下肢靜脈血栓后綜合征的腔內(nèi)治療時(shí)機(jī)及技術(shù)要點(diǎn)

彭智猷 葉開(kāi)創(chuàng) 陸信武

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海 200011

2 上海交通大學(xué)血管病診治中心，上海 200011

下肢靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，其病理生理機(jī)制為血栓及血管壁的慢性炎性反應(yīng)及纖維化導(dǎo)致持續(xù)深靜脈阻塞和/或瓣膜關(guān)閉不全，最終引起長(zhǎng)期肢端靜脈高壓而產(chǎn)生臨床癥狀[1-2]。20%～50%的DVT患者會(huì)發(fā)生PTS，其臨床表現(xiàn)包括不同程度的疼痛、水腫、沉重、感覺(jué)異常、靜脈性跛行、皮膚變性和靜脈擴(kuò)張等；其中5%～10%的患者發(fā)展為復(fù)發(fā)性、難愈性靜脈潰瘍，即重度PTS，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[3-4]。目前，隨著器械及腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，PTS的外科治療已逐漸從開(kāi)放手術(shù)轉(zhuǎn)為腔內(nèi)治療。腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性強(qiáng)，經(jīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)后PTS病變（慢性閉塞的靜脈）3年通暢率可達(dá)80%[5]。雖然目前開(kāi)展PTS腔內(nèi)治療的中心越來(lái)越多，但對(duì)該病的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，且腔內(nèi)治療的技術(shù)細(xì)節(jié)亦缺乏規(guī)范與共識(shí)，本文將對(duì)下肢靜脈PTS初次腔內(nèi)治療的技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行討論。

1 PTS腔內(nèi)治療時(shí)機(jī)的選擇

目前認(rèn)為，DVT發(fā)生后的3個(gè)月內(nèi)，患者的癥狀主要由急性血栓所引起的血管堵塞和血管壁的炎性反應(yīng)導(dǎo)致的。50%的患者會(huì)在初始DVT后的6～9個(gè)月內(nèi)完全再通。在此時(shí)期內(nèi)，主要通過(guò)應(yīng)用抗凝藥物對(duì)患者進(jìn)行治療。隨著時(shí)間進(jìn)展，急性血栓發(fā)生機(jī)化，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘难鼙诶w維化、瓣膜功能不全、血管壁攣縮等，導(dǎo)致持續(xù)存在的靜脈高壓及相關(guān)臨床表現(xiàn)，即PTS[4,6]。既往研究中，從急性DVT發(fā)展至PTS需要6個(gè)月至2年[7-9]。因此，如果未在DVT發(fā)生后的急性期內(nèi)進(jìn)行清除血栓、疏通血管，則至少應(yīng)在6個(gè)月后再對(duì)病變段靜脈進(jìn)行腔內(nèi)治療。

PTS的腔內(nèi)治療干預(yù)時(shí)機(jī)同時(shí)也需要基于患者的臨床癥狀，只有發(fā)展至一定的臨床癥候群（如肢體腫脹、潰瘍等）且通過(guò)應(yīng)用抗凝藥物、靜脈活性藥物、壓力治療、運(yùn)動(dòng)治療等保守治療無(wú)法改善者才需要進(jìn)行腔內(nèi)治療干預(yù)[10-13]。部分PTS患者即使發(fā)生髂股靜脈閉塞，但由于能充分建立側(cè)支循環(huán)，且不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，此時(shí)進(jìn)行靜脈閉塞段的開(kāi)通并不能帶來(lái)明顯獲益。通常也可以參照一些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行判斷，包括臨床-病因-解剖-病理生理（clinical-etiologic-anatomic-pathophysiologic，CEAP）分級(jí)、靜脈臨床嚴(yán)重度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）評(píng)分、Villalta評(píng)分、Brandies量表、Ginsberg評(píng)分、Widmer分類等[14]。其中Villalta評(píng)分量表被國(guó)際血栓和止血學(xué)會(huì)推薦，是目前臨床研究中最常用于PTS診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[15]，除靜脈性潰瘍外，所有癥狀和體征的評(píng)分為0分（無(wú)）到3分（嚴(yán)重），總分為0～33分；＜5分表示無(wú)PTS，5～14分對(duì)應(yīng)于輕或中度PTS，≥15分為重度PTS。通常，反復(fù)發(fā)作的足靴區(qū)潰瘍是腔內(nèi)治療的絕對(duì)指征，而基于Villalta評(píng)分的中重度PTS是腔內(nèi)治療的相對(duì)指征。

另外，即便是輕度PTS亦為急性DVT復(fù)發(fā)的高危因素，一旦在慢性病變基礎(chǔ)上合并急性DVT時(shí)癥狀較重，需要及時(shí)清除急性血栓并同時(shí)開(kāi)通PTS病變段靜脈以改善預(yù)后。

