我國(guó)糖尿病醫(yī)療保健的公正性問(wèn)題研究*

李 樅 趙明杰

糖尿病是一種嚴(yán)重的慢性病，是世界各國(guó)采取行動(dòng)優(yōu)先應(yīng)對(duì)的四大非傳染性疾病之一，其具有患病率逐年上升、患病人群年齡跨度大、并發(fā)癥種類(lèi)多且風(fēng)險(xiǎn)高、易造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)。在我國(guó)，糖尿病是最常見(jiàn)的慢性病之一，并且我國(guó)是世界上糖尿病患者最多的國(guó)家，65歲以上的老年糖尿病患者數(shù)量亦居于首位。2019年我國(guó)用于糖尿病的直接衛(wèi)生支出為1 090億美元，位居世界第二。然而，由于我國(guó)患者基數(shù)大，平均到每一位患者的衛(wèi)生費(fèi)用則相對(duì)較低，該項(xiàng)排名未進(jìn)入世界前十位。我國(guó)還呈現(xiàn)出糖尿病患病存在明顯的人群和地域差異，且疾病知曉、治療和控制現(xiàn)狀并不理想。為實(shí)現(xiàn)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》關(guān)于“防治重大疾病”中強(qiáng)調(diào)的基本實(shí)現(xiàn)糖尿病患者管理干預(yù)全覆蓋，有必要審視我國(guó)糖尿病醫(yī)療保健的公正性問(wèn)題。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 醫(yī)療公正

醫(yī)療公正，是指醫(yī)療領(lǐng)域中體現(xiàn)出的公正問(wèn)題。目前，醫(yī)療公正沒(méi)有統(tǒng)一、絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。功利主義視域下的醫(yī)療公正以成本效益分析為基礎(chǔ)，認(rèn)為醫(yī)療資源的使用要實(shí)現(xiàn)效益最大化；平等主義認(rèn)為，每一個(gè)社會(huì)成員都有權(quán)享有健康，應(yīng)以患者的醫(yī)療需求平等地分配醫(yī)療資源；極端自由主義則主張按照個(gè)人支付能力由市場(chǎng)來(lái)分配醫(yī)療資源；社群主義維護(hù)共同體的總體利益，醫(yī)療資源的公正分配應(yīng)基于對(duì)患者的關(guān)懷。不同理論的理解有所差別，但對(duì)其內(nèi)涵，大都認(rèn)為表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是醫(yī)療服務(wù)的公平性，具體表現(xiàn)為每一位就診患者均得到醫(yī)務(wù)人員的平等對(duì)待；二是醫(yī)療資源的公平分配，即社會(huì)成員能夠平等地獲取有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，這是醫(yī)療正義的核心問(wèn)題[1]。然而，上述醫(yī)療公正的內(nèi)涵缺少對(duì)于醫(yī)療不公正行為的處理與矯正。因此，本文將醫(yī)療公正的內(nèi)涵理解為：運(yùn)用符合社會(huì)成員公共合意的制度分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，對(duì)社會(huì)成員一視同仁、不偏不倚，使其“得其所得”，并對(duì)醫(yī)療不公正行為進(jìn)行處理與矯正。由此，醫(yī)療公正具體表現(xiàn)為：公正分配醫(yī)療衛(wèi)生資源的政策；公正對(duì)待每一位社會(huì)成員，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及；調(diào)整不公正的衛(wèi)生政策與醫(yī)療行為。

1.2 健康公正

1946年，《世界衛(wèi)生組織法》中對(duì)于健康的定義為“健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系體格、精神與社會(huì)之完全健康狀態(tài)”，并且強(qiáng)調(diào)“享受最高而能獲致之健康標(biāo)準(zhǔn)，為人人基本權(quán)利之一。不因種族、宗教、政治信仰、經(jīng)濟(jì)或社會(huì)情境各異，而分軒輊”[2]。2015年，聯(lián)合國(guó)大會(huì)第七十屆會(huì)議上通過(guò)的《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》提出“為了促進(jìn)身心健康，延長(zhǎng)所有人的壽命，我們必須實(shí)現(xiàn)全民健康保險(xiǎn)，讓人們獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，不遺漏任何人”。可見(jiàn)，人人“享有健康”，實(shí)現(xiàn)健康公正是一個(gè)世界性的愿景。

目前，學(xué)者們對(duì)于健康公正的理解還存有不同觀點(diǎn)。例如，程新宇[3]認(rèn)為，健康公正是個(gè)更高層次的概念，它涵蓋人們所討論的衛(wèi)生政策公平、衛(wèi)生服務(wù)公平等各種關(guān)于公平和平等的問(wèn)題。換言之，衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域各種關(guān)于公平、平等的探討都是為了建立健康公正，都以健康公正為依歸。這是一個(gè)站在宏觀角度對(duì)健康公正內(nèi)涵的解讀，也可以理解為如何才能保障實(shí)現(xiàn)健康公正。劉俊香等[4]由羅爾斯的“無(wú)知之幕”得到啟示，認(rèn)為健康公正就是獲得健康機(jī)會(huì)的平等——每個(gè)人在相同的情況下能公平地享受事先約定的醫(yī)療保健。當(dāng)然，這并不必然導(dǎo)致健康結(jié)果的平等，因?yàn)闆Q定和影響每個(gè)人健康的因素實(shí)在太多了，醫(yī)療保健只是其中的一個(gè)重要因素。這一觀點(diǎn)直接指出健康公正的實(shí)質(zhì)——機(jī)會(huì)平等，這亦是一種“得其所得”。

