基因檢測(cè)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化中的倫理思考

王靈芝 郝 明

2015年，美國(guó)總統(tǒng)貝拉克·侯賽因·奧巴馬(Barack Hussein Obama)在國(guó)情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)迅速成為全球醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。隨后，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)院長(zhǎng)法蘭西斯·柯林斯(Francis Collins)提出，癌癥研究是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的近期目標(biāo)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)人基因組信息為基礎(chǔ)，結(jié)合蛋白質(zhì)組、代謝組等相關(guān)內(nèi)環(huán)境信息，利用基因檢測(cè)、生物信息、大數(shù)據(jù)技術(shù)，為患者設(shè)計(jì)健康管理和疾病治療的新型醫(yī)療模式。基因檢測(cè)是指通過(guò)特定設(shè)備對(duì)被檢測(cè)者細(xì)胞中的DNA分子信息作檢測(cè)，分析其所含有的基因類型和基因缺陷及其表達(dá)功能是否正常的一種方法，從而做出對(duì)疾病篩查、診斷、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)、靶向用藥指導(dǎo)、療效及預(yù)后等的技術(shù)[2]?？梢?jiàn)，基因檢測(cè)為腫瘤(潛在)患者的早期篩查、診斷、療效及預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)，有助于實(shí)施個(gè)性化的精準(zhǔn)治療。然而，目前尚未有大樣本的臨床對(duì)比性研究，仍需要大規(guī)模、多中心的前瞻性研究加以證實(shí)。因此，在臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用中首要任務(wù)是對(duì)可能出現(xiàn)的倫理問(wèn)題進(jìn)行梳理和反思，適時(shí)提出相應(yīng)的倫理原則加以規(guī)范和指導(dǎo)，以規(guī)避技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)技術(shù)更好地服務(wù)于人類生活的終極目的。

1 基因檢測(cè)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化中的應(yīng)用價(jià)值

利用基因檢測(cè)篩查腫瘤驅(qū)動(dòng)基因、分析藥物反應(yīng)相關(guān)基因及其表達(dá)產(chǎn)物的分子檢測(cè)是腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化治療的前提。其一，基因檢測(cè)為腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化提供數(shù)據(jù)支持?；驍?shù)據(jù)信息是腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)重要的部分，解讀基因檢測(cè)的數(shù)據(jù)，需要大量數(shù)據(jù)支持。目前，利用生物信息學(xué)分析基因數(shù)據(jù)，通過(guò)基因序列比對(duì)、基因識(shí)別、蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析等，在確保數(shù)據(jù)安全性的前提下對(duì)其進(jìn)行分類、儲(chǔ)存和分析，最終為疾病的篩查、診斷、預(yù)后評(píng)估和治療提供理論指導(dǎo)。2006年，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所和美國(guó)國(guó)家人類基因組研究所聯(lián)合啟動(dòng)了癌癥基因組圖譜項(xiàng)目(the cancer genome atlas,TCGA)，收錄各種人類癌癥的臨床數(shù)據(jù)，成為癌癥研究者重要的數(shù)據(jù)來(lái)源[3]。該數(shù)據(jù)庫(kù)不僅對(duì)確定新的腫瘤標(biāo)志物具有參考價(jià)值，而且在臨床上有助于發(fā)現(xiàn)可行性突變和試劑盒的研發(fā)。

其二，基因檢測(cè)將腫瘤早期篩查提前?；驒z測(cè)不僅能實(shí)現(xiàn)對(duì)高危人群的早期篩查，而且彌補(bǔ)了傳統(tǒng)篩查(組織活檢)在侵入性、操作性和反復(fù)性等方面的不足，可以把腫瘤早期診斷提前到細(xì)胞癌變階段，為腫瘤預(yù)防提供基因水平的指導(dǎo)[4]。

其三，基因檢測(cè)指導(dǎo)腫瘤靶向藥物選擇。靶向藥物的療效與基因突變狀態(tài)密切相關(guān)，在使用靶向藥物前需通過(guò)基因檢測(cè)篩選有效的靶向藥物“對(duì)因下藥”，提升治療效果。例如，非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung carcinoma,NSCLC)的表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)和間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)融合突變可分別提示EGFR靶向藥物(易瑞沙、特羅凱、阿伐替尼)、ALK抑制劑(克唑替尼)對(duì)其有效，而乳腺癌Her-2基因擴(kuò)增或過(guò)表達(dá)，提示患者可從曲妥珠單抗和帕托珠單抗治療中獲益。

