無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡下單側(cè)甲狀腺腫瘤切除術(shù)的療效

張曉靜，祝景偉，劉先富，陳延松，陳 晨，劉 元，唐經(jīng)緯，金功圣

甲狀腺疾病好發(fā)于女性，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)多采用開放性甲狀腺切除術(shù)，然而對許多病人來講，開放手術(shù)所致的頸部手術(shù)瘢痕是難以接受的。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)逐步受到臨床外科醫(yī)生的關(guān)注[1-2]。由于腔鏡甲狀腺手術(shù)具有手術(shù)切口小、切口隱匿、安全又美觀的特點，近年來已在人群中得到廣泛應(yīng)用。我科自2019年普遍開展腔鏡甲狀腺手術(shù)，手術(shù)入路包括經(jīng)口腔、經(jīng)鎖骨下、經(jīng)全乳暈及經(jīng)腋窩。其中無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡下單側(cè)甲狀腺腫瘤切除術(shù)已完成39例，就其效果與開放性單側(cè)甲狀腺腫瘤切除術(shù)作一比較。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年11月在我科行無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡單側(cè)甲狀腺腫瘤切除術(shù)的病人39例作為觀察組；同期在我科行開放性單側(cè)甲狀腺腫瘤切除術(shù)的病人30例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無頸部手術(shù)史；(2)B超提示單側(cè)甲狀腺腫瘤；(3)腫瘤直徑<5 cm；(4)無心肺功能障礙等手術(shù)禁忌證。所有手術(shù)病人術(shù)前均簽署知情同意書。2組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù) 全麻滿意后，病人取仰臥位，患側(cè)上肢外展暴露腋窩并固定，常規(guī)消毒鋪巾。在患側(cè)腋前線及腋中線之間，自腋窩頂向內(nèi)下作5 cm縱切口，在胸大肌膜表面分離皮瓣，越過鎖骨后在頸闊肌深面繼續(xù)游離顯露下1/3段胸鎖乳突肌，辨認(rèn)胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭，從兩個肌肉頭間隙進(jìn)入，用拉鉤將胸骨頭拉起，繼續(xù)向內(nèi)測游離，保護(hù)頸內(nèi)靜脈及頸總動脈，在頸前帶狀肌外側(cè)緣分離，拉起頸前帶狀肌后完全暴露患側(cè)甲狀腺葉，頭側(cè)至甲狀腺上極水平，腹側(cè)至胸鎖關(guān)節(jié)水平，內(nèi)側(cè)至甲狀腺峽部，用專用拉鉤從腋窩切口置入，將胸鎖乳突肌胸骨頭、頸前帶狀肌向上牽引，并固定在牽引支架上，建立手術(shù)操作腔，從腋窩切口進(jìn)入3個操作器械，中間為腔鏡，腔鏡左側(cè)為左手操作的腔鏡抓鉗或分離鉗，腔鏡右側(cè)為右手使用的超聲刀，在精細(xì)化剝離患側(cè)甲狀腺外側(cè)被包膜后，用抓鉗將腺體向下極牽拉，充分顯露上級血管，分離上級內(nèi)側(cè)的“無血管區(qū)”，盡可能解剖和保護(hù)喉上神經(jīng)后，緊貼患側(cè)甲狀腺上級用超聲刀多點凝閉離斷患側(cè)甲狀腺上動脈、靜脈，采取脫帽方法保留上位甲狀旁腺，然后將患側(cè)甲狀腺腺體提起推向?qū)?cè)，充分暴露氣管、食管溝，用分離鉗仔細(xì)分離喉返神經(jīng)，并超聲刀凝閉離斷患側(cè)甲狀腺側(cè)方及下級血管，保護(hù)下位甲狀旁腺，患側(cè)甲狀腺下極離斷后顯露氣管，沿氣管外側(cè)，用超聲刀離斷患側(cè)甲狀腺與氣管之間組織及血管，超聲刀凝閉離斷甲狀腺懸韌帶，依據(jù)術(shù)前相關(guān)檢查及術(shù)中探查情況，完整切除患側(cè)甲狀腺腺葉和/或峽部，標(biāo)本術(shù)中送快速冰凍病理，根據(jù)病理結(jié)果決定是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃等。術(shù)畢徹底止血，術(shù)腔留置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合腋窩切口。

