內側半月板后根撕裂研究進展

蘇家榮 孫鐵錚

北京大學人民醫(yī)院關節(jié)病診療研究中心（北京100044）

內側半月板后根撕裂（medial meniscus posterior root tears ，MMPRTs）是發(fā)生在內側半月板后根部骨性附著區(qū)域1 cm范圍內的撕脫性損傷或放射狀撕裂[1-4]。越來越多的研究認為MMPRTs 是早期膝關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)生和進展的重要原因之一[3-6]。半月板后根部結構對于半月板的生物力學和動力學功能至關重要，它可以將半月板固定在脛骨平臺上，防止其在膝關節(jié)軸向應力的作用下外突[7-9]。MMPRTs會顯著影響半月板對膝關節(jié)軸向應力的吸收與轉化，導致關節(jié)表面應力峰值增加，進一步造成關節(jié)軟骨的磨損，軟骨下骨的損傷以及骨結構的變形，最終導致早期骨關節(jié)炎出現與發(fā)展[5，6]。

在膝關節(jié)鏡手術中，MMPRTs 的發(fā)生率已達到9.1%[10]。在亞洲人群中，MMPRTs 的發(fā)生率高達27.8%，這與亞洲人群蹲姿或高屈膝坐姿的生活方式有關[11]。MMPRTs的病因通常是半月板退行性損傷，常見于中年婦女，占MMPRTS的21.5%[12]。也見于膝關節(jié)急性外傷伴隨交叉韌帶損傷的情況[13]。近些年來，由于非手術治療和半月板部分切除術的效果不理想，會增加骨關節(jié)炎進展的風險[14-16]，人們對半月板縫合修復的關注度越來越高。半月板后根附著區(qū)縫合修復術的目的是恢復半月板的完整性和生物力學功能，從而提高膝關節(jié)協調性以及穩(wěn)定性，防止軟骨退化以及骨關節(jié)炎的進展[17，18]。本 文 以“（medial） AND （meniscus OR meniscal）AND（root OR posterior horn OR radial tear）”等關鍵詞于PubMed、EMBASE、Cochrane Library 等數據庫檢索MMRPTs 的相關文獻，對MMPRTs的研究進展進行綜述。

1 內側半月板后根部的解剖結構與生物力學特性

明確半月板后根部解剖結構有助于明確MMPRTs的診斷，并為之后的半月板縫合修復手術提供解剖學基礎。內側半月板后根部（medial meniscus posterior root，MMPR）位于脛骨內側隆起頂點后側9.6 mm、外側0.7 mm 處。且MMPR 的中心位于脛骨平臺內側關節(jié)軟骨拐點外側3.5 mm、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨平臺附著點前方8.2 mm 處[19]。確定半月板后根附著區(qū)與PCL脛骨平臺附著點的相對位置十分重要，這有助于減少半月板修復術時PCL 附著部位醫(yī)源性損傷的發(fā)生[20]。

半月板是由膠原纖維、蛋白多糖和糖蛋白的復雜交連網構成，膠原纖維主要由圓周取向纖維構成，也包括了部分徑向纖維，各個方向的膠原纖維相互交連成網，使內側半月板得以作為一個單元發(fā)揮作用。內側半月板通過前根、后根牢固地錨定在脛骨平臺上，在膝關節(jié)軸向應力的作用下膠原纖維伸展并形成內部的環(huán)形應力，吸收并降低膝關節(jié)軸向應力，使其峰值保持在可接受的水平[1，2，21，22]。MMPRTs 會導致半月板外突（medial meniscus extrusion，MME），使內側半月板轉化關節(jié)軸向應力的能力減弱[23]。與完整的半月板相比，MMPRTs 會導致膝關節(jié)內側間室的接觸應力峰值增加25%，且與半月板全切術后的關節(jié)軸向應力峰值無差異[23，24]。內側半月板外突是膝骨關節(jié)炎發(fā)生的重要相關因素之一，且在膝關節(jié)生物力學研究中已得到證實[25，26]。