結(jié)合《世界衛(wèi)生組織法》和《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》的相關(guān)規(guī)定，本文認(rèn)為應(yīng)從健康權(quán)的視角去解讀“健康公正”的內(nèi)涵。第一，健康公正必須確保所有社會(huì)成員及時(shí)獲得可接受、可負(fù)擔(dān)且質(zhì)量適當(dāng)?shù)男l(wèi)生保??；第二，所有社會(huì)成員必須不受歧視地享有健康權(quán)；第三，相關(guān)衛(wèi)生政策對(duì)欠缺優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的弱勢(shì)人群的健康權(quán)保障中應(yīng)有政策傾斜；第四，權(quán)利與義務(wù)相伴而生，因此健康權(quán)亦涵蓋一定的健康義務(wù)(責(zé)任)，即所有社會(huì)成員有保障自身健康的義務(wù)(責(zé)任)。

1.3 糖尿病醫(yī)療保健的公正意涵及其基本原則

糖尿病的控制是一個(gè)防治結(jié)合的過(guò)程，涉及飲食和身體活動(dòng)以及降低血糖和其他損害血管的已知危險(xiǎn)因素水平、戒煙等。以2型糖尿病為例，對(duì)其要采取三級(jí)預(yù)防策略，這一過(guò)程既有醫(yī)療干預(yù)也有非醫(yī)療干預(yù)，既需要醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)也需要患者的自我管理。根據(jù)前述對(duì)于醫(yī)療公正與健康公正內(nèi)涵的解讀，可以說(shuō)糖尿病醫(yī)療保健的公正是醫(yī)療公正與健康公正的綜合，其公正意涵可以理解為：第一，保障糖尿病醫(yī)療保健中醫(yī)療衛(wèi)生資源公正分配的政策，如公正的醫(yī)療保障制度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化等；第二，兼顧糖尿病醫(yī)療費(fèi)用籌資與就醫(yī)的平等，確保每一位糖尿病患者獲得可接受、可負(fù)擔(dān)且適度的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健；第三，糖尿病患者必須不受歧視地享有健康權(quán)、治療權(quán)等；第四，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，正視不同人群之間資源利用的差別，采取措施來(lái)扶助處于弱勢(shì)地位的糖尿病患者的利益，在政策上有所傾斜，使分配盡可能達(dá)到公正；第五，糖尿病患者有自我健康管理的義務(wù)(責(zé)任)，既是對(duì)自身健康權(quán)、生命權(quán)的維護(hù)，也是節(jié)約衛(wèi)生資源的體現(xiàn)；第六，對(duì)于糖尿病醫(yī)療保健中存在公正性問(wèn)題的衛(wèi)生政策與醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。因此，糖尿病醫(yī)療保健的公正性應(yīng)遵循如下原則：第一，糖尿病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)平等原則；第二，獲得針對(duì)糖尿病的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的機(jī)會(huì)平等原則；第三，滿足糖尿病基本醫(yī)療服務(wù)需求以外其他需求的差別原則；第四，糖尿病患者的健康道德自覺(jué)原則。

2 糖尿病醫(yī)療保健中的公正性問(wèn)題

2.1 糖尿病患者醫(yī)保類(lèi)型差異挑戰(zhàn)公平的正義

我國(guó)基本醫(yī)療保障制度由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助共同組成，三者發(fā)揮著主體、補(bǔ)充與托底的作用。目前，除離休人員、老紅軍及二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人這部分需要國(guó)家特殊照顧的人群外，其他人群大部分都已納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。但是，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群由于身份不同也會(huì)導(dǎo)致享有不同的醫(yī)療保障待遇。盡管近些年我國(guó)大力推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，并且取得了一定成效，但是由于我國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)的總體特點(diǎn)是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，城市和農(nóng)村的糖尿病患者在社會(huì)分層情況上存在較大差異，出現(xiàn)了由“城鄉(xiāng)分割”和“分區(qū)操作”造成“福利身份化”的固化，因此對(duì)于糖尿病患者而言，同樣存在城鄉(xiāng)分化、各地區(qū)保障待遇不同的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

從治療的總體過(guò)程看，糖尿病患者住院率較高，但是由于參保類(lèi)別不同，各類(lèi)患者在住院期間獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度存在差別。很多研究顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)是影響糖尿病患者住院費(fèi)用的因素之一。是否參與醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者住院費(fèi)用的差異，由于付費(fèi)方式不同，城鎮(zhèn)職工和公費(fèi)醫(yī)療患者的住院費(fèi)用顯著高于自費(fèi)患者。此外，不同類(lèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)和籌資水平上存在差異，因此不同群體的保障水平也不盡相同，如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線較高，報(bào)銷(xiāo)范圍廣、比例高，那么保障水平也較高，因此參與這部分醫(yī)療保險(xiǎn)的人群可能會(huì)選擇更好的醫(yī)療方式，從而造成與其他群體的醫(yī)療費(fèi)用差異。根據(jù)羅爾斯正義觀的第一個(gè)原則：每個(gè)人對(duì)與其他人所擁有的最廣泛的基本自由體系相容的類(lèi)似自由體系都應(yīng)有一種平等的權(quán)利。然而，基本醫(yī)療保障的社會(huì)分層導(dǎo)致糖尿病患者醫(yī)療待遇差異，糖尿病患者的健康權(quán)并未受到平等的保障。

此外，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)限額等的重要驅(qū)動(dòng)因素，有研究顯示，地區(qū)生產(chǎn)總值每提高100億元，城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資水平就提高0.61元，因此經(jīng)濟(jì)水平越高的地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資水平、報(bào)銷(xiāo)比例越高，報(bào)銷(xiāo)限額越低甚至不設(shè)限額。由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同引發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、報(bào)銷(xiāo)的差異，間接影響著患者的醫(yī)療獲益。對(duì)于長(zhǎng)期服藥的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠在一定程度上緩解其藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，但能報(bào)銷(xiāo)多少與其所在的地區(qū)密切相關(guān)，且各地區(qū)針對(duì)糖尿病患者的特殊報(bào)銷(xiāo)政策亦有所不同[5]。不同地區(qū)的患者，在一定程度上都可以獲得當(dāng)?shù)剌^好的醫(yī)療服務(wù)，并同樣享有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，實(shí)現(xiàn)了機(jī)會(huì)公正，但由于經(jīng)濟(jì)水平差異導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)限額等的不同，使其自付藥費(fèi)的差異顯而易見(jiàn)，事實(shí)上并未實(shí)現(xiàn)結(jié)果公正，因而難以避免不同地區(qū)患者之間的“待遇攀比”。