1.2.2 開放甲狀腺手術(shù) 全麻滿意后，病人取平臥位，頭后仰，背部墊高，充分暴露頸部。距胸骨切跡上緣約兩橫指處，取平行于皮紋的橫行切口，長約5 cm。依次切開皮膚、頸闊肌，游離皮瓣：上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡上緣，左右兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣水平。縫針固定皮瓣。正中線電刀切開帶狀肌間隙，兩側(cè)帶狀肌用愛麗絲鉗鉗夾分向兩側(cè)，仔細(xì)游離帶狀肌后方甲狀腺，探查雙側(cè)甲狀腺，行患側(cè)甲狀腺腺葉切除。術(shù)中顯露并保護(hù)患側(cè)喉返神經(jīng)，妥善結(jié)扎并切斷上級三支血管，保護(hù)腺體背面甲狀旁腺。結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈及下級各支血管，保護(hù)腺體背面的下級旁腺。依據(jù)術(shù)前相關(guān)檢查及術(shù)中探查情況，完整切除患側(cè)甲狀腺腺葉和/或峽部，標(biāo)本術(shù)中送快速冰凍病理，根據(jù)病理結(jié)果決定是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃等。沖洗創(chuàng)面，放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合頸白線、頸闊肌及皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) 對比2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)切口滿意情況。根據(jù)病人主觀感受對切口進(jìn)行滿意度分級，分別是不滿意、滿意、比較滿意和非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間較對照組長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，2組在術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量及術(shù)后并發(fā)癥方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。觀察組有1例出現(xiàn)術(shù)后手麻，1例出現(xiàn)切口紅腫，經(jīng)對癥治療后1周內(nèi)均恢復(fù)正常。

表2 2組病人手術(shù)情況比較

2.2 切口滿意度比較 觀察組術(shù)后切口滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人術(shù)后切口滿意度比較[ n；百分率(%)]

3 討論

甲狀腺疾病是一種危害人體健康的常見病及多發(fā)病，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。由于超聲廣泛應(yīng)用于篩查甲狀腺病變，甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的檢出率越來越高，進(jìn)而增加了甲狀腺手術(shù)的數(shù)量。而傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會在頸部留下手術(shù)瘢痕，給病人造成了不同程度的心理影響。因此，尋找即安全有效又美觀的手術(shù)方式成為外科醫(yī)生不斷探索的方向。

自1997年HüSCHER等[3]成功開展了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)以來，腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)過20余年的發(fā)展，已在臨床上廣泛應(yīng)用。腔鏡甲狀腺手術(shù)有多種手術(shù)入路方式：經(jīng)胸乳徑入路、口腔入路、耳后入路、鎖骨下入路、全乳暈入路及經(jīng)腋窩入路等[4-8]。胸乳徑入路是在兩乳頭連線中點胸壁處及雙側(cè)乳暈上緣取切口，手術(shù)操作類似于開放手術(shù)，可以同時處理雙側(cè)甲狀腺，較其他腔鏡術(shù)式手術(shù)適用范圍廣，是初學(xué)者首先開展的術(shù)式[9-10]。正是由于胸乳徑入路需要在多部位取切口，不能滿足部分病人對美的追求，促進(jìn)了多種單孔腔鏡手術(shù)的進(jìn)展。臨床上對于單側(cè)甲狀腺病變，應(yīng)用最多的是經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，此種入路充分利用了腋窩的皮膚褶皺，手術(shù)瘢痕十分隱匿。并且經(jīng)腋窩入路可以充分利用頸胸部的解剖結(jié)構(gòu)，無需充CO2氣體，避免了充氣法手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，受到廣大病人及臨床工作者的推崇。

本次研究對比了經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對單側(cè)甲狀腺疾病的療效，結(jié)果顯示，經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時間比開放手術(shù)長，可能是由于我院正處于甲狀腺腔鏡手術(shù)起步階段，對腔鏡操作熟練程度不足；另外，腔鏡手術(shù)需要充分游離皮瓣，建立手術(shù)操作空間，使手術(shù)時間延長。隨著經(jīng)驗累積，熟練程度增加，腔鏡手術(shù)時間明顯縮短。由于我院初次開展腔鏡甲狀腺手術(shù)，對其術(shù)后并發(fā)癥了解不足，前期病人術(shù)后常規(guī)1周出院，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，術(shù)后住院時間較前期手術(shù)時間縮短。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后病人滿意度高于開放手術(shù)，原因是此種入路充分利用了腋窩的皮膚褶皺，手術(shù)瘢痕十分隱匿，不會在頸部留下手術(shù)瘢痕，符合人們對美的追求。2種手術(shù)方式術(shù)中出血量及術(shù)后48 h引流量無差異，主要是由于電刀及超聲刀對血管止血效果的優(yōu)勢及操作者對手術(shù)的熟練程度。腔鏡手術(shù)出現(xiàn)1例術(shù)后手麻，可能是超聲刀熱損傷造成甲狀旁腺功能受損。為了避免甲狀旁腺功能受損，操作者要熟知甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)，保持手術(shù)視野的干凈，減少術(shù)中出血的發(fā)生。相信隨著手術(shù)熟練度的提高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率將逐漸降低。

無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)也有其局限性，因頸部的解剖結(jié)構(gòu)，限制了其治療雙側(cè)甲狀腺腫瘤。綜合分析，無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)治療單側(cè)甲狀腺腫瘤臨床效果明確，手術(shù)安全有效，美容效果好，值得大力推廣。