糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾致高血壓對(duì)聽(tīng)力預(yù)后的影響

劉文林 馮艷紅 尹忠熙 杜海宇 陸冬凌

突發(fā)性聾(sudden hearing loss，SHL)病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，普遍認(rèn)為與內(nèi)耳血液循環(huán)障礙、微血管病變及病毒感染等有關(guān)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，伴高血壓病的突發(fā)性聾患者聽(tīng)力損失以高頻聽(tīng)閾升高為主，治療有效率較低，且高血壓病程越長(zhǎng)，預(yù)后越差。糖皮質(zhì)激素是國(guó)內(nèi)外唯一公認(rèn)治療突發(fā)性聾的有效藥物，給藥方式包括全身給藥[3]和局部用藥[4]；糖皮質(zhì)激素增多能引起高血壓，糖皮質(zhì)激素不足通常伴隨著低血壓和血管反應(yīng)性降低。那么，糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾是否會(huì)導(dǎo)致高血壓，血壓升高是否會(huì)影響其聽(tīng)力療效，值得探討。為此，本研究擬通過(guò)分析糖皮質(zhì)激素治療突聾患者的血壓變化及聽(tīng)力療效，探討糖皮質(zhì)激素治療突聾導(dǎo)致的高血壓對(duì)聽(tīng)力預(yù)后的影響及可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 以廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院耳鼻咽喉科診斷為突發(fā)性聾[5]并住院治療的191例(191耳)患者為研究對(duì)象，其中男101例，女90例；年齡20～79歲，平均42.35±13.48歲。

分組方法及標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)治療前是否合并高血壓病分為伴高血壓病組和不伴高血壓病組；對(duì)不伴高血壓病組中治療后是否血壓升高達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]分為血壓升高組和血壓正常組。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)高血壓病史而治療前2次血壓均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有糖皮質(zhì)激素使用禁忌者。

191例患者分為：伴高血壓病組38例，不伴高血壓病組153例，兩組性別、年齡、耳側(cè)、起病時(shí)間、耳鳴及眩暈伴發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。所有患者均通過(guò)專(zhuān)科檢查和影像學(xué)檢查排除中耳病變及蝸后占位病變，且排除遺傳因素和其他致病因素。

表1 伴高血壓病組與不伴高血壓病組臨床特征比較

1.2聽(tīng)力損失程度分級(jí) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織(1997年)制定的標(biāo)準(zhǔn)，以500、1 000、2 000、4 000 Hz四個(gè)頻率的平均聽(tīng)閾為依據(jù)，將聽(tīng)力損失進(jìn)行分級(jí)為輕度、中度、重度和極重度聽(tīng)力損失。

1.3治療方法及血壓監(jiān)測(cè) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)突發(fā)性聾多中心合作治療研究項(xiàng)目推薦方案[7]：①一般治療：監(jiān)測(cè)每日早、中、晚血壓變化，采用低鈉、低脂飲食，高血壓患者口服降壓藥控制血壓。②純音聽(tīng)閾曲線分型治療：所有患者均以甲潑尼龍(生產(chǎn)商Pfizer Manufacturing Belgium NV，批號(hào)：AT9833)80 mg，靜脈滴注，每日一次，連用5天；甲鈷胺膠囊0.5 mg，口服，每日三次；其中聽(tīng)閾曲線呈高頻下降型伴耳鳴者加用0.9%生理鹽水250 ml+2%利多卡因10 ml靜脈滴注，每日一次，連用10天。平坦型和全聾型者加用0.9%生理鹽水100 ml+巴曲酶靜脈滴注，首日10 BU，之后5 BU，隔日1次，連用5次。治療開(kāi)始到結(jié)束過(guò)程中如果出現(xiàn)不同日3次血壓升高達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)則判斷出現(xiàn)高血壓狀態(tài)。

1.4療效評(píng)定 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)[5]將療效分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效，以痊愈、顯效及有效例(耳)數(shù)之和計(jì)算總有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組間計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間計(jì)量資料數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1伴和不伴高血壓病突聾患者的聽(tīng)力損失程度及聽(tīng)閾曲線類(lèi)型例數(shù)分布比較 伴高血壓病組中聽(tīng)力損失程度以重度及極重度為主，約占71.05%(27/38)，聽(tīng)閾曲線以高頻下降型和全聾型為主，占65.78%(25/38)，高于不伴高血壓組(分別為49.01%，75/153和29.01%，45/153)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.36和18.61，均為P<0.05)。

2.2伴高血壓病組與不伴高血壓病組聽(tīng)力療效比較 治療后，伴高血壓病組總有效率60.52%(23/38)，低于不伴高血壓病組(73.20%，112/153)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.29，P<0.05)(表2)。

表2 伴高血壓病組與不伴高血壓病組治療前后氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾及療效比較

2.3不伴高血壓病組中治療后血壓升高組與血壓正常組聽(tīng)力療效比較 不伴高血壓病組中血壓升高達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)者49例(32.02%)，但收縮壓均<160 mmHg和/或舒張壓均<100 mmHg，聽(tīng)力療效總有效率為71.42%(35/49)，高于伴高血壓病組(χ2=22.41，P<0.05)；與治療后血壓正常組總有效率(74.03%，77/104)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.58，P>0.05)(表3、4)。停用糖皮質(zhì)激素2～6天(平均3.48±1.52天)后，治療后血壓升高組血壓均降至正常。

表3 治療后血壓升高組與血壓正常組臨床特征比較(例，%)