2 基因檢測(cè)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化中應(yīng)用的倫理問(wèn)題

盡管基因檢測(cè)為腫瘤的精準(zhǔn)篩查、治療和預(yù)后評(píng)估提供新的依據(jù)和切入點(diǎn)，但是，在臨床轉(zhuǎn)化中出現(xiàn)了一些不可忽視的問(wèn)題。首先，尚未形成統(tǒng)一的技術(shù)指南和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，只形成部分專家共識(shí)。如《分子遺傳學(xué)基因檢測(cè)送檢和咨詢規(guī)范與倫理指導(dǎo)原則2018中國(guó)專家共識(shí)》《中國(guó)前列腺癌患者基因檢測(cè)專家共識(shí)(2020年版)》[5-6]等。其次，基因檢測(cè)平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)不一。目前，各機(jī)構(gòu)、實(shí)驗(yàn)室擁有多種基因檢測(cè)技術(shù)平臺(tái)，試劑盒種類多，質(zhì)量參差不齊，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或者必要的質(zhì)量控制。而且，基因檢測(cè)不同于疾病診斷，屬于預(yù)防醫(yī)學(xué)范疇。檢測(cè)結(jié)果顯示患病風(fēng)險(xiǎn)，不等于已經(jīng)患病，或者將來(lái)一定會(huì)患病。例如，有專家對(duì)美國(guó)好萊塢女星安吉麗娜·朱莉接受預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除術(shù)是存有爭(zhēng)議的[7]。具體來(lái)說(shuō)，基因檢測(cè)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化中的倫理問(wèn)題主要表現(xiàn)為以下五個(gè)方面。

2.1 基因檢測(cè)數(shù)據(jù)共享與安全問(wèn)題

數(shù)據(jù)共享是指研究人員、政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)、資助機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)者，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行各種操作、運(yùn)算和分析?；蚪M測(cè)序信息的共享、整合，能夠促進(jìn)研究腫瘤分子機(jī)制以及相關(guān)醫(yī)藥開(kāi)發(fā)。例如，美國(guó)建立癌癥基因組數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)利用國(guó)家癌癥研究所與基礎(chǔ)藥物(foundation medicine)公司合作，進(jìn)一步擴(kuò)充國(guó)家癌癥研究所公共基因組數(shù)據(jù)庫(kù)中癌癥患者的基因組信息[8]。

但是，在數(shù)據(jù)共享的同時(shí)安全問(wèn)題不容忽視。因?yàn)榛驕y(cè)序信息承載的是群體遺傳資源，關(guān)系到國(guó)家和種族安全。一旦泄露，對(duì)個(gè)體和國(guó)家將出現(xiàn)無(wú)法預(yù)知的危害。為此，《科學(xué)數(shù)據(jù)管理辦法》規(guī)定“涉及國(guó)家秘密、國(guó)家安全、社會(huì)公共利益、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私的科學(xué)數(shù)據(jù)，不得對(duì)外開(kāi)放共享”[9]?？梢?jiàn)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和保障原始數(shù)據(jù)安全是基因檢測(cè)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化應(yīng)用中需要處理的問(wèn)題之一。

2.2 利益沖突問(wèn)題

利益沖突(conflict of interests，COI)指當(dāng)事人個(gè)體需要對(duì)兩個(gè)不同主體表達(dá)忠誠(chéng)或責(zé)任，而這兩個(gè)主體都有可能受這個(gè)當(dāng)事人科學(xué)活動(dòng)的影響時(shí)，當(dāng)事人就于COI之中[10]。COI反映利益相關(guān)者在角色意識(shí)、價(jià)值取向、道德水平、經(jīng)濟(jì)狀況等多重因素的分歧與矛盾。

在臨床轉(zhuǎn)化中，醫(yī)療檢測(cè)人員肩負(fù)臨床診治和科學(xué)研究的雙重身份，潛在的利益使檢測(cè)人員的臨床決策容易受到不同角色的影響?；驒z測(cè)為靶向藥物應(yīng)用提供依據(jù)，但是，目前檢測(cè)費(fèi)用昂貴且尚未納入醫(yī)保?；驒z測(cè)對(duì)應(yīng)有效靶向藥物也比較昂貴，而且為了嚴(yán)密監(jiān)控靶向藥物的耐藥情況，就需要多次進(jìn)行基因檢測(cè)。例如，在費(fèi)爾法克斯遺傳學(xué)與試管受精研究所的商業(yè)實(shí)驗(yàn)室中，每做一個(gè)基因測(cè)試就能帶來(lái)295美元的利潤(rùn)[11]905。那么，是否存在某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取經(jīng)濟(jì)利益而私自添加其他基因檢測(cè)，從而損害腫瘤(潛在)患者經(jīng)濟(jì)利益的問(wèn)題呢？

