腫瘤惰性病變與醫(yī)療干預(yù)*

何裕民 鄒曉東

“腫瘤惰性病變”是個(gè)熱門且敏感的話題。筆者曾就此發(fā)表過議論，國(guó)內(nèi)外相關(guān)論述也不少，深知很可能引發(fā)爭(zhēng)議。何以仍有興趣舊話重提？一則是命題之作，應(yīng)邀而寫；二則是認(rèn)為現(xiàn)實(shí)中這話題背后折射出醫(yī)界的尷尬，且相關(guān)傾向正侵襲著健康的醫(yī)療秩序；筆者似乎有未盡之語(yǔ)，故想借醫(yī)學(xué)哲學(xué)視野，斗膽放言，理性分析，以求證于同仁，厘清思路，善作決策，有助于優(yōu)化臨床診療行為。

1 基于既往個(gè)案的概念性認(rèn)知

筆者對(duì)惰性病變(惰性癌)的認(rèn)知，并非始自文獻(xiàn)或理論分析，而是源自臨床經(jīng)歷。

20世紀(jì)七八十年代初，筆者就有過類似經(jīng)歷，以至于影響了自我醫(yī)學(xué)觀，這已見諸記錄[1]1，不復(fù)述。

進(jìn)入21世紀(jì)后，類似經(jīng)歷更豐富，對(duì)策也更從容。2000年，筆者收到一位徐姓患者家屬的求助，該患者先前在外院行胰腺癌手術(shù)失敗，術(shù)中可見胰腺部灰白色的巨大腫塊，嚴(yán)密裹住胰大動(dòng)脈，已無(wú)治療可能。而患者本人對(duì)病情毫不知情，僅在筆者處接受中醫(yī)藥抑癌治療。經(jīng)治療半年后，原由胰腺占位引起的心窩下隱痛消失，此時(shí)患者方知自己罹患胰腺癌，既已無(wú)不適癥狀，便徹底釋然。到了2003年10月，患者因嚴(yán)重膽石癥，由原手術(shù)醫(yī)生行膽囊切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)此時(shí)患者胰腺已完全復(fù)常，與他原先術(shù)中親眼所見的情形迥異，代之以似正常的胰腺組織。中央電視臺(tái)“科技之光”欄目組獲悉此消息后對(duì)該例個(gè)案進(jìn)行了跟蹤報(bào)道[2]。

2014年，一位年逾八旬的上海市老領(lǐng)導(dǎo)于筆者處就診，前因尿血，外院尿脫落細(xì)胞檢查可見腫瘤細(xì)胞，疑似移行細(xì)胞癌，傾向來自膀胱，但多次膀胱鏡檢并未發(fā)現(xiàn)病變確切部位。鑒于患者業(yè)已高齡，膀胱癌通常也被認(rèn)為是一種惰性癌，故只想接受中醫(yī)藥抑癌治療。治療數(shù)月后血尿消失，一年后影像學(xué)隨訪、復(fù)查尿脫落細(xì)胞，均未見異常，診治至今已有七年，患者總體狀況良好，無(wú)明顯不良癥狀。

筆者行醫(yī)40余年，經(jīng)治癌患者5萬(wàn)余人，類似個(gè)案見證過不少，散見于各癌種。惰性癌的自限性現(xiàn)象早已被學(xué)界注意到。早先的一種解釋認(rèn)為癌有自愈傾向，但機(jī)理語(yǔ)焉不詳?！白杂币苍豢醋魇且活惻紶栆馔狻８袑W(xué)者借進(jìn)化來解釋，如英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)科學(xué)院院士、血液腫瘤專家格里夫斯(Greaves)[3]在《癌癥：進(jìn)化的遺產(chǎn)》中指出：是進(jìn)化導(dǎo)致癌的出現(xiàn)、進(jìn)展或回溯，因?yàn)榧?xì)胞總處于“鐘擺樣效應(yīng)”中,既可向更為惡性程度進(jìn)展，適宜條件下也可以逆回到初始狀態(tài)。雖具體機(jī)理仍較茫然，但至少可解釋部分臨床現(xiàn)象?；谏鲜銎毡榇嬖谥聦?shí)，引發(fā)了筆者對(duì)此概念的思考。

