2018年上海國(guó)際馬拉松賽事中意外低體溫救治體會(huì)

趙想 任慧娟 陳怡輝 顧斌 韓丹 陸慧紅 陳鶴揚(yáng) 孫貴新，4

1 中國(guó)國(guó)際應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)（上海）（上海200120）

2 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院麻醉科（上海200120）

3 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診內(nèi)科（上海200120）

4 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院創(chuàng)傷外科（上海200120）

意外低體溫是一種醫(yī)療急癥，是指患者在體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不存在缺陷的條件下，核心體溫意外降低至35℃（95°F）以下[1]。在馬拉松比賽中意外低體溫鮮有報(bào)道，若得不到及時(shí)救治，可導(dǎo)致生理紊亂，甚至死亡。Porter[2]報(bào)道在1982年法納姆馬拉松比賽中有數(shù)目不詳?shù)膮①愓叱霈F(xiàn)意外低體溫，其中6 人送至醫(yī)院進(jìn)行救治。當(dāng)暴露于冷環(huán)境時(shí)，人體最初主要通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和寒顫來(lái)維持正常的核心溫度（大約37℃）。在初始階段患者的意識(shí)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)都是完好的；但隨著溫度的持續(xù)降低，這些系統(tǒng)會(huì)受到損害[3]。核心溫度低于28°C的患者會(huì)發(fā)生反常暴露，心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加[4]。2018年上海國(guó)際馬拉松比賽出現(xiàn)了群體性、意外低體溫參賽者，由于提供了強(qiáng)有力的現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救治，參賽者均得到了及時(shí)、有效的搶救和處置。現(xiàn)將本次意外低體溫院前救治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年第23 屆上海國(guó)際馬拉松賽有來(lái)自85 個(gè)國(guó)家和地區(qū)的92330名選手。天氣情況：最高溫度14°C，最低溫度10°C，相對(duì)濕度60%，小雨，西北風(fēng)5～6 級(jí)。終點(diǎn)醫(yī)療保障組共設(shè)置8個(gè)醫(yī)療點(diǎn)，2個(gè)醫(yī)療帳篷。每個(gè)醫(yī)療點(diǎn)配備4 名醫(yī)務(wù)人員，配備毛巾、鋁箔保溫毯、體溫監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)護(hù)儀、自動(dòng)體外除顫器（automated external defibrillator，AED）等；每個(gè)醫(yī)療帳篷配備4張床位，11名醫(yī)務(wù)人員，各類搶救藥物及搶救設(shè)備如強(qiáng)力空氣加溫器、鋁箔保溫毯、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、除顫儀等，另有11名后勤保障人員進(jìn)行患者轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2 臨床分期和治療

使用瑞士低溫臨床分期對(duì)意外低體溫的參賽者進(jìn)行評(píng)估（HT Ⅰ至HT Ⅳ期）（表1）[3]，其中，意識(shí)清楚指對(duì)自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力良好，回答問(wèn)題準(zhǔn)確；意識(shí)受損指對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)模糊，嗜睡、昏睡；無(wú)意識(shí)指各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。比賽期間，我們采用紅外線電子耳溫槍測(cè)得的鼓膜溫度代替核心溫度，所有操作均由醫(yī)護(hù)人員完成，每五分鐘復(fù)查一次，并有專門(mén)醫(yī)務(wù)人員記錄。HT Ⅰ期患者復(fù)溫超過(guò)1小時(shí)體溫仍低于35℃或HT Ⅱ期的患者被轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療帳篷進(jìn)行救治，HT Ⅲ期及以上患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。患者出醫(yī)療點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)為：患者意識(shí)清楚，體溫35℃以上，無(wú)寒顫。救治時(shí)間為患者入醫(yī)療點(diǎn)至出醫(yī)療點(diǎn)的時(shí)間。

表1 瑞士低溫臨床分期和治療措施[3]

2 結(jié)果

2.1 救治情況

終點(diǎn)醫(yī)療保障組共收治552 名意外低體溫者，占全程馬拉松參賽者0.6%，其中男性351 名、女性201名。543 名患者HT Ⅰ期，男性345 名、女性198 名，平均體溫33.9℃，最高36.4℃，最低32.3℃，其中465 名出現(xiàn)四肢厥冷，無(wú)寒顫，78 名HT Ⅰ期患者出現(xiàn)寒顫，行走困難。9 名患者HT Ⅱ期，男性6 名，女性3 名，平均體溫30.7℃，最高31.0℃，最低28.3℃，9 名HT Ⅱ期患者均出現(xiàn)意識(shí)淡漠。