2.2 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺阻礙糖尿病醫(yī)療保健機(jī)會(huì)平等

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是指在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中質(zhì)量較高的資源，包括高水平的醫(yī)療人才和技術(shù)、先進(jìn)的儀器設(shè)備、高品質(zhì)的服務(wù)設(shè)施、良好的醫(yī)學(xué)教育體系以及先進(jìn)的醫(yī)療信息系統(tǒng)等。根據(jù)醫(yī)療資源形態(tài)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大致可分為以下五類(lèi)：人力資源、物力資源、財(cái)力資源、技術(shù)資源、信息資源。糖尿病健康管理的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中于發(fā)達(dá)地區(qū)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而作為大多數(shù)糖尿病患者首診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各類(lèi)資源方面較稀缺。第一，在人力資源方面，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)專科知識(shí)的掌握程度較差且臨床經(jīng)驗(yàn)不足。第二，在物力資源方面，患有并發(fā)癥的糖尿病患者的醫(yī)療需求較大，但相關(guān)設(shè)備普及率并不高。第三，在財(cái)力資源方面，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的數(shù)額有限，面對(duì)糖尿病及其相關(guān)疾病龐大的醫(yī)療支出只能提供一小部分的保障，因此個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。第四，在技術(shù)資源方面，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人力、物力、財(cái)力資源均比較有限，進(jìn)而導(dǎo)致其技術(shù)資源達(dá)不到相關(guān)技術(shù)指南的要求，包括基層醫(yī)生缺乏健康教育知識(shí)技能、不能獲取糖尿病的最新指南、較少參與糖尿病相關(guān)培訓(xùn)等。第五，在信息資源方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)致力于向患者提供需要的、易于掌握的、形式多樣的健康管理信息，但是系統(tǒng)宣教的不足、宣傳流于形式、精細(xì)化管理欠缺均造成患者的信息資源稀缺。

丹尼爾斯在《醫(yī)療公正論》一書(shū)中強(qiáng)調(diào)，一種公正的醫(yī)療保健系統(tǒng)應(yīng)保證每個(gè)社會(huì)成員獲得醫(yī)療保健資源的機(jī)會(huì)平等性，平等的機(jī)會(huì)可以使每一個(gè)人擁有適度的最低限度的醫(yī)療保健，實(shí)現(xiàn)最基本的機(jī)體功能。對(duì)于糖尿病患者而言，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是適度的最低限度的醫(yī)療保健的提供者，能夠?yàn)槿藗兲峁┧璧尼t(yī)療服務(wù)，而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺易導(dǎo)致不同群體的糖尿病患者機(jī)會(huì)起點(diǎn)不同，那么也就不能爭(zhēng)取相同程度的醫(yī)療照料?？梢?jiàn)，糖尿病醫(yī)療保健中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺挑戰(zhàn)了倫理公正的機(jī)會(huì)平等。

2.3 患者個(gè)體差異限制弱勢(shì)群體多樣醫(yī)療需求

糖尿病具有病程時(shí)間長(zhǎng)、病情反復(fù)發(fā)作、需要頻繁就醫(yī)等特點(diǎn)，對(duì)健康的威脅越來(lái)越大，盡管我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)初衷在于保障重大疾病患者和住院患者，但目前已無(wú)法充分滿足這些患者的就醫(yī)需求，甚至在一定程度上提高了患者災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例的提高速度不及醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，患者醫(yī)療消費(fèi)自付金額反而會(huì)增加。同時(shí)，自付醫(yī)療費(fèi)用的增加會(huì)擠占患者其他消費(fèi)項(xiàng)目的資金，如造成食品消費(fèi)的減少以致患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，從而進(jìn)一步降低健康水平。針對(duì)糖尿病的保障體系不夠完善，起付線較高、報(bào)銷(xiāo)過(guò)程復(fù)雜等可能降低患者的福利水平，一些患者會(huì)因此延誤治療，在健康水平不能得到改善的情況下工資的收入水平也會(huì)下降。這幾點(diǎn)因素導(dǎo)致個(gè)人健康投資和醫(yī)療保健支出水平下降，特別是低收入群體受到的影響更加明顯，因此這類(lèi)患有糖尿病的低收入患者更易陷入災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)。

在這一背景下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)介入慢性病領(lǐng)域有著巨大的需求。目前，糖尿病專屬商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保障重點(diǎn)是糖尿病的并發(fā)癥。由于糖尿病并發(fā)癥的治療花費(fèi)巨大，因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的出現(xiàn)可有效緩解患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，是否購(gòu)買(mǎi)、購(gòu)買(mǎi)多大保額的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要由患者及其家庭個(gè)人健康投資和醫(yī)療保健支出水平?jīng)Q定，而這些因素又受到收入水平和家庭凈資產(chǎn)的決定，因此低收入者在應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的高費(fèi)用時(shí)仍然處于劣勢(shì)，使其因缺少籌資渠道而延誤治療，進(jìn)而健康水平更加惡化。

