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    超聲“螢火蟲”聯(lián)合超微血管成像技術(shù)校正BI-RADS 4級乳腺結(jié)節(jié)的臨床價值

    2019-08-24 06:25:20羅青陳偉萍郭黎紅曹小禎蒙思薇陳小清楊瑞玲
    實用醫(yī)學(xué)雜志 2019年15期
    關(guān)鍵詞:微血管螢火蟲校正

    羅青 陳偉萍 郭黎紅 曹小禎 蒙思薇 陳小清 楊瑞玲

    1廣州市第十二人民醫(yī)院(廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院)超聲科(廣州510620);2廣東省第二中醫(yī)院超聲科(廣州510095)

    臨床上乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging-reporting and data system,BI-RADS)4級(BIRADS 4)的乳腺病變,為可疑惡性病變,但其惡性率的跨度較大,在3%~94%之間。若對可疑病變均行組織學(xué)檢查,則會造成諸多不必要的組織活檢,增加患者痛苦且浪費醫(yī)療資源。因此采用新技術(shù)提高BI-RADS 4級乳腺病變的診斷準(zhǔn)確率意義重大。微鈣化灶和微血流是乳腺惡性腫瘤的兩個非常重要的影像學(xué)特征,超聲“螢火蟲”(micropure)及超微血流顯像技術(shù)(superb microvascular imaging,SMI)是近幾年針對提高微鈣化及微細(xì)血流檢出率而研發(fā)的新技術(shù)。已有國內(nèi)外研究表明,螢火蟲技術(shù)對微鈣化的顯示率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)超聲;SMI對微血管的顯示優(yōu)于彩色多普勒血流顯像,兩者均能有效提高對乳腺疾病的診斷準(zhǔn)確率。但關(guān)于將螢火蟲及SMI技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于乳腺良惡性診斷方面的研究尚不多見,尤其是針對乳腺BI-RADS 4級結(jié)節(jié)分級校正鑒別良惡性方面尚無研究,本研究嘗試探討超聲新技術(shù)“螢火蟲”成像聯(lián)合SMI成像在BI-RADS 4級患者乳腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料收集2017年5月至2018年10月在我院及合作醫(yī)院就診的乳腺病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)高頻超聲檢查并根據(jù)2013年美國放射學(xué)會頒布的第5版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[1]分類為BIRADS 4級的乳腺結(jié)節(jié);有手術(shù)或穿刺活檢的病理結(jié)果;未行介入治療及放化療的女性患者。共計76例78個乳腺結(jié)節(jié)病灶,年齡21~61歲,平均(46±15)歲。

    1.2 研究方法

    1.2.1 儀器超聲檢測儀器為產(chǎn)自日本東芝公司的Aplio400彩色多普勒超聲診斷儀,頻率為5~14 MHz,內(nèi)置“螢火蟲”及SMI成像技術(shù)的軟件系統(tǒng)。

    1.2.2 檢測方法每位患者都運用高頻超聲、“螢火蟲”、SMI技術(shù)進行檢測?;颊呷⊙雠P位,保持兩臂上舉狀態(tài)以充分暴露雙側(cè)乳房。對兩側(cè)乳房以乳頭為中心放射狀連續(xù)掃查。記錄結(jié)節(jié)的大小,并對其形態(tài)、邊緣、內(nèi)部及后方回聲進行詳細(xì)描述,進行BI-RADS分級。隨后啟動“螢火蟲”成像模式,與二維灰階圖像對比,重點觀察鈣化的數(shù)目、形態(tài)、大小、位置和分布,依據(jù)”螢火蟲”鈣化評價標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)節(jié)的BI-RADS進行分級校正。最后切換至SMI成像模式,取樣框為結(jié)節(jié)的2~3倍大小,血流速度調(diào)節(jié)在1.2~1.6 cm/s左右,于切面血流最豐富時凍結(jié)存儲圖像。依據(jù)血供分級標(biāo)準(zhǔn)對BI-RADS分級進行校正。最后再依據(jù)“螢火蟲”及SMI結(jié)果綜合校正。

    1.3 檢測標(biāo)準(zhǔn)

    1.3.1 乳腺微鈣化(直徑≤1 mm)評價標(biāo)準(zhǔn)[2]未見微鈣化灶或散在微鈣化灶<3個/cm2個判為良性。病灶微鈣化灶3~5個/cm2時,懷疑惡性;病灶微鈣化灶>5個/cm2時,惡性可能大;探及簇狀微鈣化時,高度懷疑惡性。

