完谷不化等癥,為脾胃虛寒,去黃芩,酌加制附子、干姜等以溫胃散寒;口干咽燥、舌紅少苔者,乃胃陰不足,加用玉竹、石斛等養(yǎng)胃陰;若肝氣不舒者,加柴胡、陳皮、合歡皮等理氣疏肝和胃;口黏、口有異味、舌苔黃厚膩者,去麥冬,加蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾;胃痛甚者,增白芍之量以緩急止痛,加用延胡索、甘松、九香蟲等理氣止痛;脘脹明顯者,可加佛手理氣消脹,焦山楂、焦神曲、谷麥芽健脾助運(yùn);泛酸、嘈雜者,加浙貝母、海螵蛸制酸護(hù)胃;夜寐不安者,可加百合、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神等養(yǎng)心安神。
3.8 生活調(diào)攝,飲食喜怒 單教授認(rèn)為形神相應(yīng),藥物治療有效與否,除了辨證正確,治療得當(dāng),患者的主觀能動(dòng)性也起著十分積極的作用,故而在患者首診之時(shí),會(huì)開具一張健康宣教單,囑患者仔細(xì)閱讀。首先要求患者學(xué)會(huì)自我情緒調(diào)節(jié),良好的情緒及精神狀態(tài)對(duì)于脾胃病的治療至關(guān)重要,心情舒暢,怡情悅性,方有事半功倍之效。其次注意飲食調(diào)攝,胃腑受納水谷,飲食對(duì)其影響最為直接,單教授常囑咐患者清淡飲食,戒煙限酒,輔以藥物泡茶治療。再者要求患者堅(jiān)持用藥,定期復(fù)診,單教授經(jīng)常講“王道無近功,多服自有益”,CAG本為漸積之病,故非可速效之疾,治療上當(dāng)貴在堅(jiān)持,堅(jiān)持長(zhǎng)期按囑服藥,必有收效[8]。最后要定期復(fù)查,單教授治病是講究“先治、防變”,CAG患者伴有腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變者,建議定期復(fù)查,根據(jù)疾病之輕重,復(fù)查時(shí)間3~12個(gè)月不等,以便了解疾病發(fā)展趨勢(shì),及時(shí)調(diào)整治療方案,防微杜漸。
患者女性,50歲,2018年8月23日初診。2018年3月14日于本院查胃鏡示:慢性胃炎伴增生,幽門螺桿菌感染。病理(病理號(hào)201811243):(胃角)輕度CAG伴腸上皮化生,Hp(++)??滔拢何鸽洳棵洕M不適,嘈雜,噯氣,胃痛不顯,晨起口干苦,大便干結(jié),食納尚可,夜寐欠佳,舌淡胖,苔薄黃微膩,脈細(xì)弦。辨證屬陰虛熱結(jié)證,治當(dāng)健脾調(diào)中,養(yǎng)陰清熱。處方:太子參10 g,炒白術(shù)10 g,法半夏6 g,麥冬15 g,黃芩 10 g,仙鶴草 15 g,炒薏苡仁 15 g,白花蛇舌草15 g,百合15 g,炒萊菔子15 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。2診:胃脘部脹滿不適減輕,噯氣已除,大便偶有干結(jié)。夜寐仍欠佳,舌苔黃膩已化。原方去黃芩,加黃芪10 g,肉蓯蓉10 g,茯神12 g,繼服14劑。3診:患者腹脹不顯,便干已除,食后偶有噯氣,夜寐仍欠安。原方去白花蛇舌草,加酸棗仁15 g。2019年11月12日于本院復(fù)查胃鏡示:慢性胃炎伴糜爛,伴膽汁反流,賁門炎。病理(病理號(hào)WO1948291):(竇大)輕度CAG;(胃角)中度CAG,灶性上皮腸化;Hp(-)。
按語:患者以胃脘部脹滿不適為主訴,當(dāng)屬胃痞病,患者時(shí)感嘈雜、口干苦,乃陰液耗傷,津虧不能上承于口,苦為火味,結(jié)合舌苔脈象,濕熱之邪阻滯中焦,胃氣上逆故噯氣,腑氣不降故大便不暢,腸道津虧故便干,《素問·逆調(diào)論》謂:“陽(yáng)明者胃脈也,胃者六腑之海,其氣亦下行,陽(yáng)明逆不得從其道,故不得臥也?!惫识姑虑芳选V委熒蠁谓淌谝蕴訁?、炒白術(shù)、炒薏苡仁健脾滲濕助運(yùn),半夏、萊菔子降逆調(diào)氣,萊菔子尚可潤(rùn)腸通便,麥冬養(yǎng)陰生津兼以清心,助百合養(yǎng)陰清心安神,黃芩、仙鶴草、白花蛇舌草清中焦熱邪。全方共奏健脾通腑,清熱養(yǎng)陰安神之效。