經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及治療進(jìn)展

鄧小軍

（全州縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林，541500）

隨著經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的出現(xiàn)，其被公認(rèn)為是治療良性前列腺增生最為有效治療方式，和其他治療方式相比，TURP 適應(yīng)癥廣、切除徹底，以及手術(shù)時(shí)間且短，從而具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[1]。因此TURP 普遍開(kāi)展，而關(guān)于其術(shù)后并發(fā)癥也逐漸受到重視，包含術(shù)后出血、排尿困難、尿路感染、膀胱痙攣等[2]。本文下結(jié)合大量文獻(xiàn)綜述TURP 后各并發(fā)癥發(fā)生原因和治療措施等。

1.前列腺電切綜合征（TURS）

TURS 是前列腺增生嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在2～10%，并且又被稱之為低鈉血癥，主要指在TURO 中灌洗液經(jīng)腹膜后間隙、手術(shù)創(chuàng)面以及膀胱周?chē)o脈通道進(jìn)入血管引起循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，繼而導(dǎo)致低鈉血癥與低滲性水中毒[3]。當(dāng)血漿Na+濃度＜125mmoI/L，患者將出現(xiàn)明顯的惡心、頭痛、嘔吐、呼吸困難等癥狀，甚至是心跳驟停與昏迷等，有時(shí)無(wú)臨床癥狀，但血清Na+濃度低于125mmoI/L 時(shí)也將被診斷為T(mén)RUS。

治療策略，建議術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密對(duì)患者心率、血液與脈搏及心電圖等各項(xiàng)生命體征變化進(jìn)行觀察，對(duì)其做出及時(shí)和準(zhǔn)確地判斷，一旦發(fā)生則立即通知臨床意識(shí)進(jìn)行采取有效措施，包含，止血并停止手術(shù)，兩腿下垂且保持臥位，另外，上半身略微抬高，減少回心血流與減輕肺水腫，繼而利于患者呼吸，及時(shí)給予其吸氧和糾正缺氧狀態(tài)，與此同時(shí)保持其氣道通暢，靜脈注射利尿劑等來(lái)保證患者體內(nèi)水分排出，另外，嚴(yán)密對(duì)患者血納水平變化檢測(cè)，存在腦水腫者展開(kāi)脫水治療，降低顱內(nèi)壓[4]。

預(yù)防措施，減少術(shù)中沖洗液的吸收，即麻醉方式可以椎管內(nèi)麻醉，但需排除冠心病、高血壓等患者，在患者清醒狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)體征變化，便于對(duì)麻醉管理，同時(shí)減少術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生[5]。灌注液痙盡量選擇無(wú)菌，并且代謝產(chǎn)物五毒，不含電解質(zhì)離子并且具有低導(dǎo)電信與一定利尿作用的溶液，目前，多選擇5%甘露醇，因其具有良好的利尿作用，其在體內(nèi)不分解代謝，僅存于細(xì)胞外液中，同時(shí)配合呋塞米松其臨床效果更佳。與其同時(shí)將醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作熟練度提高，能夠減少手術(shù)時(shí)間與灌注液通量，若是操作不當(dāng)將影響到其治療效果，因此增加TRUS 發(fā)生率。

2.出血

出血為T(mén)URP 最主要也是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，包含早期出血與遲發(fā)性出血，早期出血一般在術(shù)后24h 內(nèi)出現(xiàn)，而遲發(fā)性出血?jiǎng)t是24h 以后或是更長(zhǎng)時(shí)間出血。出血主要因治療中前列腺腺體殘留與前列腺血管再生，進(jìn)而易發(fā)生出血，前列腺微血管密度越大則出血率越高[6]。另外，因自身因素，該病多為老年人，綜合疾病較多，且易阻礙凝血功能正常運(yùn)作，對(duì)手術(shù)后恢復(fù)效果也較為不理想。此外，醫(yī)師操作不當(dāng)對(duì)止血不徹底。

治療策略，對(duì)于普通出血使用電切患直視下電凝出血點(diǎn)，部分出血點(diǎn)止血無(wú)效可以嘗試在出血點(diǎn)血管來(lái)源方向和周?chē)M(jìn)行止血；較大動(dòng)脈性出血因視野不清，故難以找到出血點(diǎn)，則需考慮來(lái)自動(dòng)脈噴射到對(duì)側(cè)面反折所致，將電切鏡湊近將可能出現(xiàn)出血點(diǎn)變換方向?qū)ふ遥匾獣r(shí)將電切環(huán)伸出，抵壓可能的出血處，視野突變清，即可提示出血點(diǎn)所在處；若凝血塊地方加大，電切環(huán)刮除凝血塊后往往能夠暴露潛藏出血點(diǎn)；凹凸不平創(chuàng)面止血切除突起部分組織，便于看清創(chuàng)面出血點(diǎn)并有效止血；手術(shù)結(jié)束后前常規(guī)排空膀胱，使得膀胱在低壓狀態(tài)下沖洗觀察，進(jìn)而誘發(fā)潛在出血點(diǎn)[7]。

