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    浸潤(rùn)法超聲在實(shí)時(shí)剪切波彈性成像測(cè)量跟腱中的應(yīng)用

    2021-12-01 03:04:36張志君王惠何姝鐘毓鄒海蓉謝敏丁曉亞
    關(guān)鍵詞:檢查者跟腱年資

    張志君 王惠 何姝 鐘毓 鄒海蓉 謝敏 丁曉亞

    1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院超聲科(重慶401331)

    2 重慶市第五人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科(重慶400062)

    實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(shear wave elasticity,SWE)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于對(duì)肌肉骨骼的創(chuàng)傷和病理狀態(tài)的評(píng)價(jià)[1],尤其在跟腱的評(píng)估方面,可通過(guò)測(cè)量感興趣區(qū)的楊氏模量值定量評(píng)估肌腱的生物學(xué)彈性[2-3],為臨床預(yù)測(cè)糖尿病下肢病變的過(guò)程提供參考[4],也可以對(duì)跟腱的損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[5],但SWE測(cè)量受諸多因素的影響,測(cè)量的數(shù)據(jù)缺乏穩(wěn)定性與可重復(fù)性[6],已有研究顯示,超聲探頭的壓力程度可能會(huì)直接導(dǎo)致被測(cè)量目標(biāo)形成人為硬化而造成測(cè)量結(jié)果不同[7-8]。有學(xué)者曾利用浸潤(rùn)法超聲測(cè)量眼軸長(zhǎng)度,發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確性與重復(fù)性均優(yōu)于直接法超聲,同時(shí)提高了眼軸測(cè)量的精度[9-10],故本研究使用浸潤(rùn)法SWE進(jìn)行跟腱彈性測(cè)量,并與直接法SWE進(jìn)行比較,為使用SWE測(cè)量跟腱提供更優(yōu)選的方法。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取2020年5~10月招募的健康志愿者56 例,其中男性36 例,女性20 例,年齡28~38 歲,平均年齡33.0 ± 1.5 歲。已排除既往跟腱損傷史、糖尿病、足部瘢痕等影響測(cè)量的因素。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情同意。

    1.2 儀器與設(shè)備選擇

    超聲設(shè)備使用法國(guó)SuperSonic Imagine AixPlorer剪切波彈性成像超聲診斷儀,選用4~15 MHZ 線(xiàn)陣探頭。浸潤(rùn)法水槽選擇長(zhǎng)80 cm、寬30 cm、高20 cm 的長(zhǎng)方形塑料水槽,使用常溫生理鹽水作為耦合介質(zhì)。

    1.3 測(cè)量方法

    共有3 位醫(yī)生對(duì)志愿者進(jìn)行檢測(cè),其中高年資醫(yī)生2位、低年資醫(yī)生1位。高年資醫(yī)生均從事超聲工作10年,其中從事SWE 檢測(cè)工作5年以上。低年資醫(yī)生從事超聲工作2年,無(wú)SWE檢測(cè)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

    1.3.1 直接法超聲測(cè)量

    56例志愿者坐位,足外緣與小腿垂直,踝關(guān)節(jié)保持中立位、即0°位,右側(cè)小腿及足自然放松,使跟腱處于中等松弛狀態(tài),并保持兩次測(cè)值時(shí)狀態(tài)一致。在右足跟腱上方4 cm 處劃線(xiàn)標(biāo)記,涂抹耦合劑后,探頭直接接觸跟腱劃線(xiàn)處,縱切掃查,啟用SWE,待彩色充滿(mǎn)穩(wěn)定后,凍結(jié)圖像,測(cè)量跟腱平均彈性值(mean elasticity value,Emean),見(jiàn)圖1A。每位測(cè)試者在不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量2次。

    圖1 兩種方法SWE顯示跟腱圖像

    1.3.2 浸潤(rùn)法超聲測(cè)量

    在水槽中注入常溫的生理鹽水,以漫過(guò)踝關(guān)節(jié)5 cm 為宜,探頭佩戴保護(hù)套后前端浸入水中,探頭與跟腱不接觸、保持距離為1 cm 左右,見(jiàn)圖2。對(duì)56 例患者行浸潤(rùn)法SWE 測(cè)量標(biāo)記處跟腱Emean,見(jiàn)圖1B。每位測(cè)試者在不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量2次。