2.3 基因檢測(cè)信息隱私保護(hù)與實(shí)現(xiàn)公正問(wèn)題

基因檢測(cè)信息屬于遺傳信息，利用目前的科學(xué)技術(shù)，能逆向精準(zhǔn)識(shí)別個(gè)體。如果檢測(cè)信息遭到泄露，將對(duì)個(gè)人的保險(xiǎn)及就業(yè)帶來(lái)歧視。

首先，個(gè)人和基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)是否有權(quán)對(duì)檢測(cè)信息保密與保險(xiǎn)公司是否有知情權(quán)之間的沖突。如果患某種遺傳疾病的個(gè)人，能夠得到健康保險(xiǎn)，那么，這筆健康保險(xiǎn)會(huì)非常高昂。但是，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行遺傳病的基因篩查，包括潛在腫瘤發(fā)生的基因檢測(cè)信息等，這樣就把某些已知的疾病作為不能受理保險(xiǎn)的條件。那么，個(gè)人和第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)是否有權(quán)對(duì)這些基因檢測(cè)信息進(jìn)行保密？在給申請(qǐng)人辦理保險(xiǎn)之前，保險(xiǎn)公司是否有權(quán)知道他們承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)？可見(jiàn)，如何平衡個(gè)體、保險(xiǎn)公司以及第三方基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系成為困境之一。

其次，個(gè)體機(jī)會(huì)均等就業(yè)與保護(hù)健康安全之間的沖突。正義的首要標(biāo)準(zhǔn)是平等對(duì)待，即有相同需要的人相同對(duì)待。因此，按照正義的要求，每個(gè)人都機(jī)會(huì)均等地享有就業(yè)權(quán)利，但同時(shí)，社會(huì)機(jī)構(gòu)也希望保護(hù)在遺傳上易患病傾向的腫瘤(潛在)患者的健康安全。如果考慮到平等的就業(yè)機(jī)會(huì)，爭(zhēng)取可能讓這些腫瘤(潛在)患者處于危險(xiǎn)環(huán)境的工作，那就沒(méi)有考慮到他們的健康和安全。然而，如果對(duì)他們的健康負(fù)責(zé)，則沒(méi)有給他們同等的就業(yè)機(jī)會(huì)。所以，如何平衡機(jī)會(huì)均等地就業(yè)與腫瘤(潛在)患者健康安全之間的沖突成為困境之二。

2.4 自主知情同意問(wèn)題

腫瘤(潛在)患者在進(jìn)行遺傳咨詢時(shí)，應(yīng)先就診于醫(yī)院的防癌體檢科或者遺傳咨詢科，由遺傳咨詢醫(yī)師根據(jù)家族情況決定是否做基因檢測(cè)，以及做哪些基因檢測(cè)項(xiàng)目等。所有進(jìn)行檢測(cè)者都應(yīng)簽署書(shū)面知情同意書(shū)，詳細(xì)說(shuō)明檢測(cè)的意義、準(zhǔn)確性、局限性以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)等。具體而言，基因檢測(cè)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化中，自主知情同意的倫理問(wèn)題主要表現(xiàn)為兩方面：其一，是否充分告知基因檢測(cè)的相關(guān)信息。在告知內(nèi)容上，醫(yī)生可能沒(méi)有讓腫瘤(潛在)患者全面了解基因檢測(cè)的信息，而是竭力放大檢測(cè)的利，忽視檢測(cè)的弊，更沒(méi)有告知保密的事情；在告知方式上，醫(yī)生可能沒(méi)有采取價(jià)值中立的原則，而是以特有身份誘導(dǎo)或勸說(shuō)患者接受檢測(cè)；在自由同意方面，腫瘤(潛在)患者可能沒(méi)有真正自由的同意，而是輕信醫(yī)生權(quán)威而盲目選擇，也可能礙于醫(yī)生面子被迫選擇。例如，有學(xué)者認(rèn)為，在產(chǎn)科商業(yè)性檢測(cè)中，不可能存在真正的自愿自由[12]。