2 癌癥發(fā)展異質(zhì)性與惰性癌概念的沿革

20世紀(jì)80年代，人們?cè)趯?duì)淋巴瘤的觀察中注意到有些非霍奇金淋巴瘤臨床進(jìn)展緩慢，遂根據(jù)病程發(fā)展的異質(zhì)性，區(qū)分出惰性及侵襲性的，“惰性”(indolent)專指前者。2008年，世界衛(wèi)生組織分類定義的B細(xì)胞惰性淋巴瘤包括：小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病、Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)濾泡性淋巴瘤、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤等[4]。此外，在上皮來源的惡性腫瘤中，人們也發(fā)現(xiàn)存在著不同類型，包括進(jìn)展緩慢、很少引起臨床癥狀，甚至不影響生存的亞型等，對(duì)于這類遂命之為惰性癌(indolent cancer)。

Welch等[5]認(rèn)為癌癥進(jìn)展普遍存在著異質(zhì)性。其發(fā)展粗略可見四種類型：“快速進(jìn)展”(fast)、“穩(wěn)步進(jìn)展”(slow)、“很慢進(jìn)展”(very slow)、“無(wú)進(jìn)展”(non-progressive)；后兩種類型常進(jìn)展非常慢，接近于靜止，被認(rèn)為是非常惰性的，可多年后并無(wú)癥狀地存活，患者甚至可因其他原因死亡而無(wú)癌之不適。

2014年，時(shí)任中國(guó)科協(xié)主席的病理學(xué)家韓啟德院士[6]提出惡性腫瘤依據(jù)其進(jìn)展速度可分為三種類型：(1)進(jìn)展型：一旦發(fā)現(xiàn)即使立刻治療往往也已經(jīng)難以逆轉(zhuǎn)；(2)進(jìn)展緩慢型：癥狀出現(xiàn)以前還有相當(dāng)長(zhǎng)一個(gè)時(shí)間窗口可以被檢出，而且病理上還屬于早期，治療可以減緩或者中斷其病程；(3)停滯型(indolent)：發(fā)展非常緩慢，直到人的生命終結(jié)時(shí)還不會(huì)出現(xiàn)癥狀或引起死亡，有些甚至自動(dòng)消失。且認(rèn)為“每種惡性腫瘤都包含這三種類型，只是不同腫瘤包含某一種類型的概率不同”而已。他在討論中引證上述研究，可認(rèn)定是上述觀點(diǎn)的進(jìn)一步闡述。而最終分成三種類型，比前文的四種似乎更合理些。因?yàn)椤昂苈M(jìn)展”與“無(wú)進(jìn)展”等的界線難以界定。這一見解是深刻的，有實(shí)用意義。至少，困擾我們多年的臨床錯(cuò)綜現(xiàn)象，借此分類之認(rèn)識(shí)得以冰釋。

國(guó)外學(xué)者對(duì)此概念的應(yīng)用走在我國(guó)前面，2019年，梅奧診所借助計(jì)算機(jī)輔助圖像分析技術(shù)創(chuàng)制了肺癌侵襲性評(píng)分系統(tǒng)(score indicative of lung cancer aggression，SILA)。該系統(tǒng)根據(jù)病程發(fā)展態(tài)勢(shì)將肺腺癌患者分為三組：惰性組(indolent)、中等預(yù)后組(intermediate)與較差預(yù)后組(poor),相對(duì)應(yīng)的5年生存率分別為100%、79%、58%[7]。如此分類處置，能有效減少惰性肺腺癌患者經(jīng)受不必要診療傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

3 由惰性病變衍生的過度診斷現(xiàn)象

上述文獻(xiàn)提及1975年～2005年的30年間，美國(guó)5種癌的發(fā)病率都增加了3倍左右，但它們的死亡率卻并無(wú)變化[5]。韓啟德院士[6]認(rèn)為，合理的解釋是“近幾十年醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的快速進(jìn)步，查出了很多本來不治療也不會(huì)死的‘癌癥’病人，人為地拔高了發(fā)病率”。一語(yǔ)道破臨床痼疾，針砭時(shí)弊！過度診斷確已泛濫成災(zāi)。