丹尼爾斯認(rèn)為，個(gè)體公平獲得醫(yī)療保健的因素包括需求使用平等、醫(yī)療過(guò)程中的公平、醫(yī)療保健市場(chǎng)的獲得。在糖尿病的防治過(guò)程中，醫(yī)療過(guò)程中的公平和醫(yī)療保健市場(chǎng)的獲得均與患者的個(gè)人健康投資和醫(yī)療保健支出水平直接相關(guān)。盡管每一位糖尿病患者都具有均等的機(jī)會(huì)獲取上述更加舒適的醫(yī)療服務(wù)、商業(yè)醫(yī)療保障，但是對(duì)于處在劣勢(shì)的低收入者而言，其缺乏相應(yīng)的負(fù)擔(dān)能力，雖然“均等化”制度設(shè)計(jì)保證了所有參保人員在受益上的“機(jī)會(huì)均等”，但這并不意味著所有患者都有能力獲取基本醫(yī)療以外的多樣性需求。

2.4 患者身份與履行道德責(zé)任差異致疾病轉(zhuǎn)歸不同

疾病的轉(zhuǎn)歸有完全康復(fù)、不完全康復(fù)和死亡三種形式。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，只能通過(guò)飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、選擇合適的藥物來(lái)控制血糖，進(jìn)而改善癥狀，有效避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，這是一種不完全康復(fù)的狀態(tài)。盡管根據(jù)診療指南和藥物指導(dǎo)、健康教育、健康咨詢、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、社區(qū)健康干預(yù)、患者個(gè)體健康責(zé)任的提升等綜合防治模式可以有效控制不同患病階段患者的疾病進(jìn)展，但現(xiàn)實(shí)中仍有很多患者不能真正享有上述防治措施，從而使其病情惡化。第一，在用藥指導(dǎo)方面，醫(yī)生在制定診療方案過(guò)程中，會(huì)明確對(duì)于患者治療效果最佳的藥品，這些藥品如果是在醫(yī)保目錄外，特別是進(jìn)口藥品則由患者自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)。由于我國(guó)合資藥品和進(jìn)口藥品價(jià)格偏高，因此并非所有糖尿病患者都能夠負(fù)擔(dān)高昂的自費(fèi)藥品。面對(duì)這類(lèi)患者，醫(yī)生也會(huì)陷入兩難境地。第二，在健康教育方面，糖尿病患者的知識(shí)知曉情況不理想，并且城市及農(nóng)村的糖尿病患者知識(shí)水平存在差異。第三，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康咨詢和運(yùn)動(dòng)干預(yù)有利于其建立并維持一個(gè)健康的生活方式。然而，由于一些患者很難退出頻繁的社交活動(dòng)而成為高風(fēng)險(xiǎn)人群，在已知健康生活方式的情況下也難以做到定期的體育運(yùn)動(dòng)、建立新的健康飲食習(xí)慣等。第四，合理膳食是糖尿病防控的最基本方法以及自然病程中任何階段都必不可少的措施[6-7]。但是，健康飲食消耗的資金要高于不健康飲食，這對(duì)于低收入者是不利的，會(huì)促使其將水果、蔬菜、蛋白質(zhì)換成加工過(guò)細(xì)的垃圾食品，這樣會(huì)導(dǎo)致更高脂肪，增加額外糖分和卡路里。第五，在醫(yī)患溝通和社區(qū)健康干預(yù)方面，糖尿病患者個(gè)人健康管理知識(shí)的獲取、防治依從性的提升、健康行為的實(shí)施等均與醫(yī)生和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)，二者是糖尿病管理的保障。然而多地的研究顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生學(xué)歷偏低，僅有少數(shù)醫(yī)生接受過(guò)專科培訓(xùn)，且培訓(xùn)平均時(shí)間短暫，絕大多數(shù)醫(yī)生不能準(zhǔn)確掌握糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)糖尿病控制目標(biāo)也不甚清楚，不懂得控制及治療的個(gè)體化原則，對(duì)脂代謝紊亂的危害認(rèn)識(shí)不足，對(duì)低血糖的處理也不夠?qū)I(yè)[8-9]。在上述情況下，糖尿病患者的病情不僅得不到控制，還易陷入引發(fā)多種并發(fā)癥甚至死亡的惡性方向轉(zhuǎn)歸。此外，患者個(gè)體健康責(zé)任意識(shí)的不同也會(huì)對(duì)糖尿病的控制產(chǎn)生結(jié)果差異。糖尿病患者個(gè)體健康責(zé)任意識(shí)差會(huì)降低其自我管理水平，從而通過(guò)占用更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源來(lái)控制疾病，這不僅對(duì)其他患病人群的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用造成影響，還會(huì)增加整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

丹尼爾斯的醫(yī)療公正理論主張，每個(gè)人都有享有適度的最低限度醫(yī)療保健的權(quán)利。根據(jù)這一理論，藥物指導(dǎo)、健康教育、健康咨詢、運(yùn)動(dòng)干預(yù)缺位，醫(yī)患溝通不足，社區(qū)健康干預(yù)難以落地易使糖尿病患者陷入機(jī)體功能受限的局面。那么，便會(huì)出現(xiàn)丹尼爾斯所謂的“人們實(shí)現(xiàn)特殊選擇和人生任務(wù)的能力以及幸福就會(huì)減少”。因此，糖尿病患者在不能獲取影響疾病轉(zhuǎn)歸因素的公正機(jī)會(huì)的前提下，勢(shì)必會(huì)對(duì)其疾病的結(jié)果公正提出挑戰(zhàn)。此外，患者在享有適度的最低限度醫(yī)療保健的權(quán)利的同時(shí)，也應(yīng)具備相應(yīng)的健康道德責(zé)任。如果糖尿病患者個(gè)體失去健康道德自覺(jué)，則會(huì)對(duì)該領(lǐng)域內(nèi)其他個(gè)體的健康公正形成挑戰(zhàn)，從而影響對(duì)醫(yī)療公正性的追求。