其二，是否充分尊重腫瘤(潛在)患者拒知權(quán)。根據(jù)自主知情同意原則，腫瘤(潛在)患者對(duì)是否知曉檢測(cè)結(jié)果擁有自主權(quán)。即他們可以自主選擇檢測(cè)結(jié)果的解讀范圍，有權(quán)隨時(shí)終止樣本分析，同時(shí)還可以自主決定不知道結(jié)果。因?yàn)?，受制于檢測(cè)人員解讀能力以及疾病復(fù)雜性等因素影響，一些對(duì)基因檢測(cè)結(jié)果的解釋未必合理，有時(shí)甚至還會(huì)帶來(lái)不必要的傷害。例如，一項(xiàng)對(duì)乳腺癌高發(fā)家族的研究中發(fā)現(xiàn)，如果家族中女性是乳腺癌基因的攜帶者，根據(jù)基因檢測(cè)分析，她們患有乳腺癌的幾率是85%[11]904。但是，針對(duì)這一檢測(cè)結(jié)果，腫瘤(潛在)患者有權(quán)拒絕知道。因?yàn)椋酪谆既橄侔┑膬A向并不是治療該種疾病的充分條件，反而還可能會(huì)傾向于認(rèn)為自己生病了，承受更大的心理壓力。正如Floridi[13]所說(shuō)：“掌握全面的信息不一定是件值得期待的事，甚至有可能在道德上是危險(xiǎn)和錯(cuò)誤的，使人分散注意力或?qū)е聡?yán)重后果。”所以，從某種意義上說(shuō)，保護(hù)腫瘤(潛在)患者的拒知權(quán)一定程度上實(shí)現(xiàn)了維護(hù)其最佳利益的目的。

2.5 風(fēng)險(xiǎn)-受益比問(wèn)題

基因檢測(cè)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用中，可能存在更高的風(fēng)險(xiǎn)-受益比，主要源于腫瘤(潛在)患者無(wú)法得到合理預(yù)期。也就是說(shuō)，即使知道檢測(cè)結(jié)果，也沒(méi)有有效的治療方法，且早期干預(yù)沒(méi)有任何效果。有研究顯示，通過(guò)多個(gè)大型臨床試驗(yàn)結(jié)果比對(duì)發(fā)現(xiàn)，做過(guò)基因檢測(cè)分析的腫瘤患者，約30%～50%的患者能找到可解釋的腫瘤突變，3%～13%的患者能夠找到“精準(zhǔn)”藥物，其中只有30%有效，而最終受益的患者僅占所有患者的1.5%[14-15]。此外，在威爾士的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，如果父母或親戚中有人患亨廷頓病，可以通過(guò)基因檢測(cè)了解自己是否攜帶該種基因，但仍有超過(guò)一半的人不愿意做該項(xiàng)檢測(cè)。部分原因在于即使檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，但該病目前無(wú)有效的治療方法，遺傳方式也不可預(yù)期，患者最終不得不面臨死亡的結(jié)局，所以拒絕檢測(cè)[11]875。可見(jiàn)，基因檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室或機(jī)構(gòu)的遺傳咨詢專家需向醫(yī)生、腫瘤(潛在)患者詳細(xì)告知檢測(cè)本身的局限性，包括檢測(cè)儀器局限性、相關(guān)分析技術(shù)的局限性以及生物復(fù)雜作用結(jié)果等，保證患者有合理預(yù)期，降低風(fēng)險(xiǎn)-受益比。

3 基因檢測(cè)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化中的倫理原則

面對(duì)基因檢測(cè)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化中引發(fā)的倫理問(wèn)題，為了更好地維護(hù)腫瘤(潛在)患者的生命健康利益，提出相應(yīng)的倫理原則以規(guī)避技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就顯得十分必要。基于此，基因檢測(cè)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化中，應(yīng)該遵循仁慈原則、自主原則和正義原則三個(gè)基本倫理原則。

