末端回腸造口術和橫結腸造口術對低位直腸癌腹腔鏡保肛手術患者圍術期指標術后并發(fā)癥和預后的影響

孫承宇，桑海泉

(1.遼寧省沈陽市肛腸醫(yī)院肛腸外科，遼寧 沈陽 110002 2.中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110032)

國民飲食結構隨著社會發(fā)展有所改變，患有消化道疾病嚴重如直腸癌等的人數(shù)日益增加，患病人數(shù)居于所有惡性腫瘤前三，多為中低位直腸癌，解剖結構復雜治療難度較大[1]。臨床治療直腸癌多以手術為主，再給予放化療等綜合性治療，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，將其應用于治療直腸癌具有顯著臨床療效，對患者機體損傷小、并發(fā)癥少，利于預后[2]。臨床常應用保肛手術，但術后由于吻合口水腫、血供差、腸腔清潔不當?shù)仍蛞滓l(fā)嚴重并發(fā)癥如吻合口瘺等，影響患者療效及預后[3]。有研究顯示預防性造口可降低保肛手術術后并發(fā)癥風險，并減輕相關臨床癥狀[4]。目前預防性造口方式包括末端回腸造口術和橫結腸造口術[5]。本研究通過對比以上兩種造口方式對低位直腸癌保肛手術的圍術期指標、術后并發(fā)癥和預后的影響，探究臨床應用效果較好的造口方式，取得一定結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月至2020年4月本院收治151例低位直腸癌行腹腔鏡保肛手術患者的臨床資料，按照不同造口方式分為觀察組(n=78)、對照組(n=73)。兩組患者一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)，見表1。納入標準：①患者具有大便帶血、大便性狀改變、消化不良等癥狀，腸鏡檢查可見直腸的癌種，確診為低位直腸癌，并行腹腔鏡保肛手術者；②未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉移者；③吻合口距離肛門緣2～5cm者；④臨床資料完整者。排除標準：①重要臟器功能障礙或其他惡性腫瘤者；②術前經過抗腫瘤治療者；③腸梗阻、腸穿孔者；④具有腹部開放手術史者。

表1 兩組患者一般資料標比較

1.2手術方法：所有患者術前至少半月禁煙酒，術前2d開始進食半流食，術前1d口服瀉藥及腸道消炎藥，術前2h預防性應用抗生素。均給予直腸癌根治術，手術操作嚴格遵循直腸全系膜切除術原則，手術范圍包括癌腫、其兩端足夠長度的腸段、周圍血管、淋巴結及受侵的組織。游離直腸后于腫瘤下緣夾閉遠端腸管，擴肛沖洗，后切斷腸管，關閉遠端腸管，切除腫瘤，腸管血運無異常后使用吻合器吻合腸管近端及斷端，重建消化道。吻合后沖洗腹腔，無出血后于右下腹放置腹腔雙腔引流管。觀察組給予末端回腸造口術，經右下腹腸壁長軸做2cm的縱向切口，提起回腸末端30cm處的腸管，遠端封閉，近端腸管覆蓋造口袋。對照組給予橫結腸造口術，定位患者臍上與劍突連線中點的右側，作4cm橫切口，逐層進入腹腔，取出相應橫結腸給予固定，沿著腸帶切開腸壁，排出內容物，覆蓋造口袋。術中操作圖片見圖1～圖7。

圖1 腸管遠端插入吻合器

圖2 腸管遠近斷端吻合

圖3 腸系膜下動脈結扎

圖4 腸系膜血管根部

圖5 切斷腸管遠端

圖6 切割閉合器及腸管

圖7 切下的腫瘤

1.3評估標準

1.3.1肛門情況：使用Wexner肛門功能評分量表[6]，包括大便性狀、生活方式方面，每項得分0～4分，分數(shù)越高表示肛門功能越差。

1.3.2排便情況：使用徐忠法五項十分制評分[7]，滿分10分，9～10分為優(yōu)，7～8為良，5～6為一般，≤4為差。

1.3.3預后情況：使用癌癥患者生命質量測定量表(EOETC QLQ-C30)[8]，總分100，分數(shù)越高表示生活質量越好

1.4觀察指標：比較兩組圍術期指標、術后1、6、12個月時的肛門情況(Wexner肛門功能評分量表)、術后6個月排便情況(徐忠法五項十分制評分)、術后1、6、12個月時的預后情況(EOETC QLQ-C30)，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期指標比較：兩組手術時間、術中出血量比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術后首次進食時間、術后首次排便時間、住院時間明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2兩組患者肛門情況比較：肛門情況評分組間、時間點差異及分組與時點交互作用均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者肛門情況比較分)