    1.3.2 SMI評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Adler血流分級標(biāo)準(zhǔn)[3]:0~Ⅰ級為良性結(jié)節(jié);Ⅱ~Ⅲ級為惡性結(jié)節(jié)。0級,結(jié)節(jié)內(nèi)未見血流信號;Ⅰ級,結(jié)節(jié)內(nèi)可見少許血流信號,即1或2個點狀或細(xì)短棒狀血流信號;Ⅱ級,結(jié)節(jié)內(nèi)可見中等量血流信號,即3或4個點狀或1支長度接近或超過結(jié)節(jié)半徑的血流信號;Ⅲ級,結(jié)節(jié)內(nèi)可見豐富血流信號,即4個以上點狀或2條長度接近或超過結(jié)節(jié)半徑的血流信號。

    1.3.3 “螢火蟲”聯(lián)合SMI校正標(biāo)準(zhǔn)見表1。

    表1 “螢火蟲”聯(lián)合SMI校正標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Micropure joint SMI calibration standard

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法文中數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。其中計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,ROC曲線面積采用Z檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者病理結(jié)果76例BI-RADS 4級的患者的78個結(jié)節(jié)病理結(jié)果顯示,37個為惡性結(jié)節(jié),41個為良性結(jié)節(jié)。

    2.2 結(jié)節(jié)分類校正依據(jù)“螢火蟲”、SMI、“螢火蟲”聯(lián)合SMI檢測評價標(biāo)準(zhǔn),對78個BI-RADS 4級結(jié)節(jié)進行分級校正(圖1、2)。以4a與4b之間為診斷截點,≤4a級判為良性可能,≥4b級判為惡性可能[1,4]。結(jié)果分級校正后,診斷準(zhǔn)確率分別為“螢火蟲”(28+24)/78=66.7%,SMI(27+24)/78=65.4%,“螢火蟲”聯(lián)合SMI為(31+31)/78=79.5%,與高頻超聲(25+23)/78=61.5%比較,準(zhǔn)確率均有提高。

    2.3 4種方法ROC曲線分析以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分別繪制高頻超聲、“螢火蟲”、SMI、“螢火蟲”聯(lián)合SMI技術(shù)校正BI-RADS 4級結(jié)節(jié)的ROC曲線面積(圖3),為 0.654、0.737、0.736、0.874?!拔灮鹣x”、SMI、“螢火蟲”聯(lián)合SMI分別與高頻超聲比較,ROC曲線面積差異分別為0.083 1、0.085 4、0.22,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.001),“螢火蟲”與SMI比較,ROC曲線面積差異為0.002 31,差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?!拔灮鹣x”聯(lián)合SMI分別與“螢火蟲”、SMI比較,ROC曲線面積差異分別為0.137、0.135,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

    3 討論

    目前常用乳腺篩查方法有鉬靶和超聲,但BI-RADS 4級的乳腺結(jié)節(jié)在常規(guī)的超聲檢查中,良惡性征象有較多重疊,給診斷帶來難度。如何提高BI-RADS 4級乳腺患者的診斷精確性,是超聲檢查的研究重點。近年來超聲新技術(shù)通過分析病灶的微鈣化以及血供分布情況,進而較精準(zhǔn)地對乳腺病變進行分級,提高診斷準(zhǔn)確率。

    圖1 乳腺浸潤性導(dǎo)管癌3種模式圖Fig.1 The three pattens in breast infiltrating ductal carcinoma

    圖2 乳腺纖維瘤3種模式圖Fig.2 The three pattens in fibroadenoma of breast

    圖3 4種方法診斷BI-RADS 4級乳腺結(jié)節(jié)的ROC曲線Fig.3 The ROC curves of the four diagnostic approaches in BI-RADS 4 breast nodules

    乳腺病變的微小鈣化灶,是乳腺癌的重要征象,甚至是部分乳腺癌患者的唯一陽性征象[5],超聲診斷有鈣化灶惡變的敏感性比無鈣化惡變的敏感性要大4.5倍[6]。但傳統(tǒng)的超聲對致密型乳腺或高回聲乳腺結(jié)節(jié)的微鈣化顯示較為困難,對散在微鈣化灶顯示的可重復(fù)性差。超聲“螢火蟲”技術(shù)是一種微鈣化增強成像技術(shù),可以顯著提升微鈣化的亮度,抑制非鈣化組織的亮度,將微小鈣化病灶在藍(lán)色背景的圖像中凸顯出來,較常規(guī)灰階成像可以大大提高微鈣化檢出的準(zhǔn)確率,從而提高乳腺癌的檢出率[7-8]。本研究依據(jù)“螢火蟲”的顯像優(yōu)點及良惡性微鈣化判斷標(biāo)準(zhǔn),對78個BIRADS 4級結(jié)節(jié)進行分級校正,校正后的ROC曲線下面積為0.737,與高頻超聲的ROC曲線下面積0.654比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示結(jié)合”螢火蟲”技術(shù)的診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)超聲。但“螢火蟲”技術(shù)也有其不足之處,乳腺纖維組織如筋膜或韌帶、纖維瘤內(nèi)的纖維條索以及結(jié)節(jié)液性暗區(qū)內(nèi)的濃縮膠質(zhì)也呈“螢火蟲”樣改變,與微鈣化難以鑒別而導(dǎo)致BI-RADS分類高判。另外,“螢火蟲”對鈣化的形態(tài)分辨不佳,粗鈣化及微鈣化均表現(xiàn)為“螢火蟲”樣改變,從而導(dǎo)致結(jié)節(jié)高判。