3.1 仁慈原則

仁慈原則指行善避惡。按照弗蘭克納[16]94-98的觀點(diǎn)，仁慈原則要求我們?cè)趯?shí)際行動(dòng)上行善避惡，而不僅僅是希望或準(zhǔn)備行善避惡。仁慈原則的內(nèi)容包括四個(gè)方面：(1)一個(gè)人不應(yīng)該作惡害人；(2)一個(gè)人應(yīng)該制止惡、防止害；(3)一個(gè)人應(yīng)該避惡；(4)一個(gè)人應(yīng)該行善促進(jìn)善。也就是說(shuō),行善避惡的仁慈原則的內(nèi)涵體現(xiàn)了兩方面的要求。首先，從某種意義上說(shuō)，當(dāng)其他因素同等時(shí)，不作惡、制止惡、避惡優(yōu)于行善。之所以強(qiáng)調(diào)這種不作惡、制止惡、避惡的倫理優(yōu)先性，與現(xiàn)代人類行為能力的持續(xù)辯證發(fā)展進(jìn)程有關(guān)。一方面現(xiàn)代人類行為主體的行為能力越來(lái)越強(qiáng)，另一方面因其行為后果的某些負(fù)面性質(zhì)日益明顯，故該行為主體的行為限度也就越來(lái)越大。而且，從實(shí)際效力來(lái)說(shuō)，不作惡、制止惡、避惡有待于最終轉(zhuǎn)化為具有強(qiáng)制約束力的法律規(guī)定，具有強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。按照古典功利主義的說(shuō)法，快樂(lè)是唯一的善，痛苦是唯一的惡。所謂“幸?！保傅木褪窍硎芸鞓?lè)和沒(méi)有痛苦；所謂“不幸?！保傅氖峭纯嗪涂鞓?lè)的缺失。在臨床轉(zhuǎn)化中，善主要表現(xiàn)為腫瘤(潛在)患者因接受檢測(cè)而帶來(lái)保存自我生命的利益。也就是說(shuō)，通過(guò)基因檢測(cè)，腫瘤(潛在)患者在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，采用藥物、手術(shù)治療或基因敲除等技術(shù)，做到提前干預(yù)、精準(zhǔn)治療，從而達(dá)到更好地維護(hù)生命健康，提高生活質(zhì)量的目的。惡則表現(xiàn)為基因檢測(cè)給腫瘤(潛在)患者的生命利益、經(jīng)濟(jì)利益造成損害，帶來(lái)生命體驗(yàn)的痛苦和快樂(lè)的缺失。

具體而言，不作惡、制止惡、避惡的倫理要求，集中體現(xiàn)為腫瘤(潛在)患者的生命利益，尤其是隱私、財(cái)產(chǎn)、精神等方面的利益首先必須受到必要保護(hù)，不能因?yàn)榻邮苣稠?xiàng)基因檢測(cè)，在獲利不多甚至沒(méi)有獲得相應(yīng)利益的情形下，反而使患者蒙受經(jīng)濟(jì)、精神方面的利益損害。所以，一方面，要審慎評(píng)估基因檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)療工作者、基因檢測(cè)人員以及腫瘤科學(xué)研究者應(yīng)該結(jié)合腫瘤(潛在)患者的家族史、臨床及病理學(xué)特征詳細(xì)評(píng)估是否適宜進(jìn)行基因檢測(cè)。有研究顯示，雖然通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)多數(shù)前列腺癌患者存在具有臨床價(jià)值的基因突變[17]，但由于藥物研發(fā)及相關(guān)藥物在前列腺癌患者臨床研究中的證據(jù)有限，所以，為了能讓前列腺癌患者獲得更大受益，檢測(cè)者的臨床決策不應(yīng)該受到潛在利益的影響，如為了贏得名聲、商業(yè)利益等夸大基因檢測(cè)的功能和相關(guān)預(yù)測(cè)，誘導(dǎo)其接受檢測(cè)。另一方面，設(shè)計(jì)技術(shù)門檻，保護(hù)受檢者隱私信息。實(shí)現(xiàn)腫瘤基因檢測(cè)數(shù)據(jù)的共享，體現(xiàn)了人類攻克癌癥，追求人類健康的偉大雄心。但是，由于基因測(cè)序信息承載著個(gè)人、種族的遺傳密碼，體現(xiàn)一個(gè)人、一個(gè)民族獨(dú)特性的根本特質(zhì)。一旦泄露，被某些別有用心的技術(shù)霸權(quán)者所使用，其危害將是毀滅性的。因此，在實(shí)際操作過(guò)程中，通過(guò)一些基于訪問(wèn)控制的技術(shù)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享和隱私保護(hù)的雙重善好目的。目前，訪問(wèn)控制技術(shù)主要通過(guò)給不同的用戶分配不同的資源訪問(wèn)權(quán)限，來(lái)確保數(shù)據(jù)僅被某些有權(quán)限的特定用戶訪問(wèn)。如在醫(yī)療云中使用匿名數(shù)字證書(shū)、基于哈希函數(shù)的互認(rèn)證和會(huì)話密鑰協(xié)商協(xié)議，以及基于智能卡的密碼認(rèn)證等[18]。