2 PTS腔內(nèi)治療的技術(shù)要點(diǎn)

2.1 入路的建立及流入道的選擇

常用于PTS開(kāi)通的入路包括同側(cè)腘靜脈、大隱靜脈、對(duì)側(cè)股靜脈、右頸內(nèi)靜脈，其中最常用的入路為順血流的同側(cè)腘靜脈；而逆血流入路通常極難通過(guò)病變，僅作為順血流入路不能通過(guò)病變時(shí)的輔助入路。在超聲或經(jīng)足背靜脈穿刺行順行造影引導(dǎo)下，通過(guò)俯臥伸膝位或仰臥外展外旋屈膝位進(jìn)行腘靜脈穿刺并建立入路。穿刺成功后，先置入7 F短穿刺鞘，該鞘最大可容納14 mm直徑的球囊輸送，可滿足大部分病變血管的擴(kuò)張需要。后續(xù)根據(jù)球囊及支架尺寸更換更大尺寸的穿刺鞘。在通過(guò)病變時(shí)，如導(dǎo)絲導(dǎo)管不足以提供足夠支撐力，亦可跟進(jìn)一枚長(zhǎng)鞘至鄰近病變處，基于導(dǎo)絲-導(dǎo)管-長(zhǎng)鞘的同軸系統(tǒng)可以提供更強(qiáng)支撐力而有助于通過(guò)病變。

目前，可作為病變段靜脈流入道的靜脈包括股淺靜脈、股深靜脈、大隱靜脈。由于DVT常累及股淺靜脈而較少累及股深靜脈，遂常需以股深靜脈為流入道。腘靜脈為入路時(shí)，可通過(guò)交通支選入股深靜脈后，再對(duì)髂股靜脈段進(jìn)行開(kāi)通，可得到較為理想的效果[16]；而通過(guò)支架植入開(kāi)通全程閉塞的股淺靜脈再閉塞率極高，通常不推薦[5]。盡量選擇粗大的靜脈作為流入道，否則由于血流量太小導(dǎo)致靜脈支架內(nèi)血栓形成及再閉塞率極高；亦可通過(guò)臨時(shí)的動(dòng)靜脈短路手術(shù)來(lái)增加支架內(nèi)的血流量來(lái)提高通暢率。

2.2 器械選擇及技術(shù)要點(diǎn)

2.2.1 導(dǎo)絲

PTS病變的病理特點(diǎn)為管腔內(nèi)纖維束帶樣結(jié)構(gòu)，同時(shí)存在血管壁自身的纖維化攣縮，導(dǎo)致病變較為堅(jiān)硬難以通過(guò)。最常用的導(dǎo)絲為加硬的0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲，該導(dǎo)絲核心采用超彈性鎳鈦合金材料，提供了較強(qiáng)的扭控性和支撐力，其尖端柔軟，表面有親水復(fù)合物涂層，減小了導(dǎo)絲表面的滑動(dòng)阻力，可避免血管損傷和血栓形成。使用該導(dǎo)絲通過(guò)病變血管時(shí)，可成“襻”上行，通過(guò)配合支持導(dǎo)管或球囊，在通過(guò)較為堅(jiān)硬的病變血管時(shí)具有良好效果。

0.018英寸導(dǎo)絲也是常用的工具，在順血流難以通過(guò)的病變血管，可使用該導(dǎo)絲從對(duì)側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈逆行進(jìn)入病變，尋找潛在腔道并通過(guò)病變血管?？傮w而言，0.018英寸導(dǎo)絲因其支撐力有限且容易進(jìn)入側(cè)支循環(huán)的小血管，而較少用于開(kāi)通慢性閉塞的髂股靜脈。

其他類型的加硬不銹鋼涂層導(dǎo)絲可提供更好的支撐力，可在通過(guò)病變后交換為該類導(dǎo)絲，提供更強(qiáng)支撐力的同時(shí)，降低導(dǎo)絲滑動(dòng)、意外移位或被拔出的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 導(dǎo)管

單彎導(dǎo)管為常用導(dǎo)管，因其頭端帶有一定曲度，可以輔助調(diào)整導(dǎo)絲前進(jìn)方向并提供一定的支撐，因此適合與0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲配合通過(guò)病變。但其通過(guò)性及支撐力較為一般，當(dāng)遇到極為堅(jiān)硬的病變或支架內(nèi)再閉塞等情況時(shí)，通常難以跟進(jìn)并通過(guò)。

支持導(dǎo)管可提供更強(qiáng)支撐力，跟進(jìn)能力更佳，推薦用于PTS腔內(nèi)治療。目前有多種支持導(dǎo)管可供選擇，其中較為理想的支持導(dǎo)管要求有強(qiáng)支撐力、低剖面（通過(guò)性佳）及帶有長(zhǎng)度標(biāo)記（可同時(shí)準(zhǔn)確估計(jì)病變血管長(zhǎng)度）。

