兒童慢性咳嗽診治進展

許全珍

廣西梧州市人民醫(yī)院兒科，廣西梧州 543000

急性咳嗽主要是因呼吸道感染造成的，但是慢性咳嗽卻是由多種因素引起的，較為復(fù)雜，引起慢性咳嗽的因素可能是一個，也可能是幾個不同的因素，或者是某個重大疾病的反應(yīng)，所以在兒科臨床中，慢性咳嗽逐漸成為主要關(guān)注疾病之一[1]。目前對兒童慢性咳嗽的時間定義尚無統(tǒng)一標準，2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)根據(jù)兒童急性上呼吸道感染引起咳嗽的有關(guān)數(shù)據(jù)將其定義為反復(fù)持續(xù) 咳嗽＞4周。目前對成年人慢性咳嗽有一定研究，在兒童的研究則缺乏。兒童與成年人病理生理學(xué)方面雖相似但也存在顯著的差異，有報道引起成年人慢性咳嗽的常見原因兒童中不足10%，因此將成年人慢性咳嗽的數(shù)據(jù)用于兒童可導(dǎo)致不良后果。現(xiàn)對兒童慢性咳嗽診治進展綜述如下。

1 兒童慢性咳嗽研究現(xiàn)狀

兒童慢性咳嗽是指持續(xù)咳嗽、病程＞4周的咳嗽，是兒科最常見呼吸道癥狀之一，在2013年修訂《中國兒童慢性咳嗽診斷及治療指南》及2019年《中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷及治療專家共識》的指導(dǎo)下，兒科界在臨床實踐中進行了大量研究，但是目前還處于研究的初步階段[2]。兒童慢性咳嗽發(fā)生率目前還沒有準確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，主要是因為針對兒童慢性咳嗽的診斷標準尚未形成統(tǒng)一，關(guān)于該疾病的流行病學(xué)報告非常少，數(shù)據(jù)差距較大[3]。根據(jù)某研究結(jié)果顯示，小學(xué)階段的兒童患慢性咳嗽的有9%；某學(xué)者報道，學(xué)齡前兒童除感冒引起的慢性咳嗽，患病率為21.8%；某問卷調(diào)查結(jié)果顯示，有10%的學(xué)齡兒童為發(fā)生感冒，但是卻表現(xiàn)出長時間咳嗽，且沒有喘息癥狀?？人詴r沒有喘息的主要原因在于環(huán)境污染，比如空氣污染、屋內(nèi)浮塵等，而兒童的生存環(huán)境是其中的關(guān)鍵因素，比如父母有吸煙的習(xí)慣，那么兒童患慢性咳嗽的可能性會增大，有相關(guān)研究報道證實，這一數(shù)據(jù)約為50%。為此有專門的研究記錄發(fā)現(xiàn)，健康兒童一天的咳嗽次數(shù)為1次左右，如果發(fā)生呼吸道感染，會增加咳嗽次數(shù)。同時也指出，健康兒童一年患呼吸道感染的次數(shù)為5～8次，一般7～9 d便可治愈，所以大部分兒童一年內(nèi)可能有50 d左右有咳嗽癥狀。相較于年齡較大的兒童，嬰幼兒更易發(fā)生呼吸道感染，咳嗽次數(shù)也會增多[4]。

2 引發(fā)兒童慢性咳嗽的病因

2.1 咳嗽變異性哮喘

引發(fā)兒童慢性咳嗽的普遍病因之一就是變異性哮喘，主要是因呼吸道慢性炎癥以及平滑肌收縮引發(fā)的刺激性反應(yīng)[5]。呼吸道慢性炎癥集中在大氣道，且大氣道的咳嗽感受器非常多，變異性哮喘的慢性炎癥會引發(fā)咳嗽。變異性哮喘一般癥狀為干咳，在早晨或者夜晚咳嗽癥狀會加劇，不會有喘息，雙肺清晰，氣道會加劇反應(yīng)，經(jīng)抗生素和止咳藥治療之后沒有好轉(zhuǎn)[6]。有的兒童會因變異性哮喘發(fā)生喘鳴。針對變異性哮喘的追蹤隨訪結(jié)果顯示，在最短半年，最長8年的時間里，隨著時間的推移患兒發(fā)生喘息的概率增大，有30%左右的患兒最終患典型支氣管哮喘；而誘發(fā)典型哮喘的其中一個影響因素就是年齡[7]。