行善是仁慈原則的高階要求，是指在實(shí)際行動(dòng)行善或促進(jìn)善，即能夠給利益相關(guān)者帶來(lái)快樂(lè)、減少痛苦的行為。行善的倫理要求，首先體現(xiàn)為工具善和目的善的統(tǒng)一。工具善是因其為其他善所作出的貢獻(xiàn)而被當(dāng)作善。目的善是當(dāng)一個(gè)事物或一種事態(tài)是因其固有的性質(zhì)，而不是因其與其他事物或事態(tài)的關(guān)系而被稱為善的。工具善具有工具性的價(jià)值，是達(dá)到目的的手段，而目的善則是內(nèi)在善，具有根本的內(nèi)在價(jià)值。生命健康因其本身的緣故而應(yīng)該被合理追求，具有內(nèi)在善的價(jià)值。弗蘭克納[16]181總結(jié)到，歷史上很多哲學(xué)家將生命、意識(shí)和活動(dòng)，健康和力量視為具有內(nèi)在善的價(jià)值?；驒z測(cè)作為診斷疾病、預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)的一種技術(shù)手段，在應(yīng)用中應(yīng)該體現(xiàn)工具善。也就是說(shuō)，不能將其當(dāng)作追求個(gè)人名聲、商業(yè)利益等個(gè)人利益的某種手段。因此，有學(xué)者提出，為了防范因新興基因工程技術(shù)的迅速發(fā)展帶來(lái)的難以預(yù)測(cè)的后果，現(xiàn)代倫理通過(guò)加強(qiáng)動(dòng)機(jī)溯源和后果預(yù)測(cè)，增加一種“提前性”[19]。也就是說(shuō)，由于存在難以預(yù)測(cè)的行為后果，需要提前溯源基因檢測(cè)行為主體的動(dòng)機(jī)和欲求，通過(guò)對(duì)行為動(dòng)機(jī)源頭進(jìn)行細(xì)致分析，綜合治理，弱化那些可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果的行為動(dòng)機(jī)；此外，還需盡可能地提前采用各種方法預(yù)測(cè)和預(yù)防基因檢測(cè)行為的可能后果。

其次，需要培養(yǎng)誠(chéng)實(shí)的技術(shù)德性。具體來(lái)說(shuō)，檢測(cè)者以非個(gè)人的、不偏不倚的價(jià)值中立原則，客觀、公正地向腫瘤(潛在)患者解釋基因檢測(cè)的準(zhǔn)確性、局限性、存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以及檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者本人和家庭的意義。尤其是，檢測(cè)行為主體應(yīng)根據(jù)最新發(fā)表的腫瘤分子特征以及精準(zhǔn)治療相關(guān)研究數(shù)據(jù)，形成專家共識(shí)，科學(xué)規(guī)范和指導(dǎo)腫瘤基因檢測(cè)的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)具體內(nèi)容、生物信息學(xué)分析以及數(shù)據(jù)處理和解讀。