2 MMPRTs的診斷

2.1 病史與查體

大多數MMPRTs 患者無外傷病史，因此在存在高危因素的情況下（如膝關節(jié)內翻或肥胖），需要高度懷疑[27]?；颊叱Ｒ娤リP節(jié)內側關節(jié)間隙疼痛伴隨下蹲痛，但膝關節(jié)交鎖并不常見。體格檢查最常見的結果是膝關節(jié)過屈痛（66.7%）、內側關節(jié)間隙壓痛（61.9%）和McMurray 陽性（57.1%）[28]。在膝關節(jié)內翻應力試驗中，檢查者觸診前內側關節(jié)線，再現半月板外突。當膝關節(jié)恢復正常時，半月板外突消失[29]。

2.2 影像學評估

磁共振成像（MRI）是診斷MMPRTs 及其伴隨病變的首選影像學檢查方式。在一項前瞻性研究中，LaPrade等報道了使用3.0 T MRI診斷MMPRTs的敏感性為77%，特異性為73%，陽性預測值（PPV）為22%，陰性預測值（NPV）為97%[10]。然而，MRI對于MMPRTs診斷的準確性依賴于圖像質量以及放射科和外科醫(yī)生的技術[30]。MMPRTs的診斷與評估通常采取T2加權相的冠狀位、矢狀位和軸位圖像。當懷疑MMPRTs 時，MRI應評估三個主要征象：1）矢狀位無正常半月板信號：鬼影征；2）軸位上表現內側半月板后根部區(qū)域放射狀線形或圓形缺損區(qū)；3）冠狀位表現為內側半月板后內緣走形突然中斷，伴隨內側半月板向外突出超過3 mm[30，31]（圖1）。據報道，這三種癥狀同時使用時具有較高的敏感性和特異性[30]。

圖1 磁共振成像顯示內側半月板后根撕裂

2.3 MMPRTs的分型

LaPrade等[31]根據關節(jié)鏡下內側半月板根部撕裂的形態(tài)學及撕裂的程度對MMPRTs進行分型。其中包括五型：根部部分撕裂（1 型）、附著區(qū)9 mm 內完全放射狀撕裂（2型）、根部完全撕裂伴隨半月板桶柄狀撕裂（3型）、根部完全撕裂伴隨復雜斜向或縱向撕裂（4型）、脛骨平臺附著區(qū)撕脫性骨折（5型）（圖2）。其中2型最常見。如表1所示。

圖2 關節(jié)鏡下內側半月板后根撕裂（MMPRTs）的分型

表1 關節(jié)鏡下內側半月板后根撕裂（MMPRTs）的分型

3 MMPRTs的治療方法

MMPRTs 常見的治療方法包括：非手術治療、半月板部分切除術以及半月板修復術。MMPRTs 的治療方式因半月板損傷的嚴重程度、病程的長短和關節(jié)軟骨的情況而異。手術修復的目的是恢復半月板的正常解剖結構和生物力學功能，恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性，延緩關節(jié)軟骨的磨損以及骨關節(jié)炎的發(fā)展[18]。因此，對于Outerbridge 分級3～4 或伴隨重度骨關節(jié)炎的患者不需要手術修復，可以考慮采取非手術治療或半月板部分切除術來緩解癥狀。對于不伴有軟骨損傷或只出現軟骨局灶性缺損，處于骨關節(jié)炎早期的MMPRTs 的患者可以考慮行半月板修復術。此外根據半月板撕裂的分型不同，半月板修復的方式是不同的，目前常見的半月板修復方式主要是針對不伴有桶柄狀撕裂的MMPRTs患者，包括經脛骨pull-out縫合固定和縫合鉚縫合固定。

3.1 非手術治療

對于老年伴有嚴重骨關節(jié)炎，Outerbridge分級3～4 級或有嚴重并發(fā)癥不能耐受手術的人群可以考慮非手術治療。非手術治療包括使用止痛藥、生活方式的調整，以及減輕膝關節(jié)負重（使用步行架）[18]。由于半月板后根附著區(qū)對于半月板的完整性以及生物力學功能都有至關重要的作用，非手術治療不能恢復半月板原有的解剖結構和功能，而且隨著時間的推移，可能會導致膝關節(jié)間隙狹窄和骨關節(jié)炎的發(fā)生[14，15，32]。且近些年來半月板縫合修復的技術不斷得到完善，并表現出較好的臨床效果，大部分的MMPRTs 患者均不建議非手術治療。