2.2 上氣道咳嗽綜合征

慢性鼻炎、慢性咽炎、鼻竇炎、腺樣體肥大等都屬于上氣道咳嗽綜合征（既往診斷為鼻后滴漏綜合征），美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會曾指出鼻后滴漏綜合征可以由上氣道咳嗽綜合征來反應(yīng)。主要是因為鼻咽部的炎性分泌物向后滴漏之后對咽喉部造成刺激，出現(xiàn)咳嗽反應(yīng)[8]。臨床表現(xiàn)為4點：①有慢性咳嗽癥狀，可能會有咳痰，早晨和晚上咳嗽會加劇，同時會有持續(xù)性的鼻塞、流鼻涕；②咽喉部位干燥，感覺有異物；③多次治療咽喉不適之后，咽喉后壁仍有異物感[9]；④部分患兒表示有頭暈、頭痛癥狀。在行上頜竇區(qū)檢查時，輕微按壓會有疼痛感，鼻竇開口處會流出異物，咽后壁會有鵝卵石狀的濾泡增生，甚至伴隨黏液。兒童慢性鼻竇炎的主要臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽和流鼻涕，有時患兒在診斷過程中可能會出現(xiàn)誤診，被診斷為呼吸道疾病[10]。

2.3 胃食管反流

嬰幼兒時期發(fā)生胃食管反流，家屬不必擔(dān)憂，一半左右的健康嬰幼兒會出現(xiàn)胃食管反流，1～4個月這一反應(yīng)會加劇，滿周歲之后這種癥狀會自行消失。因胃食管反流引發(fā)疾病或者造成功能紊亂，便會發(fā)展成為胃食管反流病[11]。引發(fā)該疾病的主要原因在于食管下括肌功能無法正常發(fā)揮；除此之外，食管遠端黏膜會對咳嗽有刺激反應(yīng)，胃內(nèi)的反流物刺激食管遠端黏膜時，經(jīng)迷走神經(jīng)反射，從而導(dǎo)致咳嗽[12]。嬰幼兒患者在咳嗽的同時，也可能出現(xiàn)窒息、心悸、發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)困難等問題，一般會在飯后出現(xiàn)這些癥狀[13]。年齡不足3周歲的嬰幼兒有慢性咳嗽癥狀，可能是患有胃食管反流病。成人患者因胃食管反流病引發(fā)慢性咳嗽非常普遍，但是否為兒童慢性咳嗽的主要病因尚未有確切的研究結(jié)果表明[14]。

2.4 嗜酸細胞性支氣管炎

嗜酸細胞性支氣管炎也是誘發(fā)慢性咳嗽的主要病因之一。臨床癥狀表現(xiàn)為慢性咳嗽，同時伴隨胸部不適、乏力等癥狀，咳痰中的嗜酸性細胞含量在3%以上，由于其良好的吸入性糖皮質(zhì)激素反應(yīng)，極易與變異性哮喘混淆，但是二者最明顯的差別在于，嗜酸細胞性支氣管炎對乙酰甲膽堿的反應(yīng)不同[15]。

2.5 過敏性咳嗽

過敏性咳嗽主要是因為機體更加敏感?；純旱闹饕Y狀表現(xiàn)為干咳，一般是因為接觸了一些刺激性元素，其中吸入二手煙反應(yīng)最為強烈。吸入性糖皮質(zhì)激素治療對變異性哮喘、嗜酸細胞性支氣管炎、過敏性咳嗽均有效果[16]。

2.6 感染性疾病

百日咳、病毒、結(jié)核、支原體等感染疾病均會引發(fā)兒童慢性咳嗽，大部分患兒年齡在5歲以下[17]。此類疾病一般隨著病程推進可以痊愈，只有少部分患者最終會引發(fā)慢性咳嗽，細胞或者體液的免疫能力也會隨之下降。支原體感染一般會引發(fā)干咳，頻率較高，多為陣發(fā)性，癥狀表現(xiàn)嚴重[18]；百日咳的咳嗽為痙攣性，并且還會有回聲；患肺結(jié)核的人群越來越多，其咳嗽癥狀多為陣發(fā)性，并且伴隨結(jié)核中毒的癥狀表現(xiàn)，大部分患者與結(jié)核病患者有過接觸。嬰幼兒時期的肺結(jié)核患者沒有明確的臨床特征，因此要提高重視[19]。

2.7 先天性疾病

部分先天性疾病，也會引發(fā)慢性咳嗽，比如先天性血管異常、先天性縱隔腫瘤、纖毛運動障礙、氣管軟化以及先天性氣管食管瘺等?；加袣夤苘浕膬和Y狀表現(xiàn)為不間斷性咳嗽，原因在于末梢支氣管發(fā)生炎性損傷，分泌物難以排出[20]。氣管軟化在診斷過程中，以哮喘作為定論的診斷結(jié)果并不罕見，有相關(guān)學(xué)者研究報道認為，兒童氣管軟化疾病首先會導(dǎo)致氣道發(fā)育缺失，進而引發(fā)持續(xù)性的喘息[21]。