前列腺癌是美國(guó)男性第一大癌，前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)篩檢在臨床上被廣泛應(yīng)用。美國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)76 685例男性(55歲～74歲)進(jìn)行每年一次的PSA篩檢；對(duì)照組38 345人，不做任何篩檢。結(jié)果顯示，篩檢組發(fā)現(xiàn)前列腺癌108.4例/萬(wàn)人年，對(duì)照組97.1例/萬(wàn)人年；篩檢組較不篩檢組多檢出12%；但死于前列腺癌的篩檢組為3.7例/萬(wàn)人年，與對(duì)照組的3.4例/萬(wàn)人年，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(甚至不篩檢組更低)[8]。另一歐洲多國(guó)的同質(zhì)前列腺癌研究則顯示，篩檢組死亡率似乎稍有下降；但韓啟德院士[6]深入分析：每篩選1 409人才能減少1例死亡；而每篩選1 409人將多檢出49例患者，其中48例屬過度診斷。故他強(qiáng)調(diào)，總體上“被篩檢者并沒從診斷和隨后的治療中獲得益處”。

同時(shí)，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組也宣稱：PSA篩檢對(duì)于65歲以下的男性而言意義非常有限，對(duì)降低前列腺癌的特異性死亡少有或沒有幫助；甚至過度治療還會(huì)造成嚴(yán)重副作用；如每3例切除前列腺與每7例接受放療患者中就會(huì)出現(xiàn)1例勃起障礙；每5例切除前列腺患者就會(huì)出現(xiàn)1例尿失禁，這些給他們的預(yù)后及后續(xù)生活帶來了不少傷害[9]。

肺癌是世界范圍第一大癌。Patz等[10]報(bào)道了低劑量CT檢出的1 089例及胸片檢出的969例，總共2 058例肺癌；隨訪多年，確定其中18.5% 的肺癌、22.5%的非小細(xì)胞肺癌、78.9%的肺原位腺癌可能屬于過度診斷。而該文中的過度診斷指該癌不會(huì)進(jìn)展為明顯致命惡性腫瘤，即屬于惰性癌?？梢哉f，臨床上經(jīng)低劑量螺旋CT檢出的肺癌中，至少超過18.5%是惰性的。

有研究團(tuán)隊(duì)對(duì)93個(gè)肺癌研究項(xiàng)目進(jìn)行薈萃分析，遂將惰性肺癌定義為：Ⅰ期(國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn))、腫瘤倍增時(shí)間大于400天、PET/CT標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)≤1、肺組織瘤塊大小1cm(中位)；結(jié)論為在低劑量螺旋CT篩查中，可見潛在的、惰性的、非致命性的癌，建議醫(yī)生在篩檢中碰到肺內(nèi)緩慢生長(zhǎng)的小結(jié)節(jié)時(shí)要把惰性病變考慮進(jìn)去，尤其是SUV≤1者[11]。

美國(guó)另一項(xiàng)肺癌薈萃研究比較不同篩檢策略的效果，涉及453 965例研究對(duì)象。結(jié)果顯示，每年一次X線胸片，篩檢與不篩檢沒有差別；但每年兩次以上的，肺癌死亡率反而增高。僅在吸煙和曾吸煙的高危人群中，CT與胸片檢查相比，才顯示肺癌死亡率有所降低[12]。故韓啟德院士[6]總結(jié)說，肺癌的CT及X線胸片篩檢，“從減少死亡的絕對(duì)數(shù)來看沒有多大實(shí)際意義”。

國(guó)外學(xué)者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：肺癌中細(xì)支氣管肺泡癌有別于其他非小細(xì)胞類型，總體呈惰性態(tài)勢(shì)，死亡率遠(yuǎn)低于其他肺癌；且與吸煙關(guān)聯(lián)性較弱[13]。而一項(xiàng)發(fā)表于2001年的研究報(bào)告提示，細(xì)支氣管肺泡癌若病理1期的，1年生存率幾近100%，5年生存率達(dá)到了83%[14]。有鑒于此，2011年國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)共同提出了國(guó)際肺腺癌新分類，使用肺原位腺癌來代替細(xì)支氣管肺泡癌的名稱[15]。