預(yù)防措施，嚴(yán)格對(duì)手術(shù)指征進(jìn)行掌握，在術(shù)前服用抗凝血藥物，實(shí)行出血風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估，并與相關(guān)?？漆t(yī)師協(xié)商后決定停藥方案；對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)者，例如大體積前列腺，術(shù)后可加用抗凝技術(shù)來(lái)減少術(shù)中出血，若術(shù)中出現(xiàn)難以控制動(dòng)脈性出血，而患者血壓高，可在麻醉醫(yī)師幫助下降低血壓[8]。另外，要依據(jù)TURP 學(xué)習(xí)曲線選擇適宜體積的前列腺手術(shù)，同時(shí)注意是否具有泌尿系統(tǒng)生殖感染、尿潴留等病史，其將可加重TURP 出血；外科技術(shù)作為最有效的止血方式，這就要求外科醫(yī)師對(duì)使用器械止血性能與參數(shù)充分了解，并能掌握各項(xiàng)止血技術(shù)和有效止血，并保證手術(shù)視野清晰，結(jié)束后對(duì)創(chuàng)面仔細(xì)檢查，是否具有活動(dòng)性出血[9]。

3.排尿困難

排尿困難同樣作為T(mén)URP 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，大量研究表明其發(fā)生率高達(dá)12%，常見(jiàn)原因有①前列腺殘留，電切時(shí)怕切破前列腺外科包膜，從而引起尿外滲或是直腸漏，進(jìn)而導(dǎo)致腺體殘留過(guò)多[10]。②膀胱內(nèi)血塊、組織碎片與結(jié)石堵塞尿道；③膀胱功能障礙，列入，膀胱逼尿肌無(wú)力或是功能失調(diào)而導(dǎo)致排尿困難。④組織塊堵塞尿道，因電切時(shí)組織碎塊大，并且術(shù)中沖洗時(shí)未能將組織碎塊完全沖洗膀胱，致使尿道出口阻塞，繼而引起排尿困難[11]。

防治與治療，①要做好尿常規(guī)、藥敏實(shí)驗(yàn)和中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，能夠有效控制感染，從而使患者手術(shù)耐受力提高，必要時(shí)可進(jìn)行尿液引流；②測(cè)定止血，尿道內(nèi)口、前列腺尖部切除恰當(dāng)，不可切除過(guò)多或是過(guò)少，若具有活瓣形成，手術(shù)前要做出膀胱檢測(cè)，并使用ELLIK 排空氣反復(fù)沖洗，排除積存膀胱內(nèi)前列腺組織塊和血塊。③插入電切鏡時(shí)動(dòng)作輕柔，切忌不可暴力，以免負(fù)尿道造成損傷，甚至是穿孔和假道形成。至于尿道外口偏小者使用口徑適宜的電切鏡鞘結(jié)合恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺造瘺，以及放置電切鏡鞘前，將尿道外口腹側(cè)處切開(kāi)少許。插入時(shí)若遇阻力先行尿道擴(kuò)張或直視下放入電切鏡[12]。④留置尿道，紗布牽引力適當(dāng)，壓迫不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一般在6～18h 為宜，生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，以免血塊形成，每天清潔尿道外口2 次，防止感染發(fā)生。此外，因患者多為老年人，部分伴有糖尿病、心血管疾病等，有條件者可在患者術(shù)前急性尿流動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱測(cè)壓，從而做出有效評(píng)估，為預(yù)后作出有效處理。

4.膀胱頸攣縮（BNC）

BNC 為T(mén)URP 作為常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，相關(guān)研究報(bào)道其發(fā)生率茶在0～7.1%，若其一旦發(fā)生將給患者帶來(lái)巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，近些年同樣也受到廣大研究人員的高度關(guān)注，在其診斷上，以Qmax＜10mL/s，并以膀胱鏡檢測(cè)進(jìn)行確診，結(jié)合大量研究報(bào)道[13]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生主要和以下因素有關(guān)，①電切操作不熟練或是時(shí)間長(zhǎng)；②術(shù)中電流強(qiáng)度過(guò)大，電凝面積過(guò)大、過(guò)深造成組織灼傷，以及形成瘢痕與闡述頸口攣縮。③膀胱頸部與三角區(qū)損傷穿刺，術(shù)后組織纖維化修復(fù)，愈合導(dǎo)致狹窄。④患有前列腺炎者，術(shù)后易發(fā)生BNC。相關(guān)研究表明，治療BNC 能夠通過(guò)尿道擴(kuò)張或是開(kāi)放性手術(shù)，但前者因不能有效組織攣縮進(jìn)程，后者對(duì)患者造成創(chuàng)傷較大，故以復(fù)發(fā)，并且效果不佳。故隨腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便與術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸被泌尿科醫(yī)師廣泛使用[14]。手術(shù)分兩種，經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)、經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)。前者因膀胱頸瘢痕纖維組織未被切除，故解除梗阻，不如后者測(cè)定；而電切術(shù)切除膀胱頸后唇，手術(shù)范圍大故已有瘢痕出現(xiàn)，從而容易發(fā)生BNC。故有學(xué)者[15]通過(guò)使用經(jīng)尿道膀胱頸后唇切除，用冷刀行經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)，同時(shí)結(jié)合電切術(shù)，68 例BNC 患者以此手術(shù)治愈率達(dá)到89%，進(jìn)而認(rèn)為徹底清除瘢痕組織和完全切斷縮窄環(huán)為手術(shù)成功關(guān)鍵。

5.小結(jié)

目前關(guān)于TURP 手術(shù)已廣泛開(kāi)展，因手術(shù)創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，被廣大臨床醫(yī)師所接受，但仍存在一些并發(fā)癥，需要求術(shù)者給予足夠重視，相信隨各種技術(shù)不斷完善，為更為可靠，并發(fā)癥也將越少。