潘雪峰,武文斌,韓 亮,王 雷,王 新
(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院,江蘇 徐州 221000)
肺癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,已成為我國(guó)城市人口惡性腫瘤死亡原因的首位,其病理類(lèi)型主要包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌,其中非小細(xì)胞肺癌約占所有肺癌的80%;若不及時(shí)治療,病情發(fā)展至中晚期后5年生存率極低,嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。早期手術(shù)治療可有效提高該病患者臨床預(yù)后[1]。傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)多采用三孔或兩孔的多孔電視胸腔鏡(Video-assisted thoracoscope,VATS)技術(shù),但其手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥較多,而2010年Gonzalez等率先報(bào)道了單孔VATS肺葉切除術(shù),隨后該術(shù)式得到進(jìn)一步發(fā)展[2]。單孔VATS肺葉切除術(shù)治療早期肺癌具有精準(zhǔn)、切口小、出血量少等優(yōu)勢(shì)[3]。故本研究采用單孔VATS肺葉切除術(shù)對(duì)早期肺癌患者進(jìn)行治療,探討其近期效果及安全性,為單孔VATS技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣提供一定的理論依據(jù)。
1.1一般資料:回顧性分析2017年1月至2020年1月本院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的107例早期肺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合《肺癌診斷與治療進(jìn)展》中早期肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),CT圖像表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊,并可見(jiàn)毛刺及分葉,并經(jīng)病理活檢確診[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):合并除肺癌外其他惡性腫瘤者;合并有外傷、手術(shù)史者;合并認(rèn)知、精神障礙者;合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者;合并糖尿病者;合并免疫功能不全者;不耐受本研究手術(shù)者。依據(jù)術(shù)式不同,將其分為單孔VATS組(n=55)與多孔VATS組(n=52)。兩組一般資料均無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)會(huì)議表決通過(guò)。
表1 兩組患者的一般資料比較
1.2手術(shù)方法
1.2.1多孔VATS組:患者取健側(cè)側(cè)臥位,術(shù)前行常規(guī)消毒鋪巾,靜吸復(fù)合全身麻醉,雙腔氣管插管,全身麻醉滿意后開(kāi)始手術(shù)。醫(yī)生站于患者腹側(cè),兩孔法取腋中線第7或8肋間一約1.5cm長(zhǎng)的皮膚切口作為腔鏡觀察孔,取腋前線第4或5肋間約3-4cm長(zhǎng)切口作為主操作孔,在胸腔鏡的引導(dǎo)下定位并切除腫瘤病灶,同時(shí)行常規(guī)肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)清掃。
1.2.2單孔VATS組:患者取健側(cè)側(cè)臥位,術(shù)前行常規(guī)消毒鋪巾,靜吸復(fù)合全身麻醉,雙腔氣管插管,全身麻醉滿意后開(kāi)始手術(shù)。醫(yī)生站于患者腹側(cè),取腋前線第4或5肋間約3-4cm長(zhǎng)切口,置入胸腔鏡,根據(jù)術(shù)前3D軟件及穿刺定位針定位明確腫瘤病灶位置,探查有無(wú)胸水、胸膜種植以及淋巴結(jié)腫大等胸腔縱膈情況。根據(jù)腫瘤病灶所在肺葉,處理相應(yīng)肺葉的動(dòng)脈、靜脈及支氣管,常規(guī)肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)清掃。所有手術(shù)均有同一具備大量開(kāi)胸經(jīng)驗(yàn)和嫻熟胸腔鏡操作技術(shù)的主刀醫(yī)生完成。
1.3觀察指標(biāo):記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)。于手術(shù)前1d和手術(shù)結(jié)束后24h分別用視覺(jué)模擬評(píng)分法[5](visual analogue scale,VAS)、數(shù)字疼痛分級(jí)法[6](numerical rating scale,NRS)對(duì)兩組進(jìn)行疼痛評(píng)分,分值均為0~10分,VAS評(píng)分以“0~2”分為“優(yōu)”,“3~5”分為“良”,“6~8”分為“可”,>“8”分為“差”;NRS評(píng)分以0分為無(wú)痛,10分為最痛,評(píng)分越高,疼痛越烈。于手術(shù)前1d和手術(shù)結(jié)束后24h用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)試劑法檢測(cè)兩組外周血清白介素-6(interleukin 6,IL-6)、白介素-8(interleukin 8,IL-8)濃度,實(shí)驗(yàn)試劑盒均購(gòu)自上海研盟生物科技有限公司,相關(guān)操作流程均嚴(yán)格參照試劑說(shuō)明書(shū)。記錄兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況,包括切口感染、氣胸、肺不張、胸腔積液。
