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    多巴胺與腎上腺素泵入不同更換方式對復(fù)雜性心臟病術(shù)后患兒血壓的影響

    2021-12-01 09:44:38王亞楠
    蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2021年11期
    關(guān)鍵詞:微量藥液多巴胺

    王亞楠,曲 斌,王 寧,郭 穎

    先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是嬰幼兒常見的先天性畸形之一,在我國的發(fā)生率逐年增高,其治療方法仍然以手術(shù)為主[1]。CHD病人本身心臟血液循環(huán)異常,存在心功能不全情況,在經(jīng)過麻醉及體外循環(huán)手術(shù)后,其全身血管阻力較術(shù)前發(fā)生改變,心臟循環(huán)不穩(wěn)定,可導(dǎo)致出現(xiàn)血容量不足情況,因此需要血管活性藥物輔助心臟循環(huán)功能[2],尤其是嬰幼兒,體外循環(huán)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用血管活性藥物。據(jù)統(tǒng)計[3],體外循環(huán)術(shù)后有95.71%的患兒使用血管活性藥物以維護心功能。目前臨床多采用多巴胺與腎上腺素持續(xù)微量泵輸入,以增加心肌收縮力,增加心排量,升高血壓。報道[4-5]顯示,在微量泵更換多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物過程中病人可出現(xiàn)心率、血壓急劇下降,影響其健康恢復(fù),甚至危及生命。目前臨床采用的藥液更換方法共三種,包括直接更換藥液法、雙泵直接更換藥液法、雙泵并行更換藥液法,為保障心臟術(shù)后患兒微量泵連續(xù)用藥的安全,我們探討3種藥液更換方法對心臟病手術(shù)患兒血壓的影響?,F(xiàn)作報道。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年5月我院心臟外科行心臟手術(shù)患兒90例為研究對象。納入標準:(1)持續(xù)泵入多巴胺與腎上腺素,且微量泵持續(xù)使用過程中需要更換相同濃度的多巴胺1次以上;(2)血流動力學(xué)基本穩(wěn)定;(3)排除其他可引起心率、血壓波動事件,如血容量不足、吸痰或改用其他血管活性藥物等;(4)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓;(5)患兒家屬簽署知情同意書。且可在研究期間選擇退出本研究。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為A組(直接更換組)、B組(雙泵直接更換組)、C組(雙泵并行更換組),各30例。3組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、疾病種類、通氣方式、藥液濃度(以多巴胺濃度說明)、輸注速度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

    表1 3組患兒一般資料比較(n)

    1.2 方法 采用飛利浦MP70型監(jiān)護儀,泰爾茂ERUMO TE-331型注射泵。參與研究護士均為本科室工作年限1年以上護士,且均能熟練掌握3種換藥方法操作流程;醫(yī)師均為臨床經(jīng)驗豐富醫(yī)師,觀察患兒生命體征變化,確保患兒生命安全。在微量泵使用過程中,在換藥前均用新的注射器配好相同濃度的藥物,并在注射器藥物用至余液1 h左右換藥。3組患兒輸注速度均與更換前輸注速度相同。A組步驟為先停止微量泵,夾住延長管水止,然后更換注射器,連接延長管并開放水止,重新啟動微量泵。B組將配好藥液的注射器連接好延長管后,安裝在另一個微量泵上,其延長管與原微量泵中的三通備用端連接,調(diào)好相同速度備用,在原注射器走至余液1 h,開啟三通,啟動微量泵運行幾秒后即停止原微量泵[6]。C組將泵管連接的三通和新注射器打開,并將注射泵開啟,調(diào)整相應(yīng)泵速,便可開始應(yīng)用,隨后通過密切觀察患兒血壓波動幅度,調(diào)整輸液速度,直至關(guān)閉與泵管連接的三通和原注射泵[5]。

    1.3 觀察指標 (1)血壓:比較3組患兒更換藥液前和更換藥液1、5、10 min時監(jiān)護儀上顯示的有創(chuàng)動脈血壓值,包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均動脈壓(MAP)。(2)血壓波動幅度:更換藥液10 min內(nèi)最高與最低MAP的差值。(3)血壓波動時間:更換藥液至血壓穩(wěn)定的時間。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗、方差分析及q檢驗。

    2 結(jié)果

    2.1 3組患兒更換藥液后各時點血壓比較 組內(nèi)比較顯示,A組和B組患兒不同時點SBP、DBP和MAP間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05~P<0.01),其中更換藥液1 min時三指標均較更換前降低(P<0.05~P<0.01),更換5 min和10 min時較更換1 min升高(P<0.05~P<0.01);而C組患兒不同時點SBP、DBP和MAP間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組間比較顯示,更換藥液前,3組患兒SBP、DBP和MAP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);更換藥液1 min,C組患兒SBP、DBP和MAP均明顯高于A組和B組(P<0.01);更換5 min,C組SBP明顯高于A組(P<0.01);更換10 min,3組SBP、DBP和MAP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

