結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)治療的研究進(jìn)展

文少華

（融水苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州，545300）

結(jié)直腸癌主要指腹部結(jié)腸以及直腸部位組織發(fā)生癌變，其屬于臨床消化道常見(jiàn)惡性腫瘤；本病患者多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、大便帶有粘液及血等癥狀[1]。

隨著病灶不斷增大，其可對(duì)患者腸道形成壓迫，導(dǎo)致腸道逐漸狹窄，從而引發(fā)腹痛、腹脹、排氣困難等腸梗阻癥狀[2]。既往臨床針對(duì)本病多采用開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，而近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，微創(chuàng)理念在臨床各種疾病手術(shù)治療中廣泛傳播，使得結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)式也逐漸廣泛應(yīng)用，并獲得醫(yī)師及患者的普遍認(rèn)可[3]。

本文對(duì)近些年開(kāi)展于結(jié)直腸癌患者的腹腔鏡術(shù)式相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后臨床醫(yī)師合理選擇最佳手術(shù)方案提供一定參考依據(jù)。

1.開(kāi)腹術(shù)式與腹腔鏡術(shù)式

開(kāi)腹術(shù)式主要通過(guò)切除病灶、清掃淋巴結(jié)以達(dá)到治療的目的，但該術(shù)式對(duì)患者存在較大創(chuàng)傷、瘢痕明顯，且術(shù)后機(jī)體康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[4]。腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)屬于近年來(lái)臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式，其主要優(yōu)勢(shì)有創(chuàng)傷小、盆腔粘連少、感染風(fēng)險(xiǎn)低、腹部美容度高及術(shù)后恢復(fù)快等[5]。傅宇、徐群[6]的報(bào)道中，觀察組（腹腔鏡術(shù)式）患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣、排便、開(kāi)始進(jìn)食、下床活動(dòng)及住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥（15.7%）均優(yōu)于實(shí)施開(kāi)腹術(shù)式的對(duì)照組（37.1%）。但目前腹腔鏡術(shù)式用于結(jié)直腸癌這種復(fù)雜疾病治療中仍存在一定的爭(zhēng)議，有學(xué)者指出，由于手術(shù)操作難度高，其術(shù)后存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生不利影響[7]。劉曉林[8]通過(guò)對(duì)比開(kāi)腹術(shù)式與腹腔鏡術(shù)式兩種方式患者的術(shù)后1 年、3 年復(fù)發(fā)率以及術(shù)后3 年生存率后發(fā)現(xiàn)，兩組無(wú)明顯差異，其認(rèn)為腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的遠(yuǎn)期療效，且患者生存率略高。

2.不同入路

2.1 側(cè)方入路臨床針對(duì)本病多采用腹腔鏡根治術(shù)（LRO）開(kāi)展治療，但由于結(jié)腸位置與毗鄰器官解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，導(dǎo)致該術(shù)式操作難度大，若術(shù)中操作不當(dāng)可能損失患者腹腔內(nèi)臟器官，嚴(yán)重影響其手術(shù)療效及預(yù)后；因此選擇科學(xué)合理的手術(shù)入路以減少或規(guī)避手術(shù)操作對(duì)臟器造成的損傷顯得尤為必要。常規(guī)側(cè)方入路手術(shù)主要經(jīng)腹壁在患者筋膜間隙實(shí)施操作，腸系膜血管無(wú)法徹底暴露，增加操作難度，術(shù)中容易因損傷而出血，并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

2.2 中間入路中間入路可對(duì)系膜間隙實(shí)施準(zhǔn)確定位，使操作者能夠充分游離結(jié)腸周圍血管、結(jié)扎腸管，其出血量相對(duì)較小，手術(shù)操作時(shí)間也相對(duì)更短。

張玉丹、莊玉芬、張洛[9]等人報(bào)道中指出，中間組患者手術(shù)耗時(shí)明顯短于側(cè)方組，其出血量及免疫功能指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD8+）均優(yōu)于側(cè)方組，提示中間入路術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)較小，可有效縮短腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展時(shí)間。但這種入路容易因患者脂肪堆積過(guò)多而出現(xiàn)術(shù)野不清等問(wèn)題，導(dǎo)致腸系膜血管無(wú)法充分暴露，從而影響醫(yī)師的操作，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而有相關(guān)研究指出，側(cè)方入路對(duì)回結(jié)腸的暴露更具有優(yōu)勢(shì)，有助于手術(shù)精準(zhǔn)度提高，減少手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器的損傷，確保手術(shù)順利開(kāi)展[10]。

