編者寄語：惰性病變何以值得探究

本刊編輯部

自2013年8月29日出版的《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表了美國癌癥研究所專家建議以“上皮起源的惰性病變”代替某些疾病的癌癥診斷以來，已引起多國學(xué)者的關(guān)注。本刊于2017年首次發(fā)表杜長春教授撰寫的有關(guān)惰性病變的文章以來，這是第三次就此發(fā)表論著了。為何要屢屢就此發(fā)表文章，持續(xù)開展惰性病變的討論？

這是因?yàn)椋簩⒛承┌┣捌诓∽兓蚰承╅L期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)并終身都不會(huì)給患者造成不良后果的病變按癌癥處理，行手術(shù)切除或藥物治療，必然導(dǎo)致過度治療，浪費(fèi)醫(yī)療資源，給人體帶來不必要的傷害，同時(shí)引發(fā)患者不必要的心理負(fù)擔(dān)，對患者的健康產(chǎn)生消極影響。

目前討論的惰性病變，大多限于甲狀腺癌、前列腺癌、乳腺癌，以及本刊本期發(fā)表的淋巴瘤等幾種發(fā)展進(jìn)程處于相對穩(wěn)定，即處于惰性狀態(tài)的癌。這些癌癥的惰性特征是基于流行病的調(diào)查得到的客觀結(jié)論；其實(shí)，需要引起關(guān)注的還有另一種惰性病變，即通過大面積人群篩查發(fā)現(xiàn)的癌前期病變，這些病變可能發(fā)展成癌，也可能長期處于相對靜止?fàn)顟B(tài)并不演變成癌。為了保險(xiǎn)起見，臨床醫(yī)生常常將這些癌前期病變視同為癌并按癌癥處理。由于技術(shù)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)實(shí)已能夠?qū)⒛切┖芪⑿〉牟∽兒Y查出來，如低劑量螺旋CT發(fā)現(xiàn)極微小的肺結(jié)節(jié)。但有資料顯示，這些微小結(jié)節(jié)最終發(fā)展為癌的只占3%～5%，而隨著體檢的普及和疾病廣泛篩查的開展，癌前期病變的發(fā)現(xiàn)可能越來越多，這就意味著更多沒有必要進(jìn)行手術(shù)等醫(yī)療干預(yù)的人被被過度醫(yī)療干預(yù)了。

惰性病變不僅存在于癌癥中，其他許多疾病也存在惰性發(fā)展?fàn)顟B(tài)。例如，隨著神經(jīng)影像學(xué)的進(jìn)步，越來越多無癥狀或癥狀輕微的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIAs)被檢測出，但絕大多數(shù)的未破裂微小動(dòng)脈瘤(mini unruptured intracranical aneurysmsm,mUIAs)終身不會(huì)破裂；同時(shí)，無論開顱手術(shù)還是血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤，均非絕對安全。有文獻(xiàn)報(bào)道，至少有>2%的成年人患有UIAs，其中≤7mm的UIAs 5年內(nèi)破裂的概率小于0.07%，尤其是位于前循環(huán)的動(dòng)脈瘤5年破裂的概率幾乎為零。長期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)的UIAs，是不是一種惰性病變？如何科學(xué)判斷UIAs的惰性程度，避免患者遭受不必要的痛苦，就成為判斷醫(yī)療干預(yù)當(dāng)否的重要依據(jù)了。

所謂“惰性”病變，是指疾病發(fā)展?fàn)顟B(tài)相對穩(wěn)定而言；癌癥的惰性病變，是針對腫瘤的侵襲性而言，是對腫瘤動(dòng)態(tài)發(fā)展特點(diǎn)的描述，是某些腫瘤發(fā)展進(jìn)程中的一種特殊狀態(tài)。對于惰性病變的界定目前依然比較模糊，并無明確的客觀指標(biāo)能夠直接判斷，目前對惰性病變的認(rèn)定多來自流行病學(xué)調(diào)查。但惡性腫瘤呈現(xiàn)何種臨床表現(xiàn)和預(yù)后最終仍取決于生物學(xué)的病理改變。只有對惰性癌癥的病理特征有所了解，才能為臨床合理診療癌癥惰性病變提供科學(xué)依據(jù)。擺在惰性病變面前的研究任務(wù)仍是艱巨而復(fù)雜的：第一，要對現(xiàn)有甲狀腺癌、前列腺癌、乳腺癌等幾種癌在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探究其惰性的病理學(xué)特征，以區(qū)別于這些癌種的非惰性的惡性特征，既防止過度診治又避免診治不足現(xiàn)象的出現(xiàn)。第二，對其他癌癥進(jìn)行流行病學(xué)的研究，探索這些癌種有無惰性病變的表現(xiàn)，并據(jù)此調(diào)整治療策略。第三，探究惰性病變與癌癥潛伏期的差異。有資料表明，肺癌的潛伏期可長達(dá)10年～20年，胃癌的潛伏期一般為2年～3年，長的也可達(dá)10年，結(jié)直腸癌的潛伏期一般是5年～10年以上。當(dāng)然也存在沒有潛伏期的癌，如白血病。癌癥的潛伏期與惰性病變有何區(qū)別，也是在認(rèn)定癌癥的惰性特點(diǎn)時(shí)不可忽視的要點(diǎn)。第四，從哲學(xué)的視野出發(fā)，探究惰性病變的普遍性、規(guī)律性和異質(zhì)性，將惰性病變作為疾病發(fā)展過程中的一種特質(zhì)狀態(tài)來對待，豐富對疾病發(fā)展、變化規(guī)律的認(rèn)識(shí)。馬克思主義曾經(jīng)認(rèn)定事物往往是從量變走向質(zhì)變的過程；醫(yī)學(xué)常將疾病的發(fā)展過程區(qū)分萌芽、發(fā)展、危急的不同階段?，F(xiàn)在擺在醫(yī)生面前的惰性病變，是否帶有普遍性抑或只是少數(shù)疾病的特有現(xiàn)象？如果是一種具有一定范圍的普遍現(xiàn)象，那么它有何規(guī)律性的特點(diǎn)，它的生存與環(huán)境或其他因素有何關(guān)系？惰性病變的特質(zhì)因素有哪些？是否可以認(rèn)為，惰性病變是疾病發(fā)展進(jìn)程中的一種常態(tài)？疾病診斷學(xué)是否應(yīng)為此設(shè)置專門的篇幅加以闡述？

惰性病變有著廣闊的研究空間，具有重要的診斷學(xué)價(jià)值，給治療學(xué)提出新的課題，能為患者帶來福音；也為哲學(xué)探索事物發(fā)展規(guī)律提供了新的啟示，值得臨床醫(yī)學(xué)界和醫(yī)學(xué)哲學(xué)學(xué)者繼續(xù)探究和挖掘。