又如，乳腺癌是中國(guó)女性第一大癌，每每令婦女恐懼不安。然而，既往研究已發(fā)現(xiàn)，死于非癌的40歲～50歲的女性中做乳腺組織切片檢查，居然有約40%患乳腺癌[16]。一則表明乳腺癌非常常見，二則在當(dāng)事人不知情狀態(tài)下它并沒有那么可怕。有研究提示，乳腺導(dǎo)管原位癌是以惰性為主的，只有約8%的導(dǎo)管原位癌會(huì)進(jìn)展到臨床特征顯著的浸潤(rùn)性癌[17]。臨床上，乳腺導(dǎo)管原位癌約占乳腺癌的13.3%～48.0%。而乳腺結(jié)節(jié)及導(dǎo)管原位癌經(jīng)15年隨訪后，特異性死亡率僅2.9%[18]。因此乳腺結(jié)節(jié)及導(dǎo)管原位癌應(yīng)以主動(dòng)監(jiān)測(cè)方式為主，而不是一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就立即根治性治療。此外，浸潤(rùn)性乳腺癌臨床最為常見。研究表明，約30%的浸潤(rùn)性乳腺癌也可歸為惰性病變[19]。作為一佐證，人們對(duì)乳房鉬靶等例行檢查之意義也提出質(zhì)疑。如2014年加拿大科研人員公布的一項(xiàng)有頗大反響的研究顯示，納入了近9萬(wàn)名受試者，隨訪跨度25年，項(xiàng)目中40歲以上受試女性每年接受一次乳房鉬靶檢查，5年后及25年后，盡管發(fā)現(xiàn)的乳腺癌患者有增加，但特異性死亡率并沒有改變，故質(zhì)疑每年一次的鉬靶篩檢之意義[20]。盡管也有研究者對(duì)此表示反對(duì)，因?yàn)樵缒晁朴凶C據(jù)表明鉬靶篩檢乳腺能使10年死亡率降低30%。而比較其絕對(duì)意義后，韓啟德院士[6]認(rèn)為，如此做充其量使乳腺癌死亡率從3.3‰降低到2.3‰，即每年每篩檢1 000個(gè)人才可減少1個(gè)人死于乳腺癌，卻徒增了許多被扣上乳腺癌帽子而恐懼者。

現(xiàn)今臨床甲狀腺結(jié)節(jié)患者很多。臨床上女性甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率約為65%～80%。一旦穿刺，往往檢出癌變，令人焦慮萬(wàn)分。其實(shí)，甲狀腺癌大多是典型的惰性癌。有項(xiàng)研究多次被提及，美國(guó)1975年～2009年甲狀腺癌發(fā)病率幾乎翻了3倍，但死亡率基本保持不變[21]。特別是20世紀(jì)80年代后，檢測(cè)水平快速提升使得甲狀腺癌的檢出率飆升了2.4倍，但死亡率卻沒有變化，增加的幾乎都是微小乳頭狀癌[22]。又如，芬蘭對(duì)無(wú)甲狀腺病史的成年人進(jìn)行穿刺，結(jié)果有36%被檢測(cè)出甲狀腺乳頭狀癌[23]，可見其之普遍。研究進(jìn)一步明確，甲狀腺癌中85%為乳頭狀癌，50%以上為微小乳頭狀癌；而乳頭狀(含微小乳頭狀)甲狀腺癌患者的10年、15年總生存率分別為94.6%和90.7%[24]。因此，完全有理由把它歸結(jié)為惰性病變。鑒于此，國(guó)內(nèi)學(xué)者在討論此問題時(shí)，引用美國(guó)放射科醫(yī)生的調(diào)侃：是到了“關(guān)閉超聲波檢查的時(shí)間”了。因?yàn)橥ㄟ^超聲檢測(cè)出的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎都是惰性的[22]。如此，至少可緩解蕓蕓女性眾生因此而引起的嚴(yán)重焦躁不安。

此外，其他腫瘤中類似的惰性病變也普遍存在。惰性癌占所有癌癥約15%～75%，高低差異取決于腫瘤發(fā)生的部位及性質(zhì)[5]。2016年在“醫(yī)學(xué)與人文高峰論壇”上筆者做了《從治水之變遷，談慢性病調(diào)控之變革》的專題報(bào)告[25]，為說明問題，請(qǐng)助手幫助分析了門診數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的患者情況，發(fā)現(xiàn)3萬(wàn)多例患者中進(jìn)展型的約占5%～15%。其中，胰腺癌等公認(rèn)的比較兇險(xiǎn)的癌種中占了20%～35%；一般常見(如乳腺、肺、食管)癌等約占15%，前列腺癌、甲狀腺癌等只占2%～3%。緩慢發(fā)展型是主體，占總數(shù)的40%～50%，呈停滯型的占35%～45%，主要見于老年人及情緒良好者，且以甲狀腺癌、前列腺癌為最多。腸癌、宮頸癌、陰道癌、子宮內(nèi)膜癌、部分肺癌(如肺原位腺癌)中也不低，約40%～70%?？梢?，不同器官的癌變都會(huì)出現(xiàn)惰性的，只不過其比例不一。

