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    美蘭染色法在巨型結(jié)膜淋巴囊腫手術(shù)中應用

    2020-12-23 22:44:07易偉斌楊洋
    世界最新醫(yī)學信息文摘 2020年47期
    關(guān)鍵詞:美蘭淋巴管鞏膜

    易偉斌,楊洋

    (云南省楚雄州人民醫(yī)院 眼科,云南 楚雄)

    0 引言

    臨床上,結(jié)膜囊腫比較常見,眼睛反復發(fā)生的結(jié)膜炎癥會導致結(jié)膜淋巴管的阻塞,淋巴液在阻塞部位堆積,時間長了就會形成淋巴液的包裹,導致結(jié)膜囊腫的形成。另外眼部表面做過了手術(shù),結(jié)膜上皮細胞散落在結(jié)膜下,會反復的增殖,也會形成結(jié)膜囊腫。主要有結(jié)膜淋巴管阻塞性囊腫、上皮植入性囊腫。小結(jié)膜囊腫通常無明顯臨床癥狀,巨大結(jié)膜囊腫常常會壓迫眼瞼引起眼瞼活動受限、眼瞼閉合不全并發(fā)暴露性角膜結(jié)膜炎,常常伴有角膜結(jié)膜炎癥狀,甚至影響眼部外觀而前來就診。結(jié)膜淋巴囊腫的根治方法就是完整切除囊腫壁,如果囊腫大、囊壁薄,術(shù)中剝離時容易破裂,囊壁組織不易清除干凈,術(shù)后復發(fā)率高。美蘭液可以使淋巴囊腫壁染色,這樣很容易區(qū)分正常組織和囊腫組織,因此很容易清除干凈囊壁組織,大大降低術(shù)后囊腫的復發(fā)率,獲得滿意的手術(shù)效果。

    1 資料和方法

    1.1 臨床資料

    2012 年4 月至2016 年11 月來我院門診就診為結(jié)膜囊腫患者共 13 例(14 只眼)。其中 10 例女性,3 例男性;7 例左眼,5 例右眼,1 例雙眼;囊腫占據(jù)下方球結(jié)膜及穹窿結(jié)膜者6只眼,上方球結(jié)膜及穹窿結(jié)膜者3 只眼,顳側(cè)球結(jié)膜4 只眼,鼻側(cè)球結(jié)膜1 只眼;術(shù)后復發(fā)性3 只眼(囊腫形狀不規(guī)則,與結(jié)膜有明顯粘連跡象),原發(fā)性11 只眼;結(jié)膜淋巴管阻塞性囊腫12 只眼,上皮植入性囊腫2 只眼(有結(jié)膜外傷史);最大75 歲,最小43 歲。14 只眼結(jié)膜囊腫比較大,大部分患者有異物感、結(jié)膜充血及角膜上皮脫落等相關(guān)臨床表現(xiàn),所有患者均在門診局麻下接受手術(shù)治療。

    1.2 手術(shù)方法及步驟

    患者取仰臥位,術(shù)眼點丙美卡因眼液2 次(間隔3~5 min),碘伏消毒術(shù)眼并鋪巾。2%利多卡因注射液行囊腫周圍結(jié)膜下浸潤麻醉,沿角膜緣側(cè)囊腫基底部剪開球結(jié)膜,逐漸剝離囊腫。如果剝離囊腫過程中發(fā)生囊壁破裂、囊內(nèi)液體流出,繼之整個囊腫塌陷,這時再繼續(xù)剝離囊腫很困難。抽取美蘭液0.1 mL 注入囊腔內(nèi),整個囊壁被染成淡藍色,與正常結(jié)膜組織分界比較清晰,如果囊壁破口小,還可以向囊腔內(nèi)注射少量粘彈劑使囊腫重新充盈。然后,沿著染色帶繼續(xù)分離球結(jié)膜、穹窿結(jié)膜與囊腫,直至把整個囊腫分離出來,如果不能完整分離出整個囊腫,可以剪掉并刮除被染色的囊壁組織。復方氯化鈉注射液反復沖洗鞏膜暴露區(qū),清除凝血塊并充分止血。復發(fā)性結(jié)膜淋巴囊腫粘連明顯處不宜強行分離以免囊壁被撕破,可以先用美蘭染色囊腔,剪掉少許結(jié)膜或筋膜組織,充分暴露囊腫并剝離干凈。另外,上皮植入性囊腫與鞏膜壁粘連比較緊密,分離時應小心。所有囊腫組織送病理檢查。結(jié)膜淋巴囊腫被清除干凈后,鞏膜暴露區(qū)范圍大,無法用自體結(jié)膜修補時,可以用新鮮羊膜或生物羊膜替代自體結(jié)膜覆蓋鞏膜暴露區(qū),使用10-0 顯微縫線縫合結(jié)膜或固定羊膜。所有患者術(shù)后常規(guī)點左氧氟沙星眼液3 次/d 及上皮抗感染治療,0.3%玻璃酸鈉眼液4 次/d 保護眼表組織促結(jié)膜。