3 糖尿病醫(yī)療保健中公正性問(wèn)題的成因

3.1 糖尿病患者的基本醫(yī)保待遇有待完善

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)初衷就是為社會(huì)成員的基本醫(yī)療做保障，從而維護(hù)公民的健康權(quán)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋率自2011年開(kāi)始就穩(wěn)定維持在95%以上，可謂“廣覆蓋、保基本”的最初制度目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)[10]。但是以城鄉(xiāng)二元分界以及不同職業(yè)劃分為依據(jù)，并且基本都以縣市一級(jí)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，使得這一制度處于縱橫割裂的“碎片化”狀態(tài)。此外，全國(guó)還有近5%的人口游離于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外。因此可以說(shuō)，目前遠(yuǎn)未形成統(tǒng)一、穩(wěn)定的全國(guó)性制度。以大連市為例，糖尿病被列入門(mén)診規(guī)定病種Ⅰ類(lèi)，參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例是85%，年度限額是3 000元，在職職工在三級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷(xiāo)比例為85%，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的成年患者在門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例是65%，年度限額是1 200元，在三級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷(xiāo)比例為65%～70%，而未參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者無(wú)論是在門(mén)診還是住院需支付全額醫(yī)療費(fèi)用。可見(jiàn)，糖尿病的治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例較高，這也使得參與醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在醫(yī)療花費(fèi)上沒(méi)有后顧之憂，在進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療、用藥等服務(wù)上較為全面，甚至使用新型、價(jià)格更加昂貴的醫(yī)療服務(wù)。因此，往往出現(xiàn)醫(yī)?；颊叩母黜?xiàng)費(fèi)用及總醫(yī)療費(fèi)用高于自費(fèi)患者，而自付費(fèi)用低于自費(fèi)患者的現(xiàn)象。另外，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者之間由于參保類(lèi)型不同，在醫(yī)療待遇上也存在差異。在基金構(gòu)成方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(含新農(nóng)合)不設(shè)個(gè)人賬戶；在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是按月繳費(fèi)，由用人單位和個(gè)人共同繳納，靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳費(fèi)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(含新農(nóng)合)是按年繳費(fèi)，由個(gè)人繳費(fèi)，同時(shí)享有一定的政府補(bǔ)貼。在報(bào)銷(xiāo)比例方面，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(含新農(nóng)合)，因此前者的待遇也要普遍高于后者?？梢?jiàn)，在目前的情況下人人都能享有公平的基本醫(yī)療保障制度的終極目標(biāo)并未實(shí)現(xiàn)。

3.2 糖尿病的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配與需求尚未平衡

醫(yī)療需求與醫(yī)療供給之間的矛盾，是世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理與政策的制定者面臨的一個(gè)永恒課題。這一矛盾在各個(gè)國(guó)家和地區(qū)都不同程度地存在。更高的醫(yī)療需求將導(dǎo)致更高的醫(yī)療服務(wù)利用率，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不合理將阻礙衛(wèi)生服務(wù)的利用。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體情況看，我國(guó)醫(yī)院診療人次和醫(yī)院住院人數(shù)均呈逐年上升的趨勢(shì)，且在2003年～2015年呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)。這一方面反映出我國(guó)居民衛(wèi)生服務(wù)需求的快速增長(zhǎng)，另一方面也反映出我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)供給能力不斷加強(qiáng)，但也從側(cè)面說(shuō)明我國(guó)患者分流不合理的現(xiàn)狀。特別是目前，高水平的醫(yī)療人才和技術(shù)、先進(jìn)的儀器設(shè)備、高品質(zhì)的服務(wù)設(shè)施、良好的醫(yī)學(xué)教育體系、先進(jìn)的醫(yī)療信息系統(tǒng)以及注重患者情感需求和人文關(guān)懷等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源成為大多數(shù)患者的需求，但同時(shí)具備上述職能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為中心城市的大型公立醫(yī)院，因此形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配與需求失衡的問(wèn)題。盡管為應(yīng)對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)聯(lián)體等政策得以推行，為糖尿病患者回歸基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療提供了政策支持，但實(shí)際效果仍不盡人意。以重慶市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診情況為例，2015年～2017年核心醫(yī)院下轉(zhuǎn)或接收上轉(zhuǎn)的糖尿病患者人數(shù)逐年增加，2015年接收上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)人數(shù)比為7.8∶1，2017年縮小為3.8∶1；成員醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診人數(shù)同樣逐年遞增，2015年上轉(zhuǎn)與接收下轉(zhuǎn)比為3.6∶1，2017年縮小到3.2∶1[11]?？梢?jiàn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診逐漸活躍，核心醫(yī)院下轉(zhuǎn)量明顯增多，但是上轉(zhuǎn)量仍遠(yuǎn)高于下轉(zhuǎn)量，“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的單向轉(zhuǎn)診問(wèn)題依舊存在。因此，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配與需求失衡的問(wèn)題至今仍未解決。