意外低體溫參賽者進(jìn)入到救治點(diǎn)后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)參賽者進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)、意識(shí)診斷，對(duì)于Ⅰ期患者，給予去除濕冷衣物，用運(yùn)動(dòng)毛巾擦拭，并用鋁箔紙包裹全身進(jìn)行復(fù)溫；對(duì)于有寒顫的患者，適量補(bǔ)充溫水，每5 分鐘進(jìn)行溫度監(jiān)測(cè)。對(duì)在醫(yī)療點(diǎn)復(fù)溫超過(guò)1小時(shí)體溫仍低于35℃的參賽者，轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療帳篷進(jìn)行救治。對(duì)于診斷為Ⅱ期及以上患者將快速轉(zhuǎn)運(yùn)其至醫(yī)療帳篷。醫(yī)療帳篷設(shè)置高功率空調(diào)，室內(nèi)溫度在27℃左右，進(jìn)入醫(yī)療帳篷的患者用保溫毯包裹，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，吸氧；對(duì)于意識(shí)受損的患者則靜脈輸注溫?zé)嵘睇}水，意識(shí)清醒的患者適量補(bǔ)充溫水。每5 分鐘進(jìn)行一次體溫、心率、血壓及意識(shí)監(jiān)測(cè)。若患者意識(shí)喪失或體溫降至28℃以下，則緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。

2.3 救治效果

本次共救治552 名意外低體溫參賽者，543 名HTⅠ期參賽者平均救治時(shí)間20.7 分鐘，23 名HT Ⅰ期參賽者復(fù)蘇超過(guò)1 小時(shí)體溫仍低于35℃，被轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療帳篷進(jìn)行救治。9 名HT Ⅱ期參賽者全部轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療帳篷進(jìn)行救治，平均救治時(shí)間185.9 分鐘（表2）。在達(dá)到出醫(yī)療點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)后，552名意外低體溫參賽者均自行離開(kāi)醫(yī)療站點(diǎn)。由于救治及時(shí)，本次終點(diǎn)保障未出現(xiàn)參賽者病情惡化的情況，未出現(xiàn)Ⅲ級(jí)及以上意外低體溫患者，沒(méi)有患者轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。

表2 本次馬拉松賽意外低體溫院前救治情況

3 討論

意外低溫是一種醫(yī)療急癥，當(dāng)身體長(zhǎng)時(shí)間處于冷水中或暴露于寒冷天氣中就會(huì)發(fā)生意外低體溫。原發(fā)意外低體溫是指當(dāng)人體持續(xù)不能脫離寒冷環(huán)境，調(diào)節(jié)機(jī)制疲乏而不能產(chǎn)生足夠熱量，產(chǎn)生低體溫，尤其是當(dāng)身體的能量?jī)?chǔ)備耗盡時(shí)。體溫過(guò)低得不到及時(shí)糾正會(huì)導(dǎo)致心臟等重要器官功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致心律不規(guī)則、腎功能衰竭、意識(shí)混亂或意識(shí)喪失。本次馬拉松比賽在雨天舉行，室外溫度10℃～14℃，相對(duì)濕度60%，小雨，西北風(fēng)5～6 級(jí)，參賽者長(zhǎng)時(shí)間處在冷環(huán)境中，穿著單薄，并長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，消耗了大量熱量，可能是造成本次大規(guī)模意外低體溫發(fā)生的原因。我們終點(diǎn)醫(yī)療保障組共收治552 名意外低體溫者，其中HT Ⅰ期543 名，HT Ⅱ期9 名，雖然占總參賽人數(shù)比例不大，但對(duì)于65名終點(diǎn)保障組醫(yī)務(wù)人員，短時(shí)間處理如此多的急癥患者非常困難，救治不當(dāng)可能危及參賽者生命。對(duì)于意外低體溫，預(yù)防至關(guān)重要，組織者應(yīng)關(guān)注氣象情況，準(zhǔn)備充分，避免參賽者長(zhǎng)時(shí)間處在濕冷天氣中。