由于不同腫瘤的惰性病變之界定十分專業(yè)及具體，而相關(guān)認(rèn)識(shí)剛剛起步，有待于深入探討、比較、追蹤、鑒別，以期形成共識(shí)，故不作深入展開。

4 破除過度診療難題，觀念變革應(yīng)先行

4.1 從根本上樹立更加正確的健康和醫(yī)療觀念

進(jìn)入21世紀(jì)后，癌癥的應(yīng)對(duì)取得三大進(jìn)展：(1)發(fā)達(dá)國(guó)家癌死亡率已越過峰值，明顯趨降了；(2)一大批前沿的診療方法、技術(shù)問世(包括靶向藥、PD-1、CarT等)，應(yīng)對(duì)手段、方法更多，更可從容以對(duì)；(3)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行“門戶清理”，將一些低危甚至是無(wú)害的惰性病變開除“癌”籍。而最后一條的意義毫不遜色于前二條。但人類只是重視有形的技術(shù)、藥物及數(shù)據(jù)等，卻易忽略正確醫(yī)療健康觀念的價(jià)值。

4.1.1 消解對(duì)癌的高度恐懼是首要

很少有人因疑為糖尿病、冠心病而惶恐不安，盲目拼命尋求過度治療的，盡管這些病的死亡率并不低。消除對(duì)“癌=死亡”的無(wú)謂恐懼，是我國(guó)釜底抽薪解決過度診療之舉。但這方面我們做得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。例如，即使確診為惰性腫瘤，例如，同為非霍奇金淋巴瘤，國(guó)內(nèi)最終確定為惰性亞型的，只占總發(fā)病數(shù)的27%，而國(guó)外卻占43%；確診后愿主動(dòng)處于觀察隨訪狀態(tài)的人數(shù)，國(guó)外是國(guó)內(nèi)的2.25倍[26]。這些表層差異背后，深層次根源主要就在于中國(guó)恐癌文化之根深蒂固。

4.1.2 適當(dāng)情況下以惰性病變替代癌命名

一旦告知患有癌變存在，人們大都會(huì)自動(dòng)跟進(jìn)一連串迫切且非理性的診療過程，想盡辦法根除它，其中大多數(shù)帶有創(chuàng)傷性。同時(shí)，患者的心身也開始承受痛苦、不安、恐懼等。大量患者因癌而焦慮恐慌、忐忑不安，每每加重病情，并因惰性病變而導(dǎo)致生活質(zhì)量極差。有美國(guó)專家提出“解決這一問題的方法之一，是更改篩查中發(fā)現(xiàn)病變的名稱”[27]。2013年7月，美國(guó)一些主要癌研究機(jī)構(gòu)的資深專家倡導(dǎo)需重新定義“癌癥”[28]。他們建議，應(yīng)當(dāng)對(duì)癌的診斷和治療進(jìn)行徹底改革，包括改變癌定義本身，并把這個(gè)詞從一些常見的診斷中清除。他們意識(shí)到癌篩查中在乳房、前列腺、甲狀腺和肺部等多處發(fā)現(xiàn)的“病變”，許多不應(yīng)稱為癌，應(yīng)重新歸類與命名，改成“上皮來源的惰性病變”(indolent lesions of epithelial origin，IDLE)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者杜軍等[27]提出需加強(qiáng)IDLE研究，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科專家通力合作，系統(tǒng)定義病變命名，明確IDLE演變的規(guī)律及其特征，并且在適當(dāng)情況下，以IDLE代替癌之命名，由此減少患者的無(wú)謂焦慮，助其趨利避害。