    表2 3組患兒不同時點血壓比較

    2.2 3組患兒血壓波動情況比較 C組患兒血壓波動幅度和血壓波動時間均低于A組和B組(P<0.05~P<0.01),B組血壓波動幅度和血壓波動時間亦均低于C組(P<0.05和P<0.01)(見表3)。

    表3 3組患兒血壓波動情況比較

    3 討論

    嬰幼兒不同于成年人,其心臟結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配尚未完全成熟,經(jīng)麻醉及體外循環(huán)手術(shù)后,可導(dǎo)致心排出量下降,下降最大值可達30%[2],因此,患兒體外循環(huán)術(shù)后常規(guī)使用血管活性藥物如多巴胺、腎上腺素以輔助循環(huán)功能[1],尤其是對低齡兒,在體外循環(huán)術(shù)后需要更加重視血管活性藥物的應(yīng)用。通常血管活性藥物如多巴胺的半衰期短至1~2 min,一旦超過半衰期,藥物的作用減弱甚至消失,使心臟射血能力下降,導(dǎo)致重要臟器出現(xiàn)缺血缺氧情況,最終引起血壓下降、心律失常等并發(fā)癥[10-11]。此類藥物對患兒血壓影響較大,由醫(yī)生按照患兒病情、體質(zhì)量調(diào)整濃度、劑量、速度,臨床上需使用微量泵以確保輸入藥物濃度的恒定和準確。

    微量泵是一種微電腦控制的定容型輸液裝置,其安全使用的要求較高,能夠有效保證藥液勻速、緩慢輸入患兒體內(nèi),因此常廣泛應(yīng)用于患兒術(shù)后搶救藥物的持續(xù)輸注[7,10]。研究[7-9,12-13]表明,在微量泵換藥過程中常導(dǎo)致病人的心率、血壓急劇下降甚至病情惡化。臨床中,即使迅速更換藥物也很難避免藥物暫時中斷及藥物倒流,因此選擇合適安全的藥物更換方法對于心臟術(shù)后患兒尤其重要。在臨床實際工作中,本院心臟監(jiān)護室患兒更換微量泵時,80%的患兒血壓、心率出現(xiàn)驟降波動,尤其是1歲以內(nèi)的嬰幼兒(患兒血壓對血管活性藥物依賴性較大),護士在醫(yī)生指導(dǎo)下,常需要迅速調(diào)整輸注快輪,使得藥液迅速、大量進入體內(nèi),以盡量修正低血壓情況。

    目前國內(nèi)報道的藥液更換方法包括直接更換藥液法、雙泵直接更換藥液法和雙泵并行更換藥液法。其中直接更換藥液法是最常見的藥物更換法,但直接更換時會出現(xiàn)藥液短時間暫?,F(xiàn)象,導(dǎo)致患兒血壓急劇下降,而注射泵在重新啟動時會有短時的推進,快速注入大量藥液可能給患兒造成致命性的危險。雙泵直接更換藥液方法也是臨床更換搶救藥物的方法之一,與直接更換藥物相比,其產(chǎn)生的費用增加不明顯,可操作性強,關(guān)鍵是其停藥時間大大縮短至幾秒鐘甚至更短,從而最大程度地降低短暫停藥和瞬間注入過多藥物帶來的并發(fā)癥,應(yīng)用于心臟術(shù)后嬰幼兒能夠有效避免更換藥液對患兒血壓與心率的不良影響[12-14]。而雙泵并行更換搶救藥液法是在雙泵直接更換法基礎(chǔ)上改良而成,不僅可減少中心靜脈輸液通路三通數(shù)量和護理人員操作時間,而且能夠保證更換藥液的安全性。

    本研究探討3種更換藥液方法對使用微量泵持續(xù)泵入多巴胺和腎上腺素的心臟術(shù)后患兒血壓影響,組內(nèi)比較顯示,A組和B組患兒不同時點SBP、DBP和MAP間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,而C組患兒不同時點SBP、DBP和MAP間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;組間比較顯示,3組患兒更換藥液前和更換藥液10 min時SBP、DBP和MAP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,C組患兒更換藥液1 min時SBP、DBP和MAP均較A組和B組穩(wěn)定,更換5 min時SBP較A組穩(wěn)定;C組患兒血壓波動幅度和血壓波動時間均低于A組和B組,B組血壓波動幅度和血壓波動時間亦均低于C組。提示雙泵并行更換法較其他2種方法更為安全,對患兒血壓影響更小。

    本研究仍存在局限性,由于時間限制,收集病例數(shù)較少,可能會造成結(jié)果偏倚,且研究只對多巴胺與腎上腺素進行了研究,其他同樣需要使用微量注射泵持續(xù)泵入的血管活性藥物更換過程對患兒血壓影響需要進一步研究。

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