3.2 自主原則

自主是指理性個(gè)體能夠在有效思考的基礎(chǔ)上行動(dòng)，不被情感控制。在生命倫理學(xué)中，個(gè)體是否具有自主選擇的能力，已經(jīng)成為評(píng)估其是否具有道德地位的重要標(biāo)準(zhǔn)。如《貝爾蒙特報(bào)告》指出，人因具有自主性而應(yīng)受保護(hù)，保護(hù)一個(gè)人就是保護(hù)其自主性，故將不侵犯自主性作為保護(hù)受試者的最高原則[20]。自主源于近代西方啟蒙思想所倡導(dǎo)的理性、自由與平等的精神。基于此，自主意味著人類個(gè)體擁有平等的尊嚴(yán)和道德人格屬性?？档抡J(rèn)為，人類自主選擇的價(jià)值來(lái)自人的尊嚴(yán)的絕對(duì)價(jià)值，個(gè)體尊嚴(yán)因分享人類整體尊嚴(yán)而具有道德上的平等。以尊嚴(yán)為基礎(chǔ)的道德自主是作為一個(gè)整體的人類物種先驗(yàn)地具有的類本質(zhì)，屬于本體而不是現(xiàn)象領(lǐng)域。因而，道德自主的價(jià)值超越感性的自身，具有客觀、公共的向度。道德自主能力也就以一種人類潛能方式呈現(xiàn)，而非已經(jīng)展現(xiàn)出來(lái)的能力[21]。在《道德形而上學(xué)》中，康德明確提出，孩子從出生開(kāi)始就具有人格，是一個(gè)被賦予了自由的人。即便是完全沒(méi)有顯示任何道德自主能力的嬰兒，也具有同成年人完全相等的道德地位。按此解釋諸如植物人、永久昏迷、老年癡呆等自主能力受損或者不存在的人，也應(yīng)該具有與其他人平等的道德地位。

盡管以理性、平等、自由為核心的自主為人類擁有完全平等的道德地位做了充足的證成，但是，這一理性個(gè)體在做出自主決斷時(shí)卻遭遇了現(xiàn)實(shí)困境。原因在于，“自主性”以抽象的、原子式的理性個(gè)體為預(yù)設(shè)。它強(qiáng)調(diào)個(gè)人獨(dú)立自主的“理性主義”精神，要求個(gè)人在運(yùn)用其“天賦權(quán)利”時(shí)具備理性自主的能力，也就是要求其作為克服個(gè)體情感欲望、偏好滿足、情境限制的理性存在者而做出決定，忽視了實(shí)踐生活的復(fù)雜性和多樣性。現(xiàn)實(shí)生活中，每個(gè)個(gè)體身處具體情境和關(guān)系網(wǎng)中，其自主決斷受到諸如文化習(xí)俗、教育程度、認(rèn)知能力、身心狀況等各種因素的影響。具體而言，由于醫(yī)患信息的不對(duì)稱性，腫瘤(潛在)患者對(duì)于基因檢測(cè)的利弊、風(fēng)險(xiǎn)與受益等信息，很難做到充分知情和自主同意。而現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不透明性以及影響的復(fù)雜性加重了患者的脆弱性。因此，自主在實(shí)踐中“異化”為對(duì)醫(yī)生的一種保護(hù)和免責(zé)模式。難怪有研究者認(rèn)為，過(guò)度強(qiáng)調(diào)自主決定導(dǎo)致缺乏自主能力的人沒(méi)有資格成為擁有充分權(quán)利的患者，讓缺乏專業(yè)知識(shí)的患者通過(guò)自主決定承擔(dān)起評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和益處的重?fù)?dān)是不公平的[22]?？梢?jiàn)，在基因檢測(cè)中，過(guò)多強(qiáng)調(diào)腫瘤(潛在)患者做出自主選擇反而會(huì)使其受到傷害，尤其是當(dāng)潛在患者是兒童時(shí)，其實(shí)際自主能力與權(quán)利理念并不完全對(duì)等。因?yàn)閮和睦硇耘袛嗄芰μ幱跐撛跔顟B(tài)，尚未發(fā)展完善，而且在兒童與家庭之間的權(quán)屬關(guān)系上，父母之于子女具有一種“采用物的方式”[23]的人身法權(quán)。

因此，尊重自主原則的倫理要求，一方面，明確檢測(cè)者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任。它要求絕對(duì)承認(rèn)和維護(hù)兒童的生命價(jià)值，尊重兒童潛在的自主能力。一旦做出臨床決策，醫(yī)者和患者雙方共同承擔(dān)治療方案可能的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，防止檢測(cè)者以患者自主決定的名義逃避責(zé)任。另一方面，倡導(dǎo)共同體參與的自主決定。針對(duì)兒童是潛在的理性主體，自身受制于父母對(duì)其擁有特殊法權(quán)的實(shí)際情形，需要由醫(yī)療檢測(cè)相關(guān)人員、監(jiān)護(hù)人以及倫理委員會(huì)成員參與構(gòu)成的共同體，作出自主決定。具體而言，為了維護(hù)兒童的生命利益，作為信息“優(yōu)勢(shì)方”的基因檢測(cè)相關(guān)技術(shù)人員，在檢測(cè)對(duì)象、內(nèi)容以及數(shù)據(jù)解讀等方面應(yīng)該限制代理人的部分權(quán)利。例如，在乳腺癌的基因檢測(cè)中，兒童沒(méi)有受益反而承受巨大的心理壓力，檢測(cè)者就應(yīng)該限制兒童的部分知情同意權(quán)。

