麥角新堿與卡前列素氨丁三醇聯(lián)合預(yù)防瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血的效果及對GSH-px SOD MDA 產(chǎn)后泌乳情況的影響

仇 茜，姚榮華，黃俊杰，俞 敏

(聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230031)

近年來，隨剖宮產(chǎn)手術(shù)不斷增加，瘢痕子宮數(shù)量也隨之增多，瘢痕子宮再妊娠可造成產(chǎn)后出血風險顯著增高，而產(chǎn)后出血會導致循環(huán)血量迅速降低，引起全身組織缺血、缺氧，甚至威脅患者生命安全[1]。因此，如何有效預(yù)防瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血一直為臨床研究重點。以往臨床主要常應(yīng)用縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，但其半衰期短，促進子宮收縮作用時間短，藥效消失后仍存在產(chǎn)后出血可能，且大劑量應(yīng)用易影響血流動力學穩(wěn)定性[2]?？ㄇ傲兴匕倍∪紴殁}離子載體，能提升鈣離子濃度，促進子宮平滑肌收縮，在產(chǎn)后出血預(yù)防中顯示出了良好效果[3]。麥角新堿可持久且直接地對子宮平滑肌產(chǎn)生作用，促進宮縮，壓迫血管止血，穩(wěn)定性高[4]。本研究通過前瞻性隨機對照研究，首次分析麥角新堿與卡前列素氨丁三醇聯(lián)合預(yù)防瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血的效果及對谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、產(chǎn)后泌乳情況的影響，觀察兩者聯(lián)合能否提高預(yù)防出血效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月至2020年4月我院瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者92例為研究對象，以簡單隨機化法分為觀察組與對照組，各46例。兩組一般資料(年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周、孕次、產(chǎn)次、新生兒體質(zhì)量等)均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2選例標準:納入標準：①既往有剖宮產(chǎn)史，本次具有剖宮產(chǎn)指征，再次采取剖宮產(chǎn)分娩；②單胎、足月妊娠；③近期無出血疾病史；④計劃在37～42孕周終止妊娠；⑤知曉本研究，簽訂知情同意書。排除標準：①肝、腎、心等臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變；②合并胎盤前置、子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓；③合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等子宮疾??；④合并自身免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病；⑤近期應(yīng)用抗凝藥物治療；⑥合并嚴重感染、惡性腫瘤；⑦對麥角新堿、卡前列素氨丁三醇過敏。

1.3方 法

1.3.1治療方法：兩組均采取腰硬聯(lián)合麻醉，行子宮下段橫切口手術(shù)；于胎兒娩出后，兩組均給予子宮按摩，對照組予以卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183)預(yù)防產(chǎn)后出血：予以250μg卡前列素氨丁三醇，宮體注射，若效果不佳則每間隔15min重復注射1次，總劑量不超過2mg。觀察組應(yīng)用麥角新堿(成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H32024526)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇預(yù)防產(chǎn)后出血：①卡前列素氨丁三醇應(yīng)用方法、劑量與對照組一致；②麥角新堿：0.2mg麥角新堿，宮體注射，若效果不佳則間隔30min重復注射1次，總劑量不超過2mg。兩組均視患者出血控制情況，持續(xù)干預(yù)3～5d。

1.3.2檢測方法：抽取所有受檢者6mL清晨空腹肘靜脈血樣，取3mL血樣離心處理，取血漿，以全自動凝血分析儀(日本Sysmex，CA1500)測定血漿活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平；將另3mL血樣應(yīng)用離心機以3500r/min轉(zhuǎn)速離心10min，采集上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清GSH-px、SOD、MDA水平，試劑盒購自上海拜力生物科技有限公司，有關(guān)操作均嚴格按儀器與試劑盒說明書執(zhí)行。