4.1.3 對(duì)惰性病變的過早干預(yù)并非明智之舉

有回顧性研究揭示，惰性淋巴瘤(大多為濾泡性淋巴瘤/小淋巴細(xì)胞型)經(jīng)中位時(shí)間10.6年隨訪后，73%依然存活，36%的患者從未做任何化療；10年生存率與15年生存率分別達(dá)到75%和66%。而且早期不化療，僅用利妥昔單抗(美羅華)也獲得了同樣的存活率[29]。另有對(duì)照比較，近60年，惰性濾泡性淋巴瘤患者生存時(shí)間/生存率大幅度提升，追蹤其原因可能就是放、化療的減少；且未接受放、化療的患者生存時(shí)間要高于立即放、化療者，前者中位生存時(shí)間為15年，而后者反而只有12.1年[30]。類似現(xiàn)象在其他惡性腫瘤中也存在。如有研究表明，1/4左右早期肺癌無(wú)癥狀者可能是惰性癌，早期手術(shù)并不能使他們獲益；而少數(shù)Ⅰ期肺癌患者即使經(jīng)歷了完滿的手術(shù)切除后仍在5年內(nèi)復(fù)發(fā)并最終導(dǎo)致死亡，故惰性癌的積極治療需慎重[31]。筆者更欣賞肝癌外科院士湯釗猷[32]倡導(dǎo)的“(對(duì)肝癌)有時(shí)不治療是最好的治療”。此語(yǔ)既充滿哲理，且可針砭時(shí)弊，還能借舒緩以救患者于忐忑不安劣性心境之中！總之，籠統(tǒng)說癌的“早治療”需要商榷。至少，筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)提示：有些癌不宜倡導(dǎo)“迅速”“積極”的“早治療”。

4.1.4 重申并傳播“癌癥是慢性病”的立場(chǎng)

基于臨床體驗(yàn)，21世紀(jì)初筆者展開了探討。針對(duì)當(dāng)時(shí)中國(guó)社會(huì)普遍盛行的恐癌思潮及應(yīng)對(duì)過激傾向進(jìn)行分析：認(rèn)為合理應(yīng)對(duì)，多數(shù)情況下癌只是種慢性病。并就其機(jī)理作了解析，出版了《癌癥只是慢性病》一書。書中闡述了癌是慢性病之理之據(jù)，十分暢銷。并提出防治癌“需從(原本的)應(yīng)對(duì)戰(zhàn)略失敗中走出”，“不可企及的治愈理想”需檢討，治癌“目標(biāo)需適當(dāng)調(diào)整”，“慢性病對(duì)策：不求速效，但求長(zhǎng)期穩(wěn)定”；“治療要打‘組合拳’”，“適度治療：聰明人的最佳選擇”，“對(duì)抗性治療無(wú)效時(shí)不妨后退一步”，“姑息治療應(yīng)貫穿于癌癥治療全過程”，中西醫(yī)加非醫(yī)學(xué)措施的“三駕馬車：最佳的康復(fù)模式”；其中包括飲食、心理、壓力調(diào)整、社會(huì)支持等多方面[1]101。從今天看來，上述闡述雖顯粗疏、簡(jiǎn)略而欠缺深度，但基本見解還是有撥亂反正之意義和一定前瞻性的。在過度診療現(xiàn)象大行其道的當(dāng)下，重申并推廣此立場(chǎng)，能一定程度上緩解或推遲惰性病變患者受到不必要治療與過早根治性治療所帶來的傷害。

4.2 普及癌防范知識(shí)

對(duì)具有罹患進(jìn)展癌風(fēng)險(xiǎn)者，重要的是制定有效的防范、阻斷策略，減緩其進(jìn)程，這需要向社會(huì)普及相應(yīng)的專業(yè)防范知識(shí)。