2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較:?jiǎn)慰譜ATS組手術(shù)時(shí)間較多孔VATS組稍長(zhǎng)(P>0.05),術(shù)中出血量稍高于對(duì)照組(P>0.05),其差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較
2.2兩組術(shù)前術(shù)后VAS、NRS評(píng)分比較:兩組術(shù)前VAS、NRS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后VAS、NRS評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05),單孔VATS組VAS、NRS評(píng)分均低于多孔VATS組(P<0.05),術(shù)后單孔VATS組術(shù)前與術(shù)后VAS、NRS評(píng)分差值均低于多孔VATS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組術(shù)前術(shù)后VAS NRS評(píng)分比較(分,
2.3兩組術(shù)前術(shù)后血清IL-6、IL-8水平比較:兩組術(shù)前IL-6、IL-8水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后IL-6、IL-8水平均低于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后單孔VATS組IL-6、IL-8水平均低于多孔VATS組(P<0.05),單孔VATS組術(shù)前術(shù)后IL-6、IL-8差值變化均高于多孔VATS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組術(shù)前術(shù)后血清IL-6 IL-8水平比較
2.4兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥比較:兩組術(shù)后6個(gè)月總并發(fā)癥發(fā)生率均較低,兩組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。
表5 兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥比較n(%)
中晚期肺癌多已失去手術(shù)時(shí)機(jī),5年生存率極低[7]。多孔VATS手術(shù)雖能較靈活地處理早期肺癌患者的腫瘤病灶,療效肯定,但其引發(fā)的術(shù)后疼痛及一系列并發(fā)癥仍制約著其臨床療效。單孔VATS手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)包括單一切口(長(zhǎng)度3-5cm)、不撐開(kāi)肋骨;完全VATS下解剖性肺葉切除并肺門(mén)/縱隔淋巴結(jié)清掃。近年來(lái),一系列研究表明單孔經(jīng)肋間以及單孔劍突下VATS的肺癌外科治療的安全性和可靠性與多孔VATS肺切除術(shù)無(wú)顯著差異。同時(shí),與傳統(tǒng)三切口相比,單孔VATS切口少,理論上應(yīng)激損傷更??;切口美觀,術(shù)后疼痛輕。近年來(lái),單孔VATS肺葉切除術(shù)作為臨床治療早期肺癌新開(kāi)發(fā)的術(shù)式,其應(yīng)用價(jià)值得到越來(lái)越多臨床專(zhuān)家學(xué)者的認(rèn)可[8]。現(xiàn)為探討單孔VATS肺葉切除術(shù)治療早期肺癌患者近期效果及安全性,特做此研究。
2020版《單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》提出,單孔胸腔鏡治療肺癌的適應(yīng)證如下:?jiǎn)慰仔厍荤R手術(shù)適用于T分期為T(mén)1~T3(Ⅱ級(jí)),N分期為N0-N2的肺癌。侵犯胸壁、膈神經(jīng)及心包,中央型肺腫塊侵犯肺門(mén)是相對(duì)禁忌癥。此外,為增加手術(shù)安全性,推薦:在單孔胸腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)大出血、胸膜廣泛黏連、鈣化淋巴結(jié)及技術(shù)遇到難點(diǎn)時(shí)增加手術(shù)切口或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。
本研究結(jié)果顯示,單孔VATS組手術(shù)時(shí)間較多孔VATS組稍長(zhǎng),術(shù)中出血量略增多,但其差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。究其原因,多孔VATS手術(shù)雖為能提供足夠的手術(shù)視野,使手術(shù)操作更為便捷;而單孔VATS肺葉切除術(shù)作為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù),做到了切口最小化,手術(shù)創(chuàng)傷最小化,但由于手術(shù)視野受到一定限制,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng),出血量稍大。單孔VATS肺葉切除術(shù)通過(guò)優(yōu)化手術(shù)步驟、建立模塊化切除思路,彌補(bǔ)了手術(shù)視野受限的劣勢(shì),總體比較不劣于多孔VATS手術(shù)[9]。此外,術(shù)后單孔VATS組患者VAS、NRS評(píng)分及血清IL-6、IL-8水平均顯著明顯低于對(duì)照組,提示單孔VATS肺葉切除術(shù)能減輕早期肺癌患者疼痛與炎癥損傷。腫瘤患者的術(shù)后疼痛與機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān),疼痛反應(yīng)可刺激機(jī)體適應(yīng)性地合成分泌炎癥因子,而炎癥因子的合成分泌也對(duì)組織疼痛的產(chǎn)生與加劇具有反饋調(diào)節(jié)作用[10]。單孔VATS肺葉切除術(shù)手術(shù)傷口小,創(chuàng)傷小,引起的術(shù)后疼痛與傷口炎癥反應(yīng)小[11]。
綜上所述,單孔VATS肺葉切除術(shù)治療早期肺癌是可行、安全的,有助于減輕患者疼痛與炎癥損傷,值得推廣應(yīng)用。