3.2 半月板部分切除術

半月板部分切除術的手術指征為：1）軟骨Outerbridge 分級3～4級伴有重度骨關節(jié)炎的MMPRTs 患者出現持續(xù)性的機械癥狀（如交鎖）且非手術治療不能緩解的；2）半月板后根撕裂無法進行縫合修復的[30]。相對于半月板修復，半月板部分切除術的優(yōu)點包括手術時間短，術后康復方案簡單，沒有嚴格的負重限制，術后康復時間短，能較快地恢復活動[30]。雖然半月板部分切除術可以緩解大部分患者的短期癥狀，但是無法恢復半月板解剖結構和功能，無法延緩長期關節(jié)軟骨的退變與骨關節(jié)炎進展[16，33，34]。

3.3 半月板修復術

MMPRTs 的縫合修復被認為是緩解癥狀和預防退化性骨關節(jié)炎進展的有效措施。近些年來隨著半月板后根附著區(qū)的重要性被關注，對于MMRPTs 患者進行半月板縫合修復的趨勢也不斷擴大。目前半月板修復術的主要手術指征包括：1）無明顯骨關節(jié)炎病史或Outerbridge 分級Ⅰ～Ⅱ級；2）膝關節(jié)內翻或外翻畸形小于3°；3）創(chuàng)傷性或退行性MMPRTs 患者半月板撕裂區(qū)能進行縫合修復[5，30]。

急性MMPRTs 與膝關節(jié)急性損傷有關，常會伴隨多韌帶損傷，特別是內側副韌帶的完全撕裂。在這些情況下，行半月板修復術的指征是明確的，以防止創(chuàng)傷后關節(jié)炎的發(fā)展[35]。相反，慢性MMPRTs 往往與半月板的退行性變有關，是由于微妙的、非特異性膝關節(jié)損傷造成的，且這種損傷如果沒有得到準確的診斷和及時的干預，將會導致急劇性的關節(jié)軟骨退變[30]。外科醫(yī)生必須分清這種撕裂是骨關節(jié)炎的結果還是原因。如果影像學上提示膝關節(jié)已經出現骨關節(jié)炎的改變，則不需要進行半月板修復，如果沒有半月板外突和早期軟骨改變的證據，半月板修復術可以緩解患者癥狀并延緩骨關節(jié)炎的進展[18，30]。

到目前為止，MMPRTs 半月板修復方式包括：經脛骨pull-out縫合固定和縫合鉚縫合固定。

①《漢語大詞典》將隱身解釋為：1.不露身份；2.猶隱居，隱而不出；3.遮蔽身體；4.隱匿身形。將隱形解釋為：隱沒形體。

3.3.1 經脛骨pull-out縫合固定

目前已經有大量的文獻報道了MMPRTs 經脛骨pull-out縫合固定的技術[36-39]。根據半月板后根撕裂類型的不同，治療方法可能略有不同[18]。經脛骨pull-out縫合固定技術是通過脛骨近端鉆出的隧道，將半月板后根部固定在脛骨平臺的半月板后根附著區(qū)處[36-39]?；颊卟扇⊙雠P位，膝關節(jié)屈曲90°固定，并施加一個外翻力。關節(jié)鏡手術包括了三個入路：高前外側入路（anterolateral：AL）以及兩個水平的前內側入路（anteromedial：AM）。從高AL 入路置入關節(jié)鏡以提供一個較好的附著區(qū)的視野，AM 入路置入相應的器械進行操作，輔助的AM 可以進行縫線的管理，防止在來回操作的時候縫線的纏繞和軟組織對縫線的影響[39]。常規(guī)膝關節(jié)鏡檢，通過前內側入路將附著區(qū)處的軟骨用刮匙或者磨鉆去除。直視下用前交叉韌帶定位器對半月板附著區(qū)進行導針定位，5 mm或7 mm空心鉆頭進行脛骨隧道成形。用兩條不可吸收縫線通過縫合鉤在距離半月板斷端5～7 mm 處對半月板后根部進行垂直縫合，之后通過脛骨隧道將縫線引出，將內側半月板后根撕裂端復位[36-39]。在保持適當張力情況下通過縫線紐或者SwiveLock鉚釘將縫線固定在脛骨前端[39]（圖3）。