3.3 正義原則

正義指公正平等，這里是指善惡分配的正義。正義的根本標(biāo)準(zhǔn)是平等對(duì)待。弗蘭克納[16]106-107認(rèn)為，“只有在他們當(dāng)然應(yīng)該得到平等待遇的意義上，他們才是平等的；而只有在我們當(dāng)然應(yīng)對(duì)他人的善生活做出相應(yīng)貢獻(xiàn)的意義上，當(dāng)某一最小的善也為一切人所享有時(shí)，他們才是被平等地對(duì)待”。按照羅爾斯[24]的解釋，每個(gè)人對(duì)與其他人所擁有的最廣泛的基本自由體系相容的類似自由體系都應(yīng)有一種平等的權(quán)利。每個(gè)人都平等地享有權(quán)利和自由、權(quán)力和機(jī)會(huì)、收入和財(cái)富，這是社會(huì)基本的善?？梢?jiàn)，正義原則首先體現(xiàn)為給同樣的人同樣的待遇的形式平等。

當(dāng)然，平等對(duì)待并不意味著完全沒(méi)有區(qū)別。平等待人也并不是要使他們的生活獲得同等的善，或使他們的善生活保持在同一水平上。因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中人們對(duì)善生活因個(gè)人體驗(yàn)、能力等的不同而表現(xiàn)為不平等。因而，正義所要求的是我們的所做所為是否表現(xiàn)出對(duì)他人善生活的同等關(guān)心。也就是說(shuō)，對(duì)待他人是否應(yīng)該與他們的需要和能力相稱，取決于這樣做是否同等地幫助或妨礙他們獲得所能得到的最善的生活。

具體來(lái)說(shuō)，正義原則的倫理要求體現(xiàn)為兩點(diǎn)：一是保證腫瘤(潛在)患者平等地享有權(quán)利、自由、機(jī)會(huì)和收入社會(huì)基本的善。正義要求保證每個(gè)人都機(jī)會(huì)均等地享有就業(yè)、維護(hù)生命健康的權(quán)利。在不損害腫瘤(潛在)患者自身和公眾健康利益的同時(shí)提供均等的就業(yè)機(jī)會(huì)、經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)和參加保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)，實(shí)現(xiàn)制度上的保障。此外，正義原則還要求尊重患者的自主選擇權(quán)，把行為個(gè)體當(dāng)作是擁有自主選擇權(quán)利，并為其選擇承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的行為主體來(lái)對(duì)待，給他們留有同等的選擇機(jī)會(huì)，以及盡可能大的決斷空間。二是差別對(duì)待，正義要求給特殊困難的人格外關(guān)心。通過(guò)基因檢測(cè)，個(gè)體檢測(cè)出易患某種腫瘤疾病的傾向，身心完整性的基本權(quán)益可能受到損害。在社會(huì)中，可能因?yàn)闄z測(cè)信息泄露，導(dǎo)致污名化，在就業(yè)、保險(xiǎn)等方面受到歧視。所以，為了對(duì)這些人的善生活做出同樣相應(yīng)的貢獻(xiàn)，就必須根據(jù)他們的需要提供相應(yīng)的幫助。而此時(shí)腫瘤(潛在)患者的隱私保護(hù)成為其特殊需要，因此，基因檢測(cè)在具體操作過(guò)程中，技術(shù)上通過(guò)改善相應(yīng)手段，避免因隱私泄露造成基因歧視。總而言之，利用正義原則可以為患者乳腺癌家族的兒童是否應(yīng)該接受基因檢測(cè)、父母是否有權(quán)為后代做基因選擇決定，以及如何解讀基因檢測(cè)報(bào)告等倫理行為提供理論指導(dǎo)。

綜上，隨著現(xiàn)代生命科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，基因檢測(cè)終將廣泛運(yùn)用到腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床中，為實(shí)現(xiàn)人類攻克癌癥的雄心提供重要的技術(shù)依據(jù)。因此，以仁慈、自主、正義的倫理原則為基礎(chǔ)規(guī)范和引導(dǎo)基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，使之更好地服務(wù)于人類的美好生活的終極目的。