目前意外低體溫根據(jù)生命體征使用瑞士低溫臨床分期評(píng)估（HT Ⅰ至HT Ⅳ期）[3]，當(dāng)核心溫度不易測(cè)量時(shí)，臨床分期優(yōu)于傳統(tǒng)的分期（輕度、中度、嚴(yán)重和深度低溫）[5]。某些現(xiàn)場(chǎng)急救如無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量核心溫度，相關(guān)治療決策應(yīng)基于瑞士臨床分期。本次醫(yī)療保障人員使用了瑞士低溫臨床分期評(píng)估，543名患者HT Ⅰ期，9名患者HT Ⅱ期。根據(jù)臨床分期，對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)患者采取分期治療，可以充分利用有限的醫(yī)療資源，對(duì)于聚集性急癥治療尤為重要。

對(duì)于患者應(yīng)該積極治療，進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)的復(fù)溫以及轉(zhuǎn)運(yùn)至溫暖的環(huán)境。對(duì)于核心溫度高于32°C的輕度低溫患者，建議進(jìn)行被動(dòng)復(fù)溫[6]。被動(dòng)復(fù)溫可減少對(duì)流、傳導(dǎo)和輻射的熱量損失。一般會(huì)通過(guò)去除濕衣服，使患者與冷環(huán)境隔絕，避免患者受到冷環(huán)境持續(xù)損害。在被動(dòng)復(fù)溫時(shí)，患者應(yīng)處于至少21°C的環(huán)境溫度；溫暖的空氣可減少呼吸的熱量損失；使用覆蓋身體（包括頭部）的毯子和鋁箔絕緣體可實(shí)現(xiàn)與冷環(huán)境的隔絕。如果患者體溫調(diào)節(jié)機(jī)制和內(nèi)分泌功能正常，則可能會(huì)出現(xiàn)寒顫，寒顫可使患者核心溫度每小時(shí)提高0.5℃～2℃[7]。對(duì)于HT Ⅰ期患者，本次院前救治通過(guò)去除濕冷衣物，換成干燥保暖衣物，并用鋁箔紙包裹全身進(jìn)行復(fù)溫，其中23名患者需轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療帳篷進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，同時(shí)保溫毯包裹，補(bǔ)充溫水。HT Ⅰ期患者體溫均自主恢復(fù)至35℃以上，并自行離開(kāi)比賽現(xiàn)場(chǎng)。

對(duì)于輕度低溫不能對(duì)被動(dòng)復(fù)溫作出反應(yīng)或中度低溫患者，需要進(jìn)行主動(dòng)復(fù)溫。主動(dòng)復(fù)溫包括主動(dòng)外部復(fù)溫和主動(dòng)內(nèi)部復(fù)溫，主動(dòng)外部復(fù)溫方法還包括外部對(duì)流加熱器、溫水墊、溫水袋、加熱毯和溫水浴等[8]。主動(dòng)內(nèi)部復(fù)溫包括加熱靜脈注射液、體腔灌洗（胸腔灌洗和腹腔灌洗）、血液透析、體外循環(huán)等。靜脈注射液應(yīng)加熱[38°C～42°C（100°F ～108°F）]，以防熱量進(jìn)一步流失。在寒冷的院前環(huán)境中，靜脈注射液可能會(huì)加重體溫過(guò)低[9]，體腔灌洗使溫?zé)岬囊后w在胸腔或腹腔中循環(huán)，可促進(jìn)直接的核心加溫。血液透析是最容易獲得的體外復(fù)溫技術(shù)，它可以將核心溫度提高2℃/h ～3℃/h，但需要患者生命體征平穩(wěn)[10]。對(duì)于院前循環(huán)不穩(wěn)定和心跳驟停者應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠提供體外膜肺氧合（ECMO）或體外循環(huán)的醫(yī)學(xué)中心[1]。本研究患者均在HTⅠ期或者HT Ⅱ期，根據(jù)分期及時(shí)治療，未出現(xiàn)持續(xù)惡化患者，無(wú)患者轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。

4 小結(jié)

意外低體溫是一種醫(yī)療急癥，在馬拉松比賽中鮮有報(bào)道，及時(shí)、有效的救治可防范產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。隨著馬拉松賽事逐漸增多，組織方需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)環(huán)境情況，若在寒冷、多風(fēng)和潮濕條件中進(jìn)行比賽，組織方應(yīng)對(duì)參賽者和醫(yī)療保障人員進(jìn)行意外低體溫相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)教育，增加相關(guān)醫(yī)療保障。當(dāng)發(fā)生意外低體溫時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)參賽者的體征和癥狀，并進(jìn)行及時(shí)治療。當(dāng)天氣惡化，或發(fā)生群體性意外低體溫，主辦方需要及時(shí)調(diào)整比賽。