內(nèi)源性肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎的臨床特點分析

李家禮 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院眼科，廣東省廣州市 510280

肺炎克雷伯桿菌是一種革蘭陰性桿菌，一旦感染該菌，嚴(yán)重者可危及生命。在健康人的呼吸道和腸道正常菌叢中、自然界水和谷物中均能分離到肺炎克雷伯桿菌。一般情況下肺炎克雷伯桿菌不致病，發(fā)病與寄主防御功能缺陷及誘發(fā)因素有關(guān)，是重要的條件致病菌和醫(yī)源性感染菌之一。肺炎克雷伯氏桿菌的易感者常見于糖尿病、惡性腫瘤患者、全身麻醉者、抗生素應(yīng)用者、年老體弱者和嬰幼兒等[1]。內(nèi)源性眼內(nèi)炎在肺炎克雷伯桿菌感染的膿毒血癥患者中發(fā)病率為3%～9%[2]。內(nèi)源性肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎起病急，變化快，預(yù)后往往很差，視力喪失至無光感，嚴(yán)重者無法保住眼球，需行眼內(nèi)容娩出或眼球摘除術(shù)。本文通過回顧分析近6年來住院患者內(nèi)源性肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎的臨床特征、治療及預(yù)后等臨床資料。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女性，67歲，因“胃癌術(shù)后8個月余，反復(fù)腹脹腹痛4個月余”于2015年9月8日就診我院普通外科。既往有胃癌疾病史，曾在2015年1月14日行腹腔鏡下輔助胃癌根治術(shù)。否認(rèn)糖尿病病史。9月10日行腹腔穿刺置管術(shù)并送腹水脫落細(xì)胞檢查，查見瘤細(xì)胞，診斷為“胃竇低分化腺癌，癌性腹水”。9月11日行順鉑腹腔灌注。9月17日突然出現(xiàn)右眼視力驟降，查體右眼視力光感，光定位不準(zhǔn)。右眼結(jié)膜混合充血，角膜透明，前房輕度混濁，下方可見少量前房積膿，瞳孔圓，直徑約2mm，瞳孔固定，對光反射消失，晶體呈乳白色混濁，玻璃體及眼底窺不清。眼部B超提示右眼玻璃體混濁。9月20日出現(xiàn)右眼眶周脹痛，追問患者1周前有一過性發(fā)熱病史，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)(9.67g/L，參考值：3.5～9.5g/L)、中性粒絕對值(8.89g/L，參考值：1.8～6.3g/L)以及中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(92.00%，參考值：40%～75%)均升高。9月21日查體右眼視力無光感，右眼混合充血，前房下方見少量前房積膿，灰白色前房細(xì)胞漂浮，瞳孔欠圓，直徑約3mm，瞳孔后粘連，對光反射消失，瞳孔區(qū)灰白色纖維素性滲出膜形成，晶體混濁明顯，細(xì)節(jié)不清，玻璃體及眼底窺不進，復(fù)查眼部B超提示：右眼玻璃體混濁較前加重，視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離。眼壓：右眼32mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左眼12.8mmHg?？紤]“右眼感染性眼內(nèi)炎；右眼繼發(fā)性青光眼”，9月23日下行玻璃體液取材行微生物涂片及培養(yǎng)，同時行玻璃體腔內(nèi)穿刺注藥術(shù)。玻璃體液培養(yǎng)結(jié)果是肺炎克雷伯桿菌肺炎型。住院期間予局部及全身用廣譜抗生素，補充白蛋白，營養(yǎng)支持治療，局部降眼壓，散瞳等治療。患者最終眼內(nèi)炎得到控制，隨訪視力為無光感。

1.2 病例2 患者男性，65歲，因“左眼突發(fā)視力驟降伴眼紅眼痛4d”于2021年2月9就診我院眼科。發(fā)病前2d曾出現(xiàn)一過性發(fā)熱，高達(dá)38℃，伴嘔吐，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院吊針后癥狀緩解，2d后就出現(xiàn)視力下降眼紅眼痛。一般情況可，體溫正常。否認(rèn)糖尿病病史。