在通過(guò)病變過(guò)程中，確認(rèn)器械是否位于血管腔內(nèi)是最需要關(guān)注的問(wèn)題。通常導(dǎo)絲、導(dǎo)管遇阻嚴(yán)重、病變堅(jiān)硬，提示器械位于血管腔內(nèi)；而突然突破進(jìn)入疏通組織則表明可能已穿破血管；邊上行導(dǎo)絲并逐步跟進(jìn)導(dǎo)管提供支撐力；如果病變廣泛、導(dǎo)管跟進(jìn)困難，可酌情選用小直徑球囊對(duì)股淺靜脈病變段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，使導(dǎo)管易于跟進(jìn)；而髂腔靜脈段病變則必須在返回腔靜脈真腔并造影確認(rèn)后，方可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。

2.2.3 球囊

根據(jù)PTS病變的病理特點(diǎn)，需選用低剖面的非順應(yīng)性球囊。普通球囊通常難以擴(kuò)開(kāi)閉塞病變，且球囊爆破率高，因此常需使用高壓球囊。與其他閉塞血管病變的處理類似，先使用較小直徑的球囊對(duì)病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再使用大直徑的高壓球囊進(jìn)行擴(kuò)張，使病變血管充分打開(kāi)。通常，需將球囊擴(kuò)張至腰形切跡消失及導(dǎo)絲從偏心性變?yōu)榫又?，并分別從正側(cè)位觀察球囊形態(tài)，確保其徹底打開(kāi)。髂總靜脈及髂外靜脈通常擴(kuò)至12～14 mm，股靜脈、股淺靜脈擴(kuò)至10～12 mm。球囊擴(kuò)張時(shí)注意觀察腰形切跡最明顯的部位，該部位通常位于病變最堅(jiān)硬處（多見(jiàn)于右髂動(dòng)脈跨越左髂靜脈處、髂內(nèi)外靜脈分叉處、腹股溝韌帶處），必須以支架進(jìn)行覆蓋。同時(shí)注意患者的主觀感受，如發(fā)生腰酸、腰痛、腹痛等癥狀，或生命體征的變化，酌情使用藥物應(yīng)對(duì)這些不良反應(yīng)。

2.2.4 機(jī)械減容裝置

機(jī)械減容裝置較少直接用于PTS病變血管的開(kāi)通，可用于PTS合并急性血栓形成時(shí)的血栓清除，為進(jìn)一步開(kāi)通慢性閉塞的病變血管做準(zhǔn)備。

2.2.5 支架

PTS病變血管單純使用球囊擴(kuò)張的效果有限，需配合支架植入。靜脈支架要求具備特性：大直徑、定位準(zhǔn)、強(qiáng)支撐力、高柔順性。PTS病變血管通常累及范圍較廣，支架植入時(shí)常需跨越髖關(guān)節(jié)。靜脈支架的直徑在髂靜脈段至少為12 mm，14 mm更佳；在股靜脈段至少為10 mm，12 mm更佳。盡量植入最大尺寸的支架，可以提高支架通暢率，也為后續(xù)處理留下空間。

支架需完整覆蓋病變段，通常近心端突入下腔靜脈1 cm，以不累及對(duì)側(cè)靜脈壁為準(zhǔn)；如需跨關(guān)節(jié)則支架遠(yuǎn)端需放置于股骨小轉(zhuǎn)子平面，同時(shí)也需要根據(jù)具體流入道實(shí)施。植入支架的流入道以原本通暢的股淺靜脈最佳，如果股淺靜脈閉塞而股深靜脈通暢則股深靜脈更佳；不建議股淺靜脈閉塞段全程支架植入，再閉塞率極高；若有粗大側(cè)支建議同時(shí)覆蓋，以增加支架內(nèi)血流灌注，降低支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

目前靜脈支架有激光雕刻型及編織型兩種。激光雕刻型支架的優(yōu)點(diǎn)是定位更為準(zhǔn)確，編織型支架則可提供較好的徑向支撐力及柔順性。亦有兼顧定位及柔順性的新型靜脈支架，目前尚在臨床研究階段。通常不推薦植入覆膜支架，僅在破裂出血時(shí)使用。髂總靜脈段的解剖位置相對(duì)較為固定，活動(dòng)度小，可選用激光雕刻型或編織型支架；在股靜脈段因關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的影響，柔順性更佳的編織型支架較為適合。一般而言，先釋放遠(yuǎn)心端直徑較小的支架，再釋放近心端直徑較大的支架，支架重疊至少3 cm。支架植入后應(yīng)使用球囊后擴(kuò)張，否則支架難以完全打開(kāi)導(dǎo)致回流管徑受限且徑向支撐力減弱，再閉塞率高。

綜上所述，PTS的治療逐漸轉(zhuǎn)入腔內(nèi)時(shí)代。在PTS腔內(nèi)治療的開(kāi)展中，需結(jié)合DVT的病理轉(zhuǎn)歸過(guò)程及患者的癥狀和體征，選擇合適的干預(yù)時(shí)機(jī)；并注重器械選擇及手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)，以提高腔內(nèi)治療的技術(shù)成功率及閉塞病變開(kāi)通后的通暢率，從而為患者帶來(lái)最大獲益。