1.4療效評價標準：經(jīng)治療，子宮收縮顯著加強，產(chǎn)后2h出血量不足100mL，生命體征穩(wěn)定為顯效；子宮收縮有所加強，產(chǎn)后2h出血量處于100至200mL，生命體征較穩(wěn)定為有效；子宮收縮未見明顯改善，產(chǎn)后2h出血量超出200mL，生命體征波動較大為無效，總有效率=(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標：①兩組療效。②兩組產(chǎn)后出血情況，包括產(chǎn)后2h、24h出血量、產(chǎn)后出血率，出血量以專用衛(wèi)生巾吸血測定，出血量=(染血敷料重量～原裝敷料重量)/1.05，若產(chǎn)后24h出血量>1000mL則判定為出現(xiàn)產(chǎn)后出血。③兩組產(chǎn)后恢復情況，包括子宮底下降速度、惡露持續(xù)時間、住院時間。④兩組術(shù)前、術(shù)后24h凝血功能指標(APTT、PT、FIB、D-D)水平。⑤兩組術(shù)前、術(shù)后24h血清GSH-px、SOD、MDA水平。⑥兩組泌乳情況，包括泌乳啟動時間、產(chǎn)后1d、2d泌乳量，泌乳量評分標準：擠壓乳房時乳汁噴出，哺乳后仍有乳汁為3分；擠壓乳房時乳汁溢出，且哺乳次數(shù)>7次/d為2分；擠壓乳房時有少量乳汁溢出，不能滿足新生兒需求為1分；擠壓乳房時未見乳汁溢出為0分，分值越高泌乳量越多。⑦兩組不良反應(yīng)，包括面部潮紅、頭暈頭痛、惡心嘔吐、一次性血壓增高、胸悶心悸等。

2 結(jié) 果

2.1療效：經(jīng)治療，觀察組總有效率較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較n(%)

2.2產(chǎn)后出血情況、恢復情況：經(jīng)治療，觀察組產(chǎn)后2h、24h出血量、產(chǎn)后出血率較對照組低，惡露持續(xù)時間、住院時間較對照組短，子宮底下降速度較對照組快(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后出血情況恢復情況比較

2.3凝血功能指標水平：兩組術(shù)前APTT、PT、FIB、D-D水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后24h的APTT、PT、FIB、D-D水平較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)前、術(shù)后24h上述各指標差值均大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組凝血功能指標水平比較

2.4血清GSH-px、SOD、MDA水平：兩組術(shù)前血清GSH-px、SOD、MDA水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后24h血清GSH-px、SOD水平較術(shù)前提高，且觀察組高于對照組，MDA水平較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)前、術(shù)后24h上述血清各指標差值均大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清GSH-px SOD MDA水平比較

2.5泌乳情況：經(jīng)治療，觀察組泌乳啟動時間較對照組短，產(chǎn)后1d、2d泌乳量評分較對照組高(P<0.05)。見表6。

表6 兩組泌乳情況比較

2.6不良反應(yīng)：兩組治不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

3 討 論

瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)后由于宮縮乏力易出現(xiàn)產(chǎn)后出血，影響患者恢復，增加患者身心與經(jīng)濟負擔。臨床認為，有效改善宮縮乏力為降低瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血風險的關(guān)鍵所在。應(yīng)用縮宮素治療雖能起到一定促宮縮效果，但其半衰期僅3～4min，作用時間短，且屬受體依賴性藥物，藥效個體差異性大，大劑量應(yīng)用還會造成嚴重低血壓、心律失常等并發(fā)癥，局限性大[5]?？ㄇ傲兴匕倍∪紴榍傲邢?a衍生物之一，可提升子宮平滑肌細胞中鈣離子濃度，于短時間內(nèi)促進宮縮；且可降低腺苷酸環(huán)化酶活性度，加強子宮平滑肌縫隙之間連接，加速子宮平滑肌產(chǎn)生有力、規(guī)律收縮；而子宮平滑肌收縮能提升子宮內(nèi)壓力，促進開放子宮血竇、血管關(guān)閉，進而降低產(chǎn)后出血量；且其起效快，半衰期較長，不良反應(yīng)也較少，在患者生命體征穩(wěn)定情況下，可重復給藥[6]。