眼科?？茩z查：右眼視力0.5，小孔0.7，左眼NLP。眼壓：右眼9mmHg， 左眼36.7mmHg。左眼眼瞼輕度紅腫，混合充血，球結(jié)膜高度水腫，角膜上皮霧狀水腫，前房消失，前房瞳孔區(qū)可見黃白色積膿，虹膜表面隱約可見散在點狀出血，玻璃體及眼底情況窺不入。眼部B超顯示：左眼玻璃體腔內(nèi)中后段見大量密集絮狀光團，下方可見膜樣光帶隆起，其下低回聲，周邊部球壁欠光滑，球壁彌漫性增厚約1.93mm。

血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)(14.10g/L)、中性粒細(xì)胞絕對值(11.75g/L)和比值(83.30%)均升高。胸腹部增強CT提示肝尾狀葉團塊狀稍低密度影，考慮膽管細(xì)胞癌的可能性大，肝內(nèi)外膽管及膽總管多發(fā)結(jié)石，明顯擴張，膽囊結(jié)石。右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉下舌段、雙肺下葉炎癥伴部分實變，較前相仿，兩后下胸膜增厚。

當(dāng)天急診下行玻璃體腔內(nèi)取材+玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)，分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示肺炎克雷伯桿菌肺炎型。予局部及全身抗生素治療、降眼壓、散瞳等治療?；颊咭蚣彝ピ蛞?月10日出院，出院后繼續(xù)用藥，8d后因眼部紅腫疼痛加重，復(fù)查發(fā)現(xiàn)角膜水腫混濁加重，前房消失，球結(jié)膜下多處可見黃白色膿性病灶，考慮左眼全眼球炎，于2021年2月23日全麻下行眼球摘除，病理結(jié)果提示左眼急性化膿性炎，角膜、鞏膜及視網(wǎng)膜等均可見大量中性粒細(xì)胞浸潤，伴炎性壞死及纖維蛋白滲出，未見腫瘤，特殊染色PAS-, PASM-,未查見明確真菌。

1.3 病例3 患者男性，58歲，因“發(fā)熱、腹痛、右眼視物不見2周，引流術(shù)后3d”于2021年5月2日就診我院肝膽外科。2周前患者無明顯原因出現(xiàn)體溫升高，高達(dá)40℃，3d后出現(xiàn)右眼視力驟降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為肝膿腫，曾予抗生素治療及肝膿腫穿刺置管引流術(shù)。否認(rèn)糖尿病病史。

5月5日眼科會診時患者一般情況可，體溫正常。?？茩z查：右眼視力無光感，左眼0.5，右眼結(jié)膜高度水腫，混合充血，上方結(jié)膜見黃白色隆起，角膜基質(zhì)水腫，前房積膿，余窺不清。眼部B超提示玻璃體混濁。急診局麻下行右眼玻璃體腔穿刺抽液+玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)，培養(yǎng)結(jié)果提示肺炎克雷伯桿菌肺炎型，予全身及局部抗生素治療。

5月6日血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)(13.12g/L)、中性粒細(xì)胞絕對值(10.18g/L)和比值(77.60%)均升高。MRCP和上腹部MR提示肝左內(nèi)葉片團狀稍長T2信號，符合肝膿腫，建議隨訪復(fù)查；鄰近肝左葉部分膽管壁毛糙不整，管腔稍擴張，符合炎癥改變；膽囊炎。

經(jīng)治療后，患者視力仍為無光感。2個月后行眼內(nèi)容娩出術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果：右眼眼內(nèi)容黃色肉芽腫性炎。

1.4 病例4 患者男性，57歲，因“反復(fù)發(fā)熱1d”于2021年7月26日就診我院普通外科。患者因游泳后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，自測體溫為37.8℃，最高時達(dá)39.7℃，無全身基礎(chǔ)疾病。血培養(yǎng)結(jié)果提示肺炎克雷伯桿菌，予全身抗生素治療。2d后患者出現(xiàn)右眼視物模糊，經(jīng)眼科會診后，檢查可見右眼視力0.01， 結(jié)膜充血，角膜透明，前房浮游細(xì)胞陽性，前房內(nèi)見纖維素樣滲出，玻璃體混濁，眼底可見視網(wǎng)膜下黃白色病灶。眼部B超示玻璃體混濁。當(dāng)天急診下行玻璃體取材+玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)，玻璃體液培養(yǎng)結(jié)果陰性。隨后患者視力逐漸下降，眼紅眼痛加劇，前房纖維素滲出物增加，結(jié)膜下可見黃白色隆起病灶，48h后行玻璃體切除術(shù)+晶狀體咬切術(shù)聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)前房積膿，玻璃體混濁加重，再次行玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定，最終最佳矯正視力為0.1。全身多處CT檢查未見感染病灶。