半月板后根附著區(qū)的準確定位以及半月板縫合固定后的抗移位能力對于手術的效果至關重要[30]。為了更好地重現半月板后根附著區(qū)的解剖結構以及加強半月板的生物性愈合，許多具有不同生物力學特性的半月板縫合方式已被提出，包括：兩次簡單縫合、單次水平縫合、改良的梅森-艾倫縫合以及兩次雙圈縫合環(huán)縫合[39]。Feucht等[40]發(fā)現梅森-艾倫縫合提供了較強的抗牽拉能力，在循環(huán)負載實驗和最大負載實驗中表現了優(yōu)越的生物力學性能，其次是兩次簡單縫合。此外不同的縫線材料也會影響縫合固定的效果，Feucht等[41]對比了四種不同的縫線材料（No. 2 PDSTM；No. 2 EthibondTM；No. 2 FiberWireTM；2-mm FibertapeTM）在pullout 縫合固定中的生物力學特性，發(fā)現No. 2 Fiber-WireTM縫線相比于其他縫線具有較好的剛性和韌性，且在循環(huán)負載實驗中為半月板提供了穩(wěn)定的固定，能更好地避免縫合的半月板后根發(fā)生移位。縫線固定方面，有研究表明與螺釘和墊圈固定相比，縫合紐固定具有創(chuàng)傷小、軟組織刺激風險小的優(yōu)點[42]。

3.3.2 縫合鉚縫合固定

MMPRTs 的縫合鉚固定技術是一種全內固定技術，即在待修復的半月板后根附著區(qū)處將1個帶2條縫線的縫合鉚固定在皮質骨內，之后用縫線將半月板縫合固定在縫合鉚上[43-45]（圖3）。除了常規(guī)的膝關節(jié)入路外，該技術需要在股骨內側髁后方關節(jié)線近端4 cm處建立一個高后內側入路，以便獲取一個最佳的角度得以將縫合鉚垂直打入脛骨平臺骨皮質內?？p合鉚縫合固定術不需要建立脛骨隧道，避免了縫線磨損和撕裂的風險以及縫線的蹦極效應，也不會對可能伴隨的交叉韌帶重建術的脛骨隧道造成影響[43-45]。此外，Feucht等[46]通過生物力學研究對比了兩種不同的縫合技術，發(fā)現縫合鉚固定組在100、500、1000 次循環(huán)負荷試驗中，半月板的后位移較少（P＜0.001），且表現出較高的抗牽拉性（P=0.016）。

內側半月板后根部位于脛骨平臺后交叉韌帶附著點的前方，縫合鉚固定技術要求膝關節(jié)在術中保持深度屈曲，以使縫合鉚能夠進入內側半月板后根部的適當位置，而膝關節(jié)深度屈曲導致關節(jié)間隙縮小，關節(jié)鏡下視野不佳，導致很難獲取合適的位置，尤其是肥胖的患者。因此，對于外科醫(yī)生來說，能夠以這樣的角度將縫合鉚放置在合適的插入點是有難度的[45-47]。此外高的后內側入路會導致神經血管損傷的風險增加[47-49]。為了避免術中膝關節(jié)過度屈曲以及高的后內側入路帶來的不便，Lee[47]和Somsak 等[48]描述了一種通過彎曲的導向器和軟縫合鉚進行半月板錨定縫合的技術。該技術通過常規(guī)后內側入路，在膝關節(jié)屈曲60°的情況，通過彎曲的導向器就可將軟縫合鉚垂直固定于脛骨平臺半月板后根附著區(qū)處，避免了高后內側入路帶來的軟組織和神經血管損傷風險，且適用于肥胖患者[47]。此外，在彎曲導向器的作用下確保了縫合鉚垂直置入脛骨平臺，且膝關節(jié)屈曲在90°以下，能夠獲得最佳視野。

此外，Maurice等[49]在pull-out縫合和縫合鉚固定的基礎上，提出了經脛骨隧道縫合鉚固定技術。該技術結合了pull-out縫合和縫合鉚固定的優(yōu)點，將軟縫合鉚拉入到脛骨隧道，達到一定的深度后，將其固定在脛骨隧道內（圖3）。該技術可在常規(guī)膝關節(jié)前入路完成，既避免高后側入路造成軟組織神經血管損傷的風險，又避免了長時間脛骨隧道內縫線的磨損和延長（蹦極效應），且不會干擾交叉韌帶重建[49]。然而目前尚未見關于該技術的生物力學研究和臨床效果評估。