    圖2 浸潤(rùn)法SWE測(cè)量跟腱示意圖

    1.4 檢查者組內(nèi)和組間重復(fù)性的定義

    將同一檢查者使用同一種方法,不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量2次的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coefficient,ICC)定義為檢查者內(nèi)重復(fù)性。將2位檢查者使用同一種方法測(cè)量的ICC定義為檢查者間重復(fù)性??芍貜?fù)性分為3 個(gè)等級(jí):0.20~0.40 為一般,0.40~0.75 為好,≥0.75為非常好[11]。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件可靠性分析包,使用ICC以評(píng)估重復(fù)性的等級(jí)。分析1位高年資醫(yī)生使用浸潤(rùn)法SWE 與直接法SWE 的檢查者內(nèi)重復(fù)性;分析2位高年資醫(yī)生的檢查者間重復(fù)性;分析1 位低年資醫(yī)生的檢查者內(nèi)重復(fù)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 浸潤(rùn)法與直接法SWE檢查者內(nèi)比較

    高年資醫(yī)生使用浸潤(rùn)法SWE測(cè)量跟腱Emean檢查者內(nèi)重復(fù)性非常好,ICC 為0.793(95% CI:-0.636 ~0.994),使用直接法SWE測(cè)量跟腱Emean檢查者內(nèi)重復(fù)性好,ICC為0.522(95%CI:-0.849 ~0.984),詳見(jiàn)表1。

    表1 高年資檢查者1采用同一種方法重復(fù)測(cè)量跟腱Emean的檢查者內(nèi)重復(fù)性分析結(jié)果[n=56,( ± s)]

    表1 高年資檢查者1采用同一種方法重復(fù)測(cè)量跟腱Emean的檢查者內(nèi)重復(fù)性分析結(jié)果[n=56,( ± s)]

    ICC:組內(nèi)相關(guān)系數(shù),Emean:平均彈性值。

    測(cè)量次序第1次第2次ICC值95% 置信區(qū)間(mm)P值浸潤(rùn)法跟腱Emean(kPa)259.80 ± 7.59 257.50 ± 11.64 0.793-0.636 ~0.994<0.001直接法跟腱Emean(kPa)265.37 ± 6.62 261.77 ± 15.57 0.522-0.849 ~0.984<0.001

    2.2 浸潤(rùn)法與直接法SWE檢查者間比較

    兩位高年資醫(yī)生使用浸潤(rùn)法SWE測(cè)量跟腱Emean檢查者間重復(fù)性非常好,ICC為0.828(95% CI:-0.572~0.995),使用直接法SWE 測(cè)量跟腱Emean 檢查者間重復(fù)性好,ICC 為0.482(95%CI:-0.863~0.982),詳見(jiàn)表2。

    表2 兩位高年資醫(yī)生采用同一種方法重復(fù)測(cè)量跟腱Emean的檢查者間重復(fù)性分析結(jié)果[n=56,( ± s)]

    表2 兩位高年資醫(yī)生采用同一種方法重復(fù)測(cè)量跟腱Emean的檢查者間重復(fù)性分析結(jié)果[n=56,( ± s)]

    ICC:組內(nèi)相關(guān)系數(shù),Emean:平均彈性值。

    檢查者高年資1高年資2 ICC值95% 置信區(qū)間(mm)P值浸潤(rùn)法跟腱Emean(kPa)259.80 ± 7.59 255.17 ± 11.84 0.828-0.572 ~0.995<0.001直接法跟腱Emean(kPa)265.37 ± 6.62 261.7 ± 16.36 0.482-0.863 ~0.982<0.001

    2.3 低年資醫(yī)生使用浸潤(rùn)法與直接法SWE檢查者內(nèi)比較

    低年資醫(yī)生使用浸潤(rùn)法SWE測(cè)量跟腱Emean檢查者內(nèi)重復(fù)性好,ICC為0.503(95%CI:-0.856~0.983),使用直接法SWE 測(cè)量跟腱Emean 檢查者內(nèi)重復(fù)性一般,ICC為0.399(95% CI:-0.887~0.978),詳見(jiàn)表3。

    表3 低年資醫(yī)生采用同一種方法重復(fù)測(cè)量跟腱Emean的檢查者內(nèi)重復(fù)性分析結(jié)果[n=56,( ± s)]