3.不同切口

3.1 傳統(tǒng)腹部切口傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)主要經(jīng)腹部輔助小切口（約5cm）取出腫瘤標(biāo)本組織，再將吻合器抵釘座置入進(jìn)行消化道重建[11]。但腹壁額外添加的輔助切口也容易引發(fā)切口相關(guān)并發(fā)癥，包括切口感染、切口疝及腫瘤切口種植等。腹腔鏡技術(shù)僅將傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式的大切口轉(zhuǎn)變?yōu)樾∏锌冢錈o(wú)法規(guī)避腹壁切口的出現(xiàn)；術(shù)后切口疼痛仍會(huì)引發(fā)負(fù)面情緒，從而不利于機(jī)體恢復(fù)。

3.2 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本術(shù)式（NOSES）NOSES 主要指醫(yī)師利用腹腔鏡器械、經(jīng)肛門內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等相關(guān)設(shè)備輔助完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，再經(jīng)自然腔道（如陰道、肛門等）取出標(biāo)本，該術(shù)式無(wú)需做輔助切口、微創(chuàng)性更高[12]。NOSES 技術(shù)最開(kāi)始主要用于臨床腹腔疾病診斷中；近年來(lái)，逐漸演變?yōu)楦骨荤R輔助經(jīng)自然腔道開(kāi)展腫瘤組織切除治療。該術(shù)式可有效規(guī)避傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式中需要添加的的輔助切口，患者體表無(wú)手術(shù)疤痕，更符合微創(chuàng)原則。

胡曙民、張成雄、史良會(huì)[13]等人研究通過(guò)Meta 分析12 篇文獻(xiàn)及1137 例患者，結(jié)果顯示，NOSES 組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度及總并發(fā)癥發(fā)生率低均優(yōu)于LAP 組。

4.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

結(jié)直腸癌患者多伴有腸梗阻癥狀，臨床針對(duì)這類患者常規(guī)采取的治療方案為急診手術(shù)解除腸梗阻后擇期行二次手術(shù)關(guān)閉造瘺口，但這種治療方案患者需承受巨大痛苦，且病死風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來(lái)，有學(xué)者提出，金屬支架置入術(shù)可在擇期腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展前有效解決患者腸梗阻問(wèn)題，并為擇期手術(shù)做好充足腸道準(zhǔn)備，從而減少患者術(shù)后并發(fā)癥（如切口感染、腹腔積液、吻合瘺口等）的發(fā)生，臨床應(yīng)用廣泛。但目前對(duì)支架置入后何時(shí)開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)可獲得最佳效果尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，曹羽、龔航軍、韓剛[14]等人研究則認(rèn)為，截至財(cái)患者開(kāi)展支架置入術(shù)后，醫(yī)師確認(rèn)其梗阻癥狀已解除、腸道功能恢復(fù)良好且水電解質(zhì)紊亂得以糾正后，再開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)最為適宜。

5.大腸外翻拖出術(shù)式

目前，吻合器技術(shù)的不斷發(fā)展時(shí)結(jié)直腸癌患者手術(shù)保肛率得到提高，但實(shí)際臨床采用腹腔鏡切除病灶過(guò)程中容易出現(xiàn)直腸切除過(guò)多的問(wèn)題，導(dǎo)致術(shù)后無(wú)法合理借助吻合器達(dá)到保留肛門的目的。此外，腹腔鏡下操作難度相對(duì)較大，切除邊緣可能存在陽(yáng)性或有腫瘤殘留等情況，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。而肛外翻拖出術(shù)式則能夠?qū)⒔Y(jié)直腸病灶直接暴露于術(shù)者視線下，便于其開(kāi)展手術(shù)操作，確保其貼合腫瘤切緣下精準(zhǔn)切除病灶，并實(shí)施超低位吻合手術(shù)；同時(shí)還可明確腫瘤有無(wú)殘留，有效減少腫瘤邊緣陽(yáng)性的發(fā)生[15]?？诅?、夏亞斌、王道明[16]等學(xué)者研究中，采用拖出式吻合施行完全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有足夠的下切緣、無(wú)腹部輔助切口，切除標(biāo)本遠(yuǎn)切緣均為陰性；且隨訪5～8個(gè)月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

6.小結(jié)

綜上所述，結(jié)直腸癌患者采用腹腔鏡術(shù)式治療具有諸多優(yōu)勢(shì)，且遠(yuǎn)期療效良好；手術(shù)入路包括側(cè)方入路及中間入路，具體入路需臨床醫(yī)師結(jié)合患者實(shí)際情況綜合考慮做出最佳選擇；采用NOSES 術(shù)式更符合微創(chuàng)原則；梗阻患者接受支架置入術(shù)后待其梗阻癥狀解除、腸道功能恢復(fù)再開(kāi)展腹腔鏡術(shù)式；肛外翻拖出術(shù)式可減少術(shù)后復(fù)發(fā)情況，更多方面仍有待臨床進(jìn)一步深入研究。