    2 結(jié)果

    11 只眼結(jié)膜囊腫全部被完整地分離出來,3 只眼囊壁染色組織被全部清除。術(shù)后10 d 結(jié)膜拆線,眼瞼閉合不全征象消失,角膜結(jié)膜炎癥狀明顯緩解,角膜熒光素染色示上皮著色明顯減少。美蘭染色處理結(jié)膜囊腫破裂有效率達100%,術(shù)后隨訪1~2 年未見復發(fā)患者。病理切片報告12 只眼結(jié)膜囊腫為淋巴管組織,2 只眼為上皮組織。

    3 討論

    淋巴管瘤是由原始淋巴管發(fā)育增生形成的腫物。淋巴管和血管屬于同一來源,只有在以后發(fā)育過程中才形成血管和淋巴管。淋巴管瘤并非真正的腫瘤,而是一種先天性良性錯構(gòu)瘤。由于胚胎發(fā)育過程中,某些部位的原始淋巴管與淋巴系統(tǒng)隔絕后,原始淋巴管繼續(xù)增長,且因與淋巴系統(tǒng)隔絕導致淋巴和內(nèi)淋巴液聚集、淋巴管擴張,形成淋巴管瘤[1]。在胚胎期靜脈叢中的中胚層裂隙融合形成大的原始淋巴囊,引流進入中心靜脈系統(tǒng),以后淋巴囊逐漸退化或發(fā)展成與靜脈平行的淋巴管系統(tǒng)。若原始淋巴囊未與靜脈系統(tǒng)相連通,就產(chǎn)生囊狀淋巴管瘤。如原始淋巴囊與淋巴系統(tǒng)主干不相通,可發(fā)生海綿狀淋巴管瘤,如少量的淋巴囊在淋巴系統(tǒng)形成時被分隔,則形成單純性淋巴瘤,又稱毛細淋巴管瘤[2]。結(jié)膜下淋巴管非常豐富,眼部反復慢性炎癥及結(jié)膜松弛癥會導致結(jié)膜淋巴管阻塞擴張[3],淋巴液排出受阻引起管腔擴張,出現(xiàn)半透明小泡狀結(jié)構(gòu),所謂的結(jié)膜淋巴囊腫。另外,結(jié)膜裂傷或結(jié)膜手術(shù)中,結(jié)膜上皮組織細胞植入到結(jié)膜下,這些上皮細胞繼續(xù)生長成活形成囊腔,腔內(nèi)充滿透明液體,隨著囊腫慢慢增大,囊壁變得菲薄并附著在淺層鞏膜壁上[4]。

    臨床上,結(jié)膜淋巴管擴張又稱結(jié)膜淋巴囊腫,臨床上一般分三步處理,前期如果沒有明顯異物感等不適癥狀,建議患者局部滴消炎眼藥水和眼局部熱敷改善循環(huán),促進淋巴液的吸收,部分患者可以達到治愈目的。如果保守用藥1 周以上沒有效果或者持續(xù)增大,考慮給予淋巴囊腫穿刺放液的方法,促進其消退吸收,因為囊壁被破壞,囊腫可能會逐漸吸收。但是很大一部分患者前兩種措施都達不到滿意效果,并且淋巴管持續(xù)擴張,囊腫持續(xù)增大,以致產(chǎn)生明顯異物感等臨床癥狀,建議考慮顯微鏡下手術(shù)切除囊腫[5]。

    小結(jié)膜囊腫不伴角結(jié)膜刺激癥狀,部分會逐漸消退,不需手術(shù)治療。當結(jié)膜淋巴囊腫增大影響眼瞼活動會導致眼瞼閉合不全,并發(fā)暴露性角膜結(jié)膜炎,自覺眼部不適癥狀甚至影響眼美觀。治療結(jié)膜囊腫的方法主要有囊腫放液、手術(shù)切除、液氮冷凍、針刺剔除等。不管哪種治療方法,關(guān)鍵不要讓囊壁組織殘留,防止囊腫復發(fā)。囊內(nèi)放液術(shù)后由于囊腔存留,術(shù)后容易復發(fā);液氮冷凍會使囊腔粘連,一次冷凍往往不能痊愈,需多次冷凍,且液氮可能會損傷角結(jié)膜及鞏膜組織,非常不安全,由于囊壁存留,術(shù)后復發(fā)的可能性大;針刺剔除囊腫很難掌握力度,只適合非常小的囊腫,而且操作過程中提前刺破囊壁的可能性很大[6];異體結(jié)膜移植治療結(jié)膜淋巴管擴張,術(shù)后可能會發(fā)生排除反應[7-8]。

    當結(jié)膜囊腫逐漸長大,它的囊壁變得很薄,剝離囊腫時很容易發(fā)生囊壁破裂,囊內(nèi)液流出后囊壁塌陷,這時囊壁組織切不干凈,囊腫很容易復發(fā)[9-10]。我們采用美蘭染色能夠徹底清除囊腫及囊壁組織,首先,囊壁染色后囊腔輪廓清晰,容易與正常組織區(qū)別;其次,向囊腔內(nèi)注射粘彈劑,能夠保持囊腔充盈狀態(tài),有利于分離囊腫。因此,美蘭染色處理結(jié)膜囊腫破損是一種非常有效的方法。

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