2.8 異物吸入

有異物吸入后人們普遍會出現(xiàn)咳嗽，一般為嗆咳，且較為劇烈，對于異物吸入的兒童更多的是慢性咳嗽。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，除部分誤吸兒童會出現(xiàn)喘息、呼吸音下降等癥狀，70%的誤吸兒童都會引發(fā)咳嗽[22]。

3 兒童慢性咳嗽檢查與評估

3.1 病史問詢

詳細了解患兒的病史，認真做好體格檢查。病史問詢內(nèi)容有咳嗽性質(zhì)、發(fā)病原因、咳嗽規(guī)律、是否有痰等，有的患兒可根據(jù)咳嗽性質(zhì)找到病因，例如喉炎的咳嗽性質(zhì)為犬吠式，心因性咳嗽性質(zhì)為雁叫式，氣管軟化咳嗽性質(zhì)為金屬音調(diào)、百日咳咳嗽性質(zhì)為突發(fā)性痙攣式等。但是患兒的咳嗽性質(zhì)并不是穩(wěn)定不變的，會受到氣道分泌物量的影響，同時會為呼吸道疾病或者其他疾病作出早期預(yù)警，因此要追蹤隨訪慢性咳嗽患兒，對患兒的疾病發(fā)展情況作出評估。患兒家屬有吸煙習(xí)慣的對讓兒童患慢性咳嗽的概率更高，對這些情況也要進行了解[23]。

3.2 影像學(xué)檢查

X線胸片會顯示出肺部病變的具體情況，比如部位、形態(tài)以及范圍，通過X線胸片可基本判斷其性質(zhì)，確定初步的診斷結(jié)果，為醫(yī)師作出治療方案或其他檢查提供依據(jù)，所以，在慢性咳嗽檢查中，X線胸片是常規(guī)檢查。一般情況下，其診治流程都遵循非特異性咳嗽進行，一旦在胸片中發(fā)現(xiàn)其他病變，需要從引發(fā)特異性咳嗽的因素做進一步檢查。胸部CT和副鼻竇CT是在兒童慢性咳嗽查找病因時最常用的檢查，高分辨率CT在小氣道檢查中，是評估其完整性的最有效標準。然而，不可忽視的是CT掃描會對兒童健康造成威脅，相關(guān)研究報道曾指出，不滿3歲的兒童行CT掃描會增加其癌癥的病發(fā)率，所以要綜合考量CT檢查的必要性[24]。

3.3 肺功能檢査

慢性支氣管炎、哮喘等氣道阻塞性疾病均可通過支氣管舒張以及通氣功能實驗作出初步診斷。一般情況下即使通氣功能無異常，咳嗽變異性哮喘也可行支氣管激發(fā)實驗作出診斷。然而肺功能檢查需要兒童高度配合，所以只有年齡超過6歲的兒童可以行該項檢查，即使是受過相關(guān)訓(xùn)練的兒童也需在3歲以上。通過阻斷法對氣道阻力進行測定，可以幫助與哮喘有關(guān)的咳嗽進行評估。

3.4 支氣管鏡檢查以及痰細胞成分分析

慢性咳嗽如出現(xiàn)以下指征便可行支氣管鏡檢查：①疑似氣道先天發(fā)育不良；②疑似氣道有異物吸入，或需證實有吸入性肺炎；③經(jīng)X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)有局灶性病變；④需對肺泡進行灌洗或者行病原學(xué)檢查。對慢性咳嗽兒童行支氣管黏膜活檢有年齡限制，因此在臨床中沒有得到推廣。慢性咳嗽的診療開始應(yīng)用肺泡灌洗液和痰誘導(dǎo)分析，咳嗽變異性哮喘、哮喘、嗜酸細胞性支氣管炎會顯示為痰液中的嗜酸細胞增多，感染性病變更多的顯示為淋巴細胞或者中性粒細胞的增多[25]。

4 慢性咳嗽的診斷程序

引發(fā)兒童慢性咳嗽的原因有很多，大多數(shù)病因都可以采用程序式診斷方法找出來。數(shù)年前國外的學(xué)者將兒童慢性咳嗽診斷作出了程式化總結(jié)，更好地幫助病因診斷找到思路，這一診斷程序為北京地區(qū)的兒科研究所提供了參考依據(jù)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合我國的實際情況，不斷修正符合自身需求的診斷程序。某發(fā)達國家的胸科醫(yī)師協(xié)會曾制定了關(guān)于兒童慢性咳嗽的診斷指南，系明確咳嗽性質(zhì)，然后對咳嗽的特征、檢查項目、治療效果等展開分析，明確病因。