遠(yuǎn)的不說，這次新冠病毒防控中國(guó)初戰(zhàn)告捷，風(fēng)景這邊獨(dú)好，科普形式的“三件套”“五還要”等功不可沒。正是這些，動(dòng)員起全民積極主動(dòng)參與取得了成功。癌癥防控也同樣！這一問題涉及廣泛，極其重要。但我們做的卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。有果必有因。數(shù)萬(wàn)例臨床實(shí)例提示，每個(gè)患癌案例總能尋覓出其危險(xiǎn)因素，這些就是防范的重點(diǎn)[25]。當(dāng)然，這有馬后炮之嫌。筆者曾感慨認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)的真正旨趣在于常規(guī)生物學(xué)認(rèn)識(shí)的同時(shí)，借敘事不斷“追問”，努力“復(fù)原真相”[33]。故很多情況下，能夠獲悉超出一般認(rèn)知的患癌“真相”。不斷叮嚀癌(包括惰性癌)患者盡可能針對(duì)性地防范，就是我們臨床取效的關(guān)鍵所在，也是很多情況下從容應(yīng)對(duì)的底氣所在。對(duì)此，坊間已有專論，筆者也做過不少闡述，涉及飲食、心理、認(rèn)知、自我調(diào)整、社會(huì)支持、行為糾治等，在此無(wú)法詳細(xì)展開，僅補(bǔ)充以下四點(diǎn)。

4.2.1 強(qiáng)調(diào)大健康立場(chǎng)

癌有時(shí)是種生活方式病，防范、阻斷需從生活方式優(yōu)化做起，這需持有大健康立場(chǎng)。這雖是老生常談，但很有意義。筆者原本倡導(dǎo)的癌防范、治療三駕馬車——西醫(yī)、中醫(yī)、非醫(yī)學(xué)措施[1]101，后者涉及很多，湯釗猷院士[32]甚至倡導(dǎo)游泳與買菜都可以作為處方。

4.2.2 重視壓力紓解

前已述及，從進(jìn)化角度而言，壓力是促使癌進(jìn)展(包括治療成敗)的重要因素。能否紓解壓力就成為穩(wěn)定惰性病變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近期有多項(xiàng)研究證明了這一點(diǎn)，如《科學(xué)》子刊論文表明，壓力會(huì)導(dǎo)致肺癌耐藥性的發(fā)生，加速癌細(xì)胞的生長(zhǎng)；緩解壓力則能起到增強(qiáng)抗癌療效的作用[34]?！蹲匀会t(yī)學(xué)》刊載的論文揭示，精神壓力可通過激素以及神經(jīng)遞質(zhì)等因素，影響抗腫瘤免疫應(yīng)答，最終導(dǎo)致抗癌治療的效果變差[35]。

4.2.3 紓解壓力始自認(rèn)知改善

生了癌中國(guó)人都怕，這是現(xiàn)實(shí)，它也是過度診斷、過度治療在中國(guó)泛濫尤甚的思想根源。據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，紓解IDLE患者之壓力可始自幫其改善認(rèn)知。我們常借隱喻說理來糾正認(rèn)知、消解壓力。公眾易于理解：正常組織就是好細(xì)胞按部就班運(yùn)作，癌是壞細(xì)胞聚眾鬧事；但壞細(xì)胞有程度不等。從好吃懶做、無(wú)賴、偷雞摸狗……一直到殺人越貨、十惡不赦，都屬“壞孩子”之列。殺人越貨、十惡不赦應(yīng)嚴(yán)懲不貸；而好吃懶做、無(wú)賴等則更應(yīng)教化開導(dǎo)。動(dòng)不動(dòng)就手術(shù)，放化療等嚴(yán)懲(激進(jìn)的根治性)措施，對(duì)好吃懶做、無(wú)賴者的改造，也許弊大于利。甚至逼其狗急跳墻，走向極端。臨床這類事例不少，如此解說每可冰釋。

4.2.4 建立合理的配套機(jī)制

這涉及很多方面，包括大力普及網(wǎng)上醫(yī)學(xué)科普，人應(yīng)把健康知識(shí)掌握在自己手中，若一時(shí)難以定奪，不妨借助互聯(lián)網(wǎng)等多方咨詢，貨(治療方案)比三家；需改革醫(yī)師評(píng)價(jià)體系，就像一見炎癥就用抗生素的醫(yī)生絕不是好醫(yī)生一樣，動(dòng)不動(dòng)就開刀，放、化療，靶向藥，免疫療法的腫瘤科醫(yī)生也不是十分稱職的醫(yī)生；應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的中長(zhǎng)期追蹤評(píng)估制度，以考核病前期醫(yī)師臨床決策的合理性。

總之，惰性病變應(yīng)引起全社會(huì)的高度重視，與時(shí)俱進(jìn)地做好適宜的醫(yī)學(xué)干預(yù)工作。