    表3 低年資醫(yī)生采用同一種方法重復(fù)測(cè)量跟腱Emean的檢查者內(nèi)重復(fù)性分析結(jié)果[n=56,( ± s)]

    ICC:組內(nèi)相關(guān)系數(shù),Emean:平均彈性值。

    測(cè)量次序第1次第2次ICC值95% 置信區(qū)間(mm)P值浸潤(rùn)法跟腱Emean(kPa)253.50 ± 12.63 256.47 ± 7.50 0.503-0.856 ~0.983<0.001直接法跟腱Emean(kPa)277.03 ± 6.99 282.80 ± 20.89 0.399-0.887 ~0.978<0.001

    3 討論

    在進(jìn)行跟腱SWE 測(cè)量時(shí),需要在檢查部位涂抹超聲耦合劑,探頭充分與跟腱皮膚接觸才能顯示完整、清晰的二維超聲圖像,而二維圖像的質(zhì)量是彈性測(cè)量的基礎(chǔ),為保證圖像清晰,探頭難免會(huì)對(duì)受檢部位施加一定的壓力,加上不同操作者因?yàn)椴僮髁?xí)慣的不同,每次測(cè)量施加的外力也有所不同,均會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。目前已有研究表明壓力程度會(huì)對(duì)甲狀腺硬度及超聲測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生影響[12]。雖然臨床上也有使用厚層耦合劑,使探頭懸浮于耦合劑中來(lái)避免壓力,但由于操作者手臂容易疲勞難以獲得穩(wěn)定的圖像,最終導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)差異[13]。以上因素使得直接法SWE 測(cè)量跟腱Emean 更容易受操作者習(xí)慣及探頭壓力影響,重復(fù)性降低。

    因跟腱位置表淺、位于超聲近場(chǎng),會(huì)使組織二維圖像質(zhì)量下降[14],最終影響SWE測(cè)值結(jié)果,在使用浸潤(rùn)法測(cè)量時(shí),水介質(zhì)增加了近場(chǎng)距離,淺表的跟腱位于聲束聚焦區(qū)內(nèi),跟腱的組織結(jié)構(gòu)顯示更加完整、清晰。有報(bào)道表明,增加近場(chǎng)距離后,可以提高距體表1 cm 以?xún)?nèi)組織的灰階圖像質(zhì)量[15],在優(yōu)質(zhì)的二維超聲圖像基礎(chǔ)上,SWE測(cè)量獲得跟腱Emean更為準(zhǔn)確、重復(fù)性更好。

    SWE的測(cè)量依賴(lài)于操作者的熟練程度與操作穩(wěn)定性,對(duì)于初學(xué)者,在操作前需要進(jìn)行一定數(shù)量的練習(xí)與培訓(xùn),才能保證測(cè)量的準(zhǔn)確性,這需要一定的時(shí)間與經(jīng)驗(yàn)積累。本研究發(fā)現(xiàn),初學(xué)者使用浸潤(rùn)法SWE 測(cè)量跟腱Emean,可以相對(duì)提高測(cè)量準(zhǔn)確性與重復(fù)性,減少因人為操作造成的測(cè)量差異問(wèn)題,但是與高年資醫(yī)師比較,測(cè)量重復(fù)性還是有一定差距,這可能與圖像調(diào)節(jié)、取樣位置、取樣大小等經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。

    浸潤(rùn)法SWE 也有一定的局限性,對(duì)皮膚有破損、嚴(yán)重的皮膚疾病等不適合接觸液體的患者不適用。另本研究對(duì)象為健康成人跟腱,對(duì)已發(fā)生病變和損傷的跟腱使用浸潤(rùn)法SWE 測(cè)量是否有同樣效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證,尤其是對(duì)運(yùn)動(dòng)后跟腱急性損傷。

    綜上所述,浸潤(rùn)法SWE 重復(fù)性?xún)?yōu)于直接法SWE,其摒除了探頭外力壓迫與檢查者間操作力度與習(xí)慣不一的人為因素影響,使超聲測(cè)值更具有可比性;增加了組織近場(chǎng)距離,使得二維圖像質(zhì)量提高,并且浸潤(rùn)法SWE可以提高初學(xué)者測(cè)量跟腱彈性的重復(fù)性。本研究認(rèn)為:對(duì)于跟腱SWE 的測(cè)量,浸潤(rùn)法超聲有非常好的重復(fù)性,值得臨床推廣。

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