    乳腺癌的生長發(fā)展與新生微血管密切相關(guān)[9],惡性腫瘤由于生長迅速,血供需求多,新生微血管較豐富[10],提高微血管的顯示率對惡性腫瘤的診斷有重要意義。常規(guī)超聲對較高流速及較高血流量的血管顯示較好,但檢測不到乳腺腫塊周邊浸潤時所形成的不規(guī)則的穿支血管[11],同時對低流量和低速的血流也無法顯示,很難反映腫瘤血管的全貌,不利于鑒別腫瘤性質(zhì)[12]。SMI是一種新型的微血流成像技術(shù),能顯示低速低流量的超微血管,對病灶的血管架構(gòu)能更準(zhǔn)確全面地顯現(xiàn)出來,其效果可媲美血管造影[13],且血流外溢少,無角度依賴。已有研究表明,與傳統(tǒng)彩色多普勒超聲比較,SMI能更有效地檢出乳腺惡性腫瘤的新生微血管[14]。本研究中,依據(jù)SMI技術(shù)的血流評價標(biāo)準(zhǔn),對78個BI-RADS 4級結(jié)節(jié)進行分類校正,校正后的ROC曲線下面積為0.736,與高頻超聲的ROC曲線下面積0.654比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示結(jié)合SMI技術(shù)的診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)超聲。但SMI也有其局限性,當(dāng)腫瘤有液化壞死灶或內(nèi)部有強衰減時,血流顯示受到影響。

    “螢火蟲”及SMI技術(shù)各有優(yōu)點,如果兩者聯(lián)合則可取長補短,有效提高診斷效能,比單獨一種效果更明顯。本研究中兩者聯(lián)合對78個BIRADS 4級結(jié)節(jié)進行分級校正,校正后的ROC曲線下面積為0.874,與單一“螢火蟲”技術(shù)和單一SMI技術(shù)比較,ROC曲線下面積差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示“螢火蟲”聯(lián)合SMI技術(shù)的診斷效能優(yōu)于單一一種技術(shù)。但與病理結(jié)果還是有一些差異,仍然有6個惡性低判,10個良性高判。分析其低判原因,可能一是結(jié)節(jié)較小,二維圖像表現(xiàn)為良性特征的較多,且早期微血管生成不多,又未探及微鈣化灶;二是有些惡性腫瘤本身是乏血供類癌,例如1例低判的黏液癌;三是有的結(jié)節(jié)有液化壞死,導(dǎo)致血供缺失而低判;四是某些早期的惡性小結(jié)節(jié)既沒有微鈣化灶形成,新生血管也不豐富導(dǎo)致低判。10個良性的高判為惡性,其中2個炎性包塊,3個導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,4個較大的纖維瘤,1個硬化病。究其原因,這10個結(jié)節(jié)均表現(xiàn)有不同的惡性特征,例如形態(tài)不規(guī)則,邊緣不清,回聲不均勻等,同時又有豐富的血供或較多的微鈣化。例如其中2個炎性包塊、1個導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、2個大的纖維瘤及1個硬化病內(nèi)均有豐富的血流信號,1個較大的纖維瘤及2個導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤內(nèi)顯示多個“螢火蟲”亮點及較豐富血流信號而高判。

    綜上所述,“螢火蟲”技術(shù)和SMI技術(shù)各具診斷優(yōu)點,均能有效提高診斷效能,但也各有其局限性,兩者聯(lián)合能進一步優(yōu)化診斷效果。但無論哪一種,均不能脫離二維征象孤立診斷,需在常規(guī)超聲分級診斷的基礎(chǔ)上進行校正,這樣才能提高診斷的精確性,減少不必要的創(chuàng)傷性活檢。本研究不足之處是樣本及病種較少,收集的病例時間跨度窄,未來還需擴大樣本進一步驗證。

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