3.3 糖尿病患者自我管理能力及保障存在差異

培養(yǎng)患者良好的自我管理能力、養(yǎng)成自我監(jiān)測(cè)的行為習(xí)慣是有效控制疾病的重要手段之一。然而，不同群體的患者在健康管理能力上存在差異，從而導(dǎo)致疾病的防治效果不同，即患者的生存質(zhì)量不同。第一，糖尿病患者健康教育機(jī)會(huì)不同。在健康教育方面城鄉(xiāng)差異長(zhǎng)期存在，我國(guó)農(nóng)村糖尿病患者接受健康教育的次數(shù)遠(yuǎn)低于城市，而且農(nóng)村患者掌握的糖尿病相關(guān)知識(shí)專業(yè)性不強(qiáng)，主要是通過(guò)與病友的交流或是自身的體驗(yàn)等進(jìn)行了解，來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)不足。第二，糖尿病患者醫(yī)療資源利用的差異。國(guó)家通過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理糖尿病的職能并承諾了相應(yīng)的財(cái)政責(zé)任，以引導(dǎo)糖尿病患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。然而，城市居民中的糖尿病患者仍不傾向于去社區(qū)就診。特別是高支付能力、高學(xué)歷的群體傾向于醫(yī)院就診。此外，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具備較完善的糖尿病醫(yī)療保健基本條件，糖尿病檢測(cè)相關(guān)儀器和治療藥品的配置均較為齊全，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則存在部分機(jī)構(gòu)缺乏檢測(cè)能力和治療藥品，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)法為患者提供糖尿病檢測(cè)和治療的情況。第三，糖尿病患者自我行為能力不同。糖尿病患者的自我行為能力受到年齡、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況等條件的限制。例如，年齡越大，自我行為能力越差；受過(guò)教育者的自我行為能力明顯高于未受教育者，且這部分人群更容易通過(guò)健康教育獲取自我保健的知識(shí)和技能、利用信息資料，從而更好地提高生存質(zhì)量；經(jīng)濟(jì)水平較高者通過(guò)血糖試紙或便攜式血糖儀自行檢測(cè)血糖的比例較高。第四，糖尿病患者家庭監(jiān)督能力不同。糖尿病的自我管理不僅需要患者個(gè)人掌握相關(guān)防治知識(shí)、規(guī)范行為等，還要有家庭成員的支持與監(jiān)督。家庭成員的健康情況、受教育程度、自身糖尿病健康管理知識(shí)的多少等都對(duì)家庭成員監(jiān)督作用產(chǎn)生影響。特別是成員中有醫(yī)務(wù)人員的家庭，其能夠給予糖尿病患者專業(yè)、科學(xué)的用藥和生活指導(dǎo)。第五，糖尿病患者自我管理的保障能力不同。糖尿病患者自我管理能力的養(yǎng)成需要個(gè)體及其家庭的一定經(jīng)濟(jì)能力保障，如果缺少經(jīng)濟(jì)層面的保障，則很多規(guī)范的防治行為無(wú)法付諸實(shí)踐。例如，因患糖尿病及其并發(fā)癥而陷入災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭，其他消費(fèi)的支付能力也隨之降低，患者易因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е芦@取健康食品、購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)這種額外救濟(jì)途徑的能力亦會(huì)降低。

3.4 糖尿病管理中政府責(zé)任缺失

2009年，我國(guó)政府開(kāi)始重點(diǎn)開(kāi)展糖尿病等慢性病管理工作，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等項(xiàng)目的推行為慢性病管理提供了制度保障。2012年，《中國(guó)慢病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)》從制度層面進(jìn)一步規(guī)范了糖尿病等慢性病的管理，要求建立健全政府主導(dǎo)、相關(guān)部門(mén)密切配合的綜合性慢性病防治協(xié)調(diào)機(jī)制，完善衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合作的慢性病綜合防治體系，號(hào)召社會(huì)組織和群眾廣泛參與，營(yíng)造慢性病防治良好的社會(huì)氛圍。雖然我國(guó)政府在糖尿病醫(yī)療保健管理中做了一定的工作，但仍存在如下問(wèn)題：第一，糖尿病的健康教育體系不健全。具體表現(xiàn)為健康教育流程無(wú)序、教育質(zhì)量參差不齊、教育方法落后、參與教育的專業(yè)人員不足、教育的覆蓋面不廣泛。第二，政府對(duì)糖尿病醫(yī)療保健的投入不均衡。隨著政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的重視和糖尿病等慢性病患者的增加，經(jīng)費(fèi)投入也在逐年增加，但仍趕不上防治疾病消耗醫(yī)療資源的速度。因此，經(jīng)費(fèi)的不足嚴(yán)重影響了糖尿病醫(yī)療保健事業(yè)的推進(jìn)。特別是一些貧困、落后地區(qū)因缺少經(jīng)費(fèi)而無(wú)法開(kāi)展正常的糖尿病醫(yī)療保健工作，這有地方政府投入不足的原因，也有中央財(cái)政撥款方式的影響。第三，政府部門(mén)對(duì)糖尿病管理的協(xié)調(diào)責(zé)任缺失。糖尿病的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及的范圍廣、周期長(zhǎng)，需要多學(xué)科的協(xié)作、多部門(mén)的合作。但是，目前我國(guó)的糖尿病醫(yī)療保健工作仍主要以醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)為主，政策、法律、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等部門(mén)的參與度不高，文化、廣電、體育、教育等部門(mén)這方面也缺少積極性。第四，政府部門(mén)對(duì)糖尿病管理的監(jiān)管職責(zé)缺位。面對(duì)任務(wù)量大且復(fù)雜的糖尿病醫(yī)療保健工作，政府監(jiān)管不力易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)重治療、輕預(yù)防，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于糖尿病醫(yī)療保健的服務(wù)動(dòng)力不強(qiáng)，不能扮演好守門(mén)人的角色，這也成為整個(gè)防治工作的重要隱患，城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未盡到履行六位一體的職能，而農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作重點(diǎn)還是傳染病防治，糖尿病的醫(yī)療保健問(wèn)題未受到重視。