圖3 內側半月板后根撕裂縫合修復示意圖

半月板修復的患者應保持非負重狀態(tài)至少6 周。術后第1 天其開始在膝關節(jié)允許的安全范圍內（0°～90°）進行被動的膝關節(jié)活動度練習。兩周后，在患者可耐受的范圍內加大膝關節(jié)活動的角度。6 周后膝關節(jié)開始從逐漸負重過渡到完全負重。術后4個月內膝關節(jié)避免做大于70°的彎曲動作[18，30]。不同文獻中描述的術后康復方案在膝關節(jié)被動彎曲的時間以及角度上存在差別，然而，沒有進行橫向的對比研究[36-39，45-49]。

4 MMPRTs手術療效評估指標

目前關于MMPRTs手術療效評估指標主要包括了臨床評估和影像學評估兩方面。臨床評估一般采用Lysholm 評分量表、IKDC（International Knee Documentation Committee）評分量表，HHS（Hospital for Special Surgery score）評分量表以及Tegner activity score評分量表等對膝關節(jié)功能進行主觀的評估，其中最常見的為Lysholm 評分量表，其次為IKDC 評分量表[17]。影像學評估內容包括了MRI評估和X線評估。一般采取常規(guī)序列的MRI 檢查來評估半月板的愈合情況、半月板外突的情況以及軟骨損傷情況。其中半月板愈合分為完全愈合（MRI 三個平面上均無半月板斷裂信號）、部分愈合（MRI三個平面中1個或2個平面出現半月板斷裂信號）和不愈合（MRI三個平面上均出現半月板斷裂信號）[28]。內側半月板外突是通過內側脛骨邊緣的正切垂線和內側半月板外側緣正切垂線之間距離進行評估[28]（圖4）。X線評估一般通過站立位正側位或者膝關節(jié)屈曲45°位的X 線片來評估患者關節(jié)間隙的狹窄情況，并進行Kellgren-Lawrence（K-L）分級，進一步評估患者骨關節(jié)炎的進展情況。

圖4 MRI冠狀位顯示內側半月板外突

5 MMPRTs手術治療效果

5.1 半月板部分切除術治療效果

半月板部分切除術曾被認為是MMPRT 的傳統治療方法。Ozkoc 等[33]報道了半月板部分切除術的患者（平均年齡55.8 歲）在平均56.7 個月的隨訪中，平均Lysholm 評分由術前的53 分提高到67 分，患者主觀評分得到了顯著改善。然而K-L 分級由術前2 級增至3級，膝關節(jié)退行性改變顯著增加。Han 等[50]也報道了MMPRTs患者（平均年齡59歲；隨訪時間78個月）半月板部分切除術后的不良結果，有35%的患者K-L 分級出現進展。Krych 等[16]通過一項回顧性研究比較了部分內側半月板切除術和非手術治療MMPRTs患者的療效，兩組患者的最終Tegner評分、IKDC或KL分級沒有顯著差異，其中54%的半月板部分切除術組的患者在平均4.5年的時間內出現膝關節(jié)骨關節(jié)炎的進展，并行全膝關節(jié)置換。因此，大部分學者認為半月板部分切除術只能起到緩解患者短期癥狀的作用，無法恢復半月板的正常解剖結構和功能，難以延緩長期關節(jié)軟骨的退變與骨關節(jié)炎的進展[11，16，33，34，50]。

5.2 半月板修復術治療效果

據報道，半月板修復術可以顯著改善患者的主觀預后水平。在一項meta 分析中，Chung 等報道了半月板修復術后患者（平均年齡54 歲）在平均30.3 個月的隨訪中主觀臨床評分有顯著改善[7]。Feucht 等在MMPRTs 手術治療的系統綜述中也報道了類似的結果[17]。Feucht 等[17]對MMPRTs 半月板縫合術的臨床研究進行了系統性的回顧，共納入7 項研究，共172 例患者（平均年齡55 歲，83%為女性），平均隨訪30.2 個月，Lysholm 評分從術前的52.4 分提高到術后的85.9 分。Chung等[34]在至少5年的隨訪中，比較了MMPRTs 半月板修復組與半月板部分切除組患者的臨床和影像學資料，發(fā)現半月板修復組在Lysholm 和IKDC 評分上顯著高于部分半月板切除組；兩組均有Kellgren-Lawrence分級和內側關節(jié)間隙變窄的進展，但修復組進展小于半月板部分切除組；部分半月板切除組的全膝關節(jié)置換轉化率為35%，而半月板修復組沒有出現全膝關節(jié)置換。由此可見，半月板修復術可以顯著提高臨床評分，且其臨床評估和影像學結果明顯優(yōu)于半月板切除術。