2 討論

肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎是目前最常見的內(nèi)源性眼內(nèi)炎，其中報道在肝膿腫患者中的發(fā)生率約9%[2]。肺炎克雷伯桿菌膿毒血癥向眼內(nèi)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他菌血癥[3]。易感性或危險因素主要包括免疫抑制、糖尿病、腫瘤病史以及延誤的全身性抗菌治療[1]。本文中2例患者存在腫瘤病史，其中1例已經(jīng)明確診斷腫瘤，并且開始使用順鉑化療，機體免疫力低下，容易導(dǎo)致機會性感染。

肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎的臨床表現(xiàn)是視力急驟下降，嚴(yán)重的眼內(nèi)炎癥，前房滲出或積膿，廣泛累及眼后段，玻璃體混濁，部分患者可見視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜下膿腫形成以及視網(wǎng)膜壞死。病例4患者與其他3例相比有較好預(yù)后，其主要原因是及時就診，早期發(fā)現(xiàn)和積極干預(yù)。其他病例在眼部癥狀出現(xiàn)到眼部治療間隔時間太長，病例1、2、3眼部癥狀出現(xiàn)到眼部治療間隔時間分別為6d、4d、11d，就診時視力已經(jīng)是無光感，均提示更嚴(yán)重的眼內(nèi)感染，更差的預(yù)后。研究表明，就診時視力比指數(shù)還差的患者往往提示更差的視力預(yù)后[4]。

值得注意的是，本文4例患者在出現(xiàn)眼部癥狀之前都有體溫升高，伴或不伴嘔吐等前驅(qū)癥狀。由于很多患者在眼科就診時已不再出現(xiàn)發(fā)熱等表現(xiàn)，因此提醒眼科醫(yī)生需高度重視詢問病史過程中是否有前驅(qū)癥狀，以避免因延誤診斷導(dǎo)致可能出現(xiàn)的更加嚴(yán)重的全身癥狀或者更嚴(yán)重的眼部病變。

目前針對肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎還沒有一致的專家共識。因為延誤診治會導(dǎo)致出現(xiàn)危及視力甚至生命的嚴(yán)重后果，所以最重要一點就是積極緊急治療。除了全身治療外，還需進行眼部緊急的處理，包括眼內(nèi)取材行涂片、培養(yǎng)和藥敏試驗，玻璃體腔內(nèi)注射廣譜抗生素，早期的玻璃體切除等。

早期的玻璃體切除可以很好提高患者的預(yù)后視力[5-6]。本文病例1～3來就診眼科時視力已是無光感，角膜水腫，瞳孔散大固定，沒有玻璃體切除的價值。玻璃體切除的優(yōu)點在于可以清除細(xì)菌和炎癥物質(zhì)，增加抗生素的眼內(nèi)穿透性。Connell等學(xué)者研究表明玻璃體切除的患者，與單純玻璃體內(nèi)注藥患者相比較，后者約50%最終需要進行眼內(nèi)容手術(shù)[7]。

本文中，有2例患者最終分別進行了眼內(nèi)容摘除和眼球摘除手術(shù)，僅1例患者保存了視力和眼球。因此，在危及生命的敗血癥得到控制后，推薦早期進行玻璃體切除手術(shù)。

綜上所述，臨床醫(yī)生都應(yīng)該認(rèn)識到發(fā)生肺炎克雷伯桿菌膿毒血癥或者肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的患者均有可能出現(xiàn)繼發(fā)的眼內(nèi)并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的視力受損。眼科醫(yī)生需警惕因眼內(nèi)炎首診就診眼科的患者，要詳細(xì)問診是否有全身癥狀病史。如果有，應(yīng)該懷疑可能是肺炎克雷伯氏桿菌導(dǎo)致，積極聯(lián)合多學(xué)科醫(yī)生進行協(xié)同診治。反之，對于有肺炎克雷伯桿菌膿毒血癥的患者應(yīng)進行詳細(xì)的眼科檢查，早期發(fā)現(xiàn)一些可疑眼內(nèi)炎的體征，特別對于因全身情況無法告知醫(yī)生視力下降程度的危重癥患者?？偟膩碚f，及時的診治和積極的玻璃體切除與良好的預(yù)后密切相關(guān)。