4 糖尿病醫(yī)療保健公正性實(shí)現(xiàn)策略

4.1 實(shí)現(xiàn)糖尿病醫(yī)療保健的制度公正

首先，確保糖尿病醫(yī)療保健制度道德化。相關(guān)制度設(shè)計(jì)應(yīng)從如下兩個(gè)方面進(jìn)行：第一，糖尿病醫(yī)療保健中相關(guān)政府行為、法律行為和社會(huì)權(quán)力行為互為他律。政府制定的基本醫(yī)療保障制度應(yīng)以同等的福利惠及全體成員，使公民參與基本醫(yī)療保障制度的機(jī)會(huì)均等；兼顧糖尿病醫(yī)療費(fèi)用籌資與平等就醫(yī)，確保每一位糖尿病患者獲得可接受、可負(fù)擔(dān)且質(zhì)量適當(dāng)?shù)男l(wèi)生保健。在法律層面確保糖尿病患者公正地享有健康權(quán)、治療權(quán)等權(quán)利。在社會(huì)權(quán)力行為方面，糖尿病患者均等化地享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，且應(yīng)當(dāng)具備自我健康管理的義務(wù)。上述各類(lèi)行為相互制衡。第二，針對(duì)糖尿病醫(yī)療保健公正地分配醫(yī)療資源。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源有限，需根據(jù)現(xiàn)實(shí)差距采取措施來(lái)扶助處于弱勢(shì)地位的糖尿病患者的利益，在政策上有所傾斜，使分配盡可能達(dá)到公正。其次，保障糖尿病患者享有公正的基本醫(yī)療權(quán)利。對(duì)于糖尿病患者而言，漫長(zhǎng)的防治過(guò)程中公正地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是對(duì)其健康權(quán)的維護(hù)與保障。但是，該群體中大量的農(nóng)村人口、老年人、低收入者、患嚴(yán)重并發(fā)癥者均處于弱勢(shì)地位。根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的相關(guān)規(guī)定，不應(yīng)因上述任何因素剝奪患者公正地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，亦不應(yīng)對(duì)某些群體愈益優(yōu)待而造成對(duì)其他群體權(quán)利的剝奪[12]。因此，應(yīng)以《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》為依托，保障糖尿病患者享有公正的基本醫(yī)療權(quán)利。最后，以補(bǔ)償原則縮小糖尿病患者之間的天然差別。在糖尿病患者中，一部分人所占用的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是因其個(gè)人“努力”而獲得，如由于患者個(gè)人的醫(yī)療需求、就醫(yī)偏好等其選擇更好的醫(yī)療手段，從而導(dǎo)致患者之間的醫(yī)療差異，而造成這種差異的因素是可以控制的。但是，由于經(jīng)濟(jì)地位、醫(yī)保政策等外在“環(huán)境”不同而造成的個(gè)體間的醫(yī)療差異卻是不可控制的。補(bǔ)償原則是對(duì)不可控因素造成的差異的彌補(bǔ)，要求在同等“努力”下，補(bǔ)償因“環(huán)境”導(dǎo)致的處于劣勢(shì)的一方，直到“環(huán)境”因素達(dá)到與“努力”相同的“優(yōu)勢(shì)”。

4.2 逐步實(shí)現(xiàn)糖尿病患者基本醫(yī)保待遇的統(tǒng)一

第一，為糖尿病患者提供“普惠而適度”的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)為糖尿病患者提供“適度”的保障水平，而非不切實(shí)際的“高水平”，即在符合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的基礎(chǔ)上滿足其基本醫(yī)療保障需求，并且為其建立動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)的變化。第二，逐步實(shí)現(xiàn)“三保合一”惠及糖尿病患者。理想中公正的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是參保人按照個(gè)人能力繳納保費(fèi)，患有糖尿病的人群享有相同的待遇，個(gè)體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、繳費(fèi)水平不會(huì)影響醫(yī)保待遇，相應(yīng)制度的制定應(yīng)以此為理念，實(shí)現(xiàn)不同人群之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，使高收入者與低收入者、健康人群與患病人群均能承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。這能夠?qū)崿F(xiàn)政策向弱勢(shì)群體的傾斜，使特殊人群受到照顧，說(shuō)明糖尿病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)能夠在人群之間進(jìn)行分?jǐn)?。因此，“三保合一”是?shí)現(xiàn)這一目的的重要手段，這將有助于縮小城鄉(xiāng)不同群體糖尿病患者間的差距，改變其因保障水平等的差距而選擇不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的局面，促進(jìn)健康公正。此外，還能促使家庭成員間的保障待遇更加趨同。第三，取消城鄉(xiāng)糖尿病患者醫(yī)保的“一制多檔”。 一些地區(qū)為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合帶來(lái)的阻礙，實(shí)行“一制多檔”政策。盡管這種做法在一定程度上緩解了目前醫(yī)保制度中暴露出來(lái)的問(wèn)題，但這卻與該制度的設(shè)計(jì)理念相違背，是一種過(guò)渡性辦法。應(yīng)當(dāng)取消“一制多檔”的做法，進(jìn)一步為糖尿病患者完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保制度，對(duì)于其中的低收入弱勢(shì)人群加大補(bǔ)貼力度，實(shí)現(xiàn)糖尿病患者中不同人群醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇的統(tǒng)一。第四，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，降低糖尿病致貧風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)大部分地市都具有比較完備的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，糖尿病可以在本市范圍內(nèi)得到解決。因此，在短時(shí)間內(nèi)不能全面實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌的情況下，鼓勵(lì)各地至少建立市級(jí)統(tǒng)籌，這樣可以減少糖尿病患者醫(yī)保異地報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題。此外，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)不應(yīng)根據(jù)人群設(shè)立多個(gè)“基金池子”。第五，通過(guò)醫(yī)保政策傾斜引流糖尿病患者回歸基層。在加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的同時(shí)，應(yīng)積極發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格引導(dǎo)的能力，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，探索從醫(yī)保基金中按人頭劃撥慢性病管理經(jīng)費(fèi)給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，使醫(yī)保政策向基層傾斜。這樣，糖尿病患者在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的引導(dǎo)下逐步流向基層，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)疾病的日常管理與監(jiān)測(cè)，不僅降低了醫(yī)療費(fèi)用，還能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用。