5 兒童慢性咳嗽的治療方法

5.1 病因治療

兒童慢性咳嗽是根據(jù)病因采取相應(yīng)的治療方案，感染性病變主要是通過抗感染治療，先天性呼吸系統(tǒng)疾病以及支氣管擴張則需采用手術(shù)治療，哮喘以及間質(zhì)性肺疾病可通過激素治療，胃食管反流可使用止酸藥和胃動力藥進行藥物治療，因心源性疾病導(dǎo)致的咳嗽需行心臟疾病治療。有的非特異性咳嗽患兒無需治療便可逐漸恢復(fù)，但也不可掉以輕心，要密切追蹤回訪[26]。

5.2 藥物治療

抗組胺藥、祛痰藥、激素、支氣管擴張劑、抗生素、鎮(zhèn)咳藥，還有一些復(fù)合制劑等都是治療咳嗽的藥物。這些治療咳嗽的藥物并沒有明確的醫(yī)學(xué)證據(jù)證實其對緩解咳嗽癥狀的有效性，并且兒童在用藥時不僅要考慮治療效果，還要考慮可能帶來的不良反應(yīng)，要平衡二者的關(guān)系，謹慎選擇用藥[27]。一般情況下在藥物治療2周左右時間，咳嗽癥狀會明顯緩解，如果沒有效果，要及時停止用藥，該換其他有效的藥物，或者是重新進行診斷。

5.3 物理治療

無論是那種原因引起的咳嗽，都會對氣道清除功能產(chǎn)生影響，比如改變黏液流變學(xué)、氣道結(jié)構(gòu)、黏液纖毛清除功能等。氣道清除功能在一定程度上決定了肺功能，通過氣體交換的強化，預(yù)防肺部感染。氣道清除功能可以通過胸部物理治療、呼氣胸部擠壓、用力呼氣技術(shù)等加以改善，在兒科中胸部物理治療的應(yīng)用率更高[28]。

5.4 環(huán)境改善

胎兒和幼兒時期所處的環(huán)境非常重要，尤其是吸煙會嚴重影響呼吸道健康，所以，兒童咳嗽期間要盡量處于清潔度高的環(huán)境。

5.5 加強與家長的溝通交流

因慢性咳嗽對患兒及其家屬生活質(zhì)量的影響未有明確報道，但是大部分家長會對患兒的病情擔(dān)憂，害怕對患兒的睡眠和身體發(fā)育產(chǎn)生影響，或者是產(chǎn)生生命威脅。所以，主治醫(yī)師在為患兒提供治療的同時，也要加強與家長的溝通交流，對患兒的病因、病情以及治療方案等及時告知家長，緩解家長的焦慮情緒[29]。

5.6 采取兒童心理干預(yù)

有相關(guān)研究表明，成人慢性咳嗽的危險性會隨著焦慮情緒的出現(xiàn)增強，目前尚未有兒童此類癥狀的報道，但是年齡較大的兒童咳嗽也會被心理狀態(tài)影響，增加咳嗽頻率。心理因素對兒童慢性咳嗽的影響，需要采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施[30]。

6 小結(jié)

綜上所述，對慢性咳嗽的病因診斷要重視詢問病史和體格檢查。根據(jù)病史特點選擇相關(guān)的檢查。臨床實踐中對于經(jīng)濟條件有限或基層醫(yī)院的患者，如有典型病史可先進行病因診斷性治療，但應(yīng)避免長期肓目使用抗生素和鎮(zhèn)咳治療。在咳嗽病因不明或不能除外感染時慎用全身皮質(zhì)激素治療。如診斷性治療無效。則應(yīng)告知患者及時到有條件的醫(yī)院進行檢查，以避免延誤治療。在經(jīng)過相應(yīng)的治療后，咳嗽癥狀完全緩解。慢性咳嗽的病因診斷才能最后確立。兒科要提高對慢性咳嗽的重視程度，兒童的各項身體機能都沒有完全發(fā)育，引發(fā)兒童慢性咳嗽的因素與成人是有一定的差別的，年齡段的不同也會呈現(xiàn)出各種疾病特征，因此在診療過程中要采取有針對性的方式方法。我國針對兒童慢性咳嗽的診斷及治療方法尚需在臨床中不斷修正及完善，需要更多的循證學(xué)依據(jù)。