在關節(jié)軟骨的保護與骨關節(jié)炎的預防方面，半月板修復術也表現出了較好的效果。Chung 等[7]的meta分析顯示，半月板修復術后的患者（平均年齡54歲）在平均30.3 個月的隨訪中，只有10%出現了骨關節(jié)炎的進展。因此，至少有79.7%的MMPRTs患者可以通過手術修復避免膝關節(jié)退行性改變的發(fā)生。在Feucht 等[17]的系統性綜述中，MMPRTs 半月板修復術的患者在平均30.2 個月的隨訪中，X 線評估顯示84%的患者K-L分級沒有出現進展，MRI 評估顯示82%的患者沒有軟骨退行性變。這些研究表明，半月板后根修復術在一定程度上可以延緩骨關節(jié)炎的進展。

半月板修復術的挑戰(zhàn)是半月板縫合后的愈合率和是否能夠防止半月板外突程度的加重。Feucht 等在MMPRTs 修復術的系統綜述中報道了基于二次關節(jié)鏡檢和MRI 檢查中半月板愈合率的結果，其中62%的患者表現為完全愈合，34%的患者表現為部分愈合，3%的患者為不愈合，且有56%的患者出現半月板外突[17]。Chung 等的meta 分析對四項臨床研究中117 例患者半月板外突情況進行了評估，術后半月板外突的程度似乎較術前減輕，但差異并不顯著[7]。半月板外突導致的生物力學影響尚未完全了解，然而，隨著外突程度的增加，半月板的力吸收與轉換以及減震能力會減弱，病理性關節(jié)應力會增加[24-26]。因此，術中對于內側半月板后根部的解剖復位和固定以及術后半月板的愈合情況，防止半月板的再次外突對于MMPRTs 的治療很重要。為了提高修復術后半月板的愈合率以及減少半月板的外突程度，大部分研究者認為患者的選擇至關重要。有幾項研究分析了半月板愈合率的預測因素，并確定以下導致半月板愈合率差的因素：膝關節(jié)內翻畸形＞5°，軟骨退變Outbridge分級Ⅲ級和Ⅳ級，年齡較大[36，37，50，51]。此外，還可以在后根修補的同時采用半月板中央化技術來進一步降低后根修補的張力，減少固定失敗，防止半月板的外突[21，52-54]。

此外，Kim 等[28]在一項前瞻性對照研究中比較了pull-out縫合固定和縫合鉚固定的術后療效。在2年的隨訪中，兩組患者術后Lyhsolm 評分和HHS 評分上均有顯著改善，且Kellgren-Lawrence 分級術前術后無顯著的統計學差異。MRI檢查結果，pull-out縫合固定組半月板完全愈合11 例，縫合鉚固定組為12 例，術后半月板外突情況兩組均得到顯著的改善。因此研究者們認為對MMPRTs，無論是pull-out縫合固定還是縫合鉚固定，均能顯著緩解患者的疼痛癥狀，改善患者功能水平，并在一定程度上延緩關節(jié)炎的進展，二者的療效并不存在顯著的統計學差異。

6 總結

MMPRTs 會顯著影響半月板生物力學和動力學功能，進一步導致關節(jié)軟骨的損傷，最終導致膝骨關節(jié)炎的發(fā)生與進展。與部分半月板切除術相比，半月板修復術有利于改善患者的臨床膝關節(jié)功能評分，延緩膝骨關節(jié)炎的退變進程。目前各種縫合修復方式各有其優(yōu)點和局限性，對半月板的愈合情況、半月板外突程度以及軟骨損傷的影響不一，尚需大量的臨床研究來確定最佳的治療方法。