表4 治療后血壓升高組與血壓正常組療效比較

3 討論

臨床上已經(jīng)證實(shí)高血壓[8]、血脂紊亂[9]和糖尿病[10]與突發(fā)性聾發(fā)病及預(yù)后有相關(guān)性；而突發(fā)性聾的首選治療藥物糖皮質(zhì)激素具有升高血壓的作用[11]。

本研究結(jié)果顯示伴高血壓病組38例患者中重度及以上聽(tīng)力損失程度者占71.05%，李倩[8]報(bào)道合并高血壓的患者占全部突聾病例的17.96%，該患病率與高血壓在一般人群中的患病率大致相同，其中重度及以上聽(tīng)力損失者占比62.5%，與本研究結(jié)果相似。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同重度及以上突聾患者發(fā)病機(jī)理可能與內(nèi)耳血栓栓塞或血栓形成造成的內(nèi)耳血供急劇中斷或減少導(dǎo)致的大范圍毛細(xì)胞損傷有關(guān)[12]，機(jī)理可能是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的血栓前狀態(tài)易導(dǎo)致血栓形成；通過(guò)對(duì)血管壁、血小板、凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)等進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)血液變化的狀態(tài)準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)血栓形成的預(yù)防和早期處理具有重要意義。蘆璐等(2005)通過(guò)對(duì)1 000例原發(fā)性高血壓患者血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，高血壓組患者血漿血栓素B2(TxB2)、纖維蛋白原(Fib)、纖溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)含量及活性、血粘度均顯著升高?？梢?jiàn)，高血壓患者的血液狀態(tài)較正常健康人更易在誘發(fā)因素影響下出現(xiàn)內(nèi)耳供血血管血栓形成或栓塞，而耳蝸毛細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧敏感，耐受性很低，這也是為何伴高血壓的突聾患者聽(tīng)力損失程度以重度及以上為主的原因。耳蝸的血供由迷路動(dòng)脈分出的耳蝸總動(dòng)脈主動(dòng)脈支隨聽(tīng)神經(jīng)進(jìn)入蝸軸，呈螺旋狀走行，沿途分出上、中、下放射狀動(dòng)脈供應(yīng)3/4的耳蝸?lái)敳?，耳蝸總?dòng)脈前庭耳蝸支供應(yīng)1/4耳蝸底部，均為終末動(dòng)脈，不能代償。支配蝸軸及蝸?lái)數(shù)难茌^支配蝸底的路程更長(zhǎng)、更曲折，更易受高血壓患者紊亂的血栓前狀態(tài)影響出現(xiàn)血流量變化。而耳蝸?lái)敳棵?xì)胞主要感知高頻區(qū)域，耳蝸基底部主要感知低頻區(qū)域，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，高血壓小鼠耳蝸?lái)敳棵?xì)胞減少，表現(xiàn)為以高頻聽(tīng)力損失為主的感音神經(jīng)性聾[13]。本研究結(jié)果也顯示伴高血壓病組患者聽(tīng)力損失區(qū)域以高頻區(qū)(65.78%)聽(tīng)力下降為主。

李倩等[8]研究報(bào)道突發(fā)性聾合并高血壓病患者的治療有效率較低，且隨高血壓病程增加而下降。從本研究結(jié)果看，38例伴高血壓的突發(fā)性聾患者較153例不伴高血壓患者聽(tīng)力總有效率低；這可能與高血壓患者以重度及以上聽(tīng)力損失為主，還可能與高血壓患者復(fù)雜的血管和血液狀態(tài)短時(shí)間內(nèi)不易被藥物改善有關(guān)，具體機(jī)制需進(jìn)一步研究。

文中結(jié)果顯示，經(jīng)甲潑尼龍全身給藥治療后，不伴高血壓病組中49例血壓升高達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其聽(tīng)力總有效率與治療后血壓正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且49例血壓升高者停用甲潑尼龍平均3.48天后血壓均下降至正常；不伴高血壓病組應(yīng)用甲潑尼龍后血壓升高者年齡與血壓正常者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖皮質(zhì)激素升高血壓的機(jī)制可能為：①短期使用可增加心輸出量和循環(huán)總量；②抑制內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)NO合酶(NOS)[14]和合成前列腺素等舒血管因子[15]；③激活血管平滑肌細(xì)胞上α-腎上腺素受體、加壓素受體及血管緊張素-Ⅱ受體等縮血管物質(zhì)受體；④降低血液順應(yīng)性的反應(yīng)從而增加血流動(dòng)力學(xué)的阻力(Fukuda,2004)；⑤下調(diào)細(xì)胞膜表面鈣依賴(lài)性鉀通道，導(dǎo)致胞內(nèi)鉀離子外流減少，細(xì)胞去極化而增加對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性(Odermatt,2004)。另外，文中49例患者血壓升高收縮壓均<160 mmHg和/或舒張壓均<100 mmHg，可能是使用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間僅5天，且不伴高血壓病患者良好的基礎(chǔ)血管狀態(tài)，使得糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的血壓升高有一定的限度，這種短期輕度血壓升高的影響尚不能促成或者加重血栓形成及栓塞等突聾病因，這也可能是為何盡管治療后有的患者血壓升高達(dá)到高血壓水平，其總有效率比伴高血壓病組高，但與治療后血壓正常組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

綜上所述，伴高血壓病的突聾患者聽(tīng)力損失程度較重，預(yù)后較差，但糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致的短期高血壓對(duì)聽(tīng)力預(yù)后無(wú)明顯影響；糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)增加循環(huán)量、上調(diào)縮血管物質(zhì)及下調(diào)舒血管物質(zhì)來(lái)調(diào)控血壓，此類(lèi)患者停用糖皮質(zhì)激素后血壓可逐漸恢復(fù)正常。