2.3兩組患者排便情況比較：術后6個月，兩組排便情況分級比較差異有統(tǒng)計學意義，觀察組排便情況優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者排便情況比較n(%)

2.4兩組患者預后情況比較：EOETC QLQ-C30評分組間、時間點差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，分組與時點的交互作用不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者預后情況比較分)

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組吻合口瘺、造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口疝發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

手術治療低位直腸癌后，患者可能出現(xiàn)大便失禁、性功能障礙、頻繁腸蠕動等情況，嚴重影響患者生活質量[9]。并且手術可伴隨較高的吻合口瘺發(fā)生率，影響肛門功能恢復，增加癌癥局部復發(fā)風險。預防性造口能夠轉流糞便，使其不對吻合口產生壓力或污染等影響，保護吻合口[10]。因此探尋應用效果更好的預防性造口方法對于手術治療的低位直腸癌患者具有重要意義。

預防性造口方式主要包括末端回腸造口術和橫結腸造口術，本研究結果顯示，應用末端回腸造口術的觀察組患者術后首次進食時間、術后首次排便時間、住院時間明顯低于對照組，表明末端回腸造口術能夠促進患者術后恢復。分析其原因，小腸腸蠕動恢復時間較短，腸蠕動恢復越快患者就可盡早給予流食，縮短術后進食時間，促使術后機體恢復，進而縮短住院時間。行橫結腸造口術的過程中，當橫結腸異常粗大時，腸腔內大量駐留固態(tài)糞便，不易提出腹壁，橫結腸造口較為困難，而末端回腸造口術難度較低易于操作，降低患者痛苦，術后恢復情況較好。在實際操作過程中，末端回腸造口術相較橫結腸造口術的切口較小，是因為回腸腸腔小于橫結腸，且右下腹壁肌肉相對不發(fā)達，切口較易擴張，因此切口較小，術后恢復較快。同時，肛門情況評分組間、時間點差異及分組與時點交互作用均有統(tǒng)計學意義，提示末端回腸造口術可促進患者術后肛門功能恢復及改善排便情況。相較橫結腸造口術，末端回腸造口術能夠使患者盡早進食，補充營養(yǎng)物質，因此肛門功能恢復情況較好。較好的肛門恢復情況及排便情況與患者術后生活質量的提升有密切聯(lián)系，因此EOETC QLQ-C30評分組間、時間點差異均有統(tǒng)計學意義，表明末端回腸造口術相較橫結腸造口術能夠提升患者生活質量，改善預后。但宋瑞等[11]的研究結果顯示應用末端回腸造口術患者術后生活質量低于應用橫結腸造口術的患者，其認為末端回腸造口后，堿性消化液通過回腸，產生刺激，給患者帶來痛苦。與本研究結果不一致，考慮可能與納入樣本、術后護理情況有關，對于哪種造口方法更能夠利于預后,日后還需進一步研究。

有研究認為，對于預防性造口術式的選擇，末端回腸造口術最佳，是因為遠端造口仍處于開放狀態(tài)，使還納術前可行充分的腸道準備，減少吻合口感染風險，同時小腸血運豐富，使得吻合口血供充足，促進愈合，避免吻合口瘺，在還納手術時可避免進入腹腔，不易出現(xiàn)腸梗阻[12]。但本研究結果中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，筆者分析可能是因為低位直腸癌切除術后出現(xiàn)吻合口瘺是多種因素共同導致的結果，并且兩種造口方式均能夠轉流腸內容物，避免其產生的刺激，避免吻合口瘺。對于末端回腸造口術的臨床應用，應當掌握適應癥，權衡利弊予以實施；在手術過程中，術前需做好合并癥及治療及腸道處理等準備工作；造瘺管不應選用內徑較小尺寸，避免導致引流不暢，而注入造瘺管氣囊內的生理鹽水量以回腸末端腸壁顏色轉為稍微發(fā)白為宜，此時可完全阻塞末端回腸，同時可保證腸壁不會因為張力過大而壞死；術后需詳細記錄造瘺管每日引流量，根據(jù)情況注入生理鹽水進行沖洗，避免阻塞。

綜上所述，末端回腸造口術和橫結腸造口術在低位直腸癌腹腔鏡保肛手術患者中均具有良好應用效果，但末端回腸造口術在促進患者術后恢復、肛門功能恢復、改善預后方面具有優(yōu)勢。