4.3 合理配置糖尿病管理的醫(yī)療衛(wèi)生資源

第一，合理配置城鄉(xiāng)糖尿病醫(yī)療衛(wèi)生資源。對(duì)于糖尿病患者而言，一方面，應(yīng)當(dāng)合理規(guī)劃優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的布局，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生投入，尤其是農(nóng)村地區(qū)、落后地區(qū)等。根據(jù)人群的地理分布，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的數(shù)量與質(zhì)量，重視人力資源的輸送和培養(yǎng)，提高基層群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的可獲得性。另一方面，由于糖尿病的高?；疾∪巳汉颓捌诨颊邤?shù)量龐大，應(yīng)將有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源應(yīng)用于糖尿病的預(yù)防，使專業(yè)的醫(yī)療干預(yù)提前，這樣能節(jié)約有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減少總醫(yī)療費(fèi)用，還能降低患者的痛苦程度，提高生命質(zhì)量。第二，糖尿病的管理中，全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師都是必不可少的，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體政策實(shí)現(xiàn)二者的通力合作能夠提高患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度和依從性，從而促使患者自覺(jué)參與疾病的醫(yī)療保健，改善生活方式，有效控制血糖和血壓等指標(biāo)，積極配合醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保健工作，延緩疾病的發(fā)生與惡化。

4.4 為弱勢(shì)人群開(kāi)展多種糖尿病管理渠道

第一，減弱糖尿病患者家庭災(zāi)難性支出的風(fēng)險(xiǎn)。首先，面對(duì)處于弱勢(shì)地位的糖尿病患者及其家庭，應(yīng)加大對(duì)他們的福利補(bǔ)貼和幫扶力度；其次，從關(guān)注老年糖尿病等脆弱人群的角度優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)；最后，建立患者家庭的良好社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。第二，保障糖尿病患者健康飲食供應(yīng)。平衡膳食是糖尿病健康管理的基本原則之一，為保障處于弱勢(shì)地位糖尿病患者公正獲取健康飲食，首先，應(yīng)增加大眾超市的健康食品種類(lèi)，避免由于消費(fèi)層次不同而使部分患者無(wú)法獲取精品超市的健康食品種類(lèi)；其次，在實(shí)體店鋪設(shè)置糖尿病患者食品專區(qū)，為了使糖尿病患者在食物量的控制上更加精細(xì)化，建議按食譜搭配成套餐制食材，或者以組合好的品類(lèi)進(jìn)行售賣(mài)，逐漸形成實(shí)體店鋪內(nèi)設(shè)置糖尿病患者食品專區(qū)；最后，對(duì)于鮮有大型超市的農(nóng)村地區(qū)，積極發(fā)展線上健康食品供應(yīng)，利用飲食電商平臺(tái)提供適合糖尿病患者的豐富的、個(gè)性化的食材。第三，鼓勵(lì)糖尿病患者自我健康管理。首先，提高糖尿病患者的自我效能。糖尿病患者能否持之以恒地進(jìn)行有效的自我管理，與其是否具備較高的自我效能直接相關(guān)。其次，為糖尿病患者提供社會(huì)支持。社會(huì)支持越好的患者，其血糖自我監(jiān)測(cè)越好。最后，培養(yǎng)糖尿病患者成為“專家型患者”。 培養(yǎng)糖尿病患者了解更多有關(guān)疾病的專業(yè)知識(shí)、提高依從性，并結(jié)合其對(duì)自身的了解和病情信息的掌握，使其成長(zhǎng)為“專家型患者”，從而更好地進(jìn)行糖尿病自我管理。

4.5 強(qiáng)化糖尿病管理中的政府職責(zé)

第一，增加對(duì)糖尿病管理的財(cái)政投入。政府加大對(duì)糖尿病管理的財(cái)政投入，是切實(shí)履行公共衛(wèi)生管理職責(zé)、保障公民健康權(quán)益的體現(xiàn)。醫(yī)療衛(wèi)生資源在配置過(guò)程中應(yīng)發(fā)揮各級(jí)政府的基礎(chǔ)性作用，明確其在糖尿病醫(yī)療保健投入中的職責(zé)，保障該項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。同時(shí)，政府要加強(qiáng)糖尿病醫(yī)療保健資金的管理，及時(shí)了解資金的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，為合理預(yù)算提供依據(jù)，在滿足糖尿病醫(yī)療保健需求的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)政府投入效率的最大化[13]。第二，加強(qiáng)糖尿病醫(yī)療保健領(lǐng)導(dǎo)體制建設(shè)。糖尿病醫(yī)療保健工作，需要以衛(wèi)生部門(mén)為核心聯(lián)合財(cái)政、發(fā)展改革、社保、教育、宣傳等多個(gè)部門(mén)共同推進(jìn)，形成領(lǐng)導(dǎo)小組，并在此基礎(chǔ)上制定總體規(guī)劃。第三，完善糖尿病健康教育體系。目前，需要完善糖尿病患者的健康教育途徑，建立一個(gè)全程、科學(xué)、適用性高的糖尿病健康教育管理模式。具體包括：提高糖尿病健康教育的可及性；明確患者接受教育的路徑；統(tǒng)一健康教育的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，并結(jié)合糖尿病及糖尿病前期患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果針對(duì)性地調(diào)整教育內(nèi)容；改進(jìn)教育方法，探索多種教育方式；強(qiáng)化糖尿病教育人員培訓(xùn)。第四，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與糖尿病醫(yī)療保健工作。政府應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部之間的協(xié)調(diào)，包括疾控部門(mén)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各機(jī)構(gòu)在工作中就糖尿病醫(yī)療保健工作進(jìn)行對(duì)接、資源共享；還應(yīng)重視疾控部門(mén)在糖尿病醫(yī)療保健中具備組織協(xié)調(diào)、指導(dǎo)監(jiān)督其他部門(mén)的作用，使其融入到基層的工作中，制定相應(yīng)的防治計(jì)劃，為居民建立健康檔案，參與患者信息收集、分類(lèi)干預(yù)管理等具體工作中，參與綜合性醫(yī)院相關(guān)制度的制定并為其提供必要的技術(shù)支持[14]。