麥角新堿屬麥角生物堿之一，衛(wèi)薔等[7]研究報道，在卡貝縮宮素基礎(chǔ)上聯(lián)用麥角新堿防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血可顯著提升預(yù)防效果。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療，觀察組總有效率高于對照組，產(chǎn)后2h、24h出血量、產(chǎn)后出血率低于對照組，惡露持續(xù)時間、住院時間短于對照組，子宮底下降速度快于對照組。表明應(yīng)用麥角新堿與卡前列素氨丁三醇聯(lián)合預(yù)防瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血可顯著提升預(yù)防效果，減少產(chǎn)后出血，促進患者恢復?？紤]原因為，麥角新堿可高選擇性地對子宮平滑肌起到有效刺激作用，提高其興奮性，促進宮縮，且作用強而持久，經(jīng)注射后見效快，且節(jié)律性宮縮可持續(xù)達3h；同時，有研究報道，麥角新堿不僅能對子宮體起到刺激作用，且可促進宮頸收縮，大劑量應(yīng)用能促進子宮強直收縮，壓迫平滑肌肌層中血管，從而起到止血作用，有效減少產(chǎn)后出血。麥角新堿與卡前列素氨丁三醇聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同作用，更有效保障子宮節(jié)律持續(xù)收縮，提升止血效果，促進患者恢復。

此外，臨床研究報道，凝血功能障礙為造成剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血重要原因之一，監(jiān)測凝血功能狀態(tài)也為評價產(chǎn)后出血預(yù)防效果的重要層面[8]。APTT、PT、FIB、D-D均為凝血功能指標，可靈敏反映機體凝血功能狀態(tài)，研究報道，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者APTT、PT、FIB、D-D表達可顯著增高，且與患者恢復情況有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后24h的APTT、PT、FIB、D-D低于對照組。表明聯(lián)合應(yīng)用麥角新堿與卡前列素氨丁三醇可有效改善患者凝血功能。推測其原因與卡前列素氨丁三醇可促進血小板聚集，加速局部血凝塊生成，調(diào)節(jié)局部血液微循環(huán)，增強血管收縮；麥角新堿也可壓迫血管，減緩血流速度，促進血液凝血，進而協(xié)同改善凝血功能。持續(xù)大量出血還會造成機體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加機體損傷。GSH-px、SOD、MDA均為氧化應(yīng)激指標，其中GSH-px、SOD可起到抗氧化作用，機體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)時，會大量消耗抗氧化因子，造成其水平降低；MDA為氧化代謝產(chǎn)物，表達與氧化應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后24h的血清MDA水平低于對照組，血清GSH-px、SOD水平高于對照組。表明聯(lián)合應(yīng)用麥角新堿與卡前列素氨丁三醇可降低血清GSH-px、SOD、MDA水平，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。推測原因為，卡前列素氨丁三醇能降低腺苷酸環(huán)化酶活性度，調(diào)節(jié)機體氧化應(yīng)激反應(yīng)；麥角新堿也可起到一定抗氧化作用，利于協(xié)同減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。分娩后早期泌乳與足量泌乳量為保障母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組泌乳啟動時間短于對照組，產(chǎn)后1d、2d泌乳量評分高于對照組。表明聯(lián)合應(yīng)用麥角新堿與卡前列素氨丁三醇可有效改善泌乳情況。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后疼痛、泌乳素降低為造成泌乳功能的重要因素。而麥角新堿與卡前列素氨丁三醇聯(lián)用可促進宮縮，減少出血，利于減輕產(chǎn)后疼痛感，提高泌乳素水平，加速乳汁分泌。本研究還顯示，聯(lián)合應(yīng)用麥角新堿與卡前列素氨丁三醇不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風險，治療過程中安全性良好。

綜上，麥角新堿聯(lián)合卡前列素氨丁三醇應(yīng)用于瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血預(yù)防中能提高預(yù)防效果，減少產(chǎn)后出血，促進患者恢復，改善凝血功能、泌乳情況，緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較高，值得推廣。