間歇性胃管置管鼻飼聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療老年帕金森病吞咽障礙的研究進(jìn)展

林俊良

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧，530000）

帕金森病（PD）是常見于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病之一，自1817 年James Parkinson 首次描述以來，尤其是隨著人口老齡化的出現(xiàn)，PD 發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)到2030 年全球PD 患者數(shù)量高達(dá)900 萬（1），我國≥65 歲人群的PD 患病率為1700/10 萬，且隨年齡的增長持續(xù)升高（2）。消化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能的系統(tǒng)是PD 常見的主要的并發(fā)癥之一，其中吞咽功能障礙是PD 消化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)紊亂的主要表現(xiàn)，其發(fā)生率為11%-87%不等（3），近一項(xiàng)譽(yù)萃分析顯示，PD 患者客觀存在口咽部吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)82%（4）。晚期患者發(fā)生率甚至可達(dá)100%，且隱匿性吞咽障礙占比較高。由于PD 伴吞咽功能障礙的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今在臨床上尚無特效療法，而營養(yǎng)支持療法和中醫(yī)藥療法具有一定的優(yōu)勢，來文將有關(guān)資料作一綜述。

1.PD 吞咽障礙的危害性

流涎，進(jìn)食困難嗆咳是吞咽障礙患者的具體臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來較大影響。目前認(rèn)為，PD 患者吞咽障礙的導(dǎo)致藥物攝入不足，營養(yǎng)不良，脫水和繼發(fā)性肺炎等多種并發(fā)癥，大大增加了PD 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中繼發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致PD 患者死亡的重要原因。另外，合并吞咽障礙的PD 患者更易出現(xiàn)焦慮，抑郁等情緒心理方面的問題，影響患者的生活質(zhì)量?？傊?，PD 患者吞咽障礙的危害性在于三個(gè)方面，一是該類患者在吞食食物時(shí)存在著將食物吸入氣管內(nèi)的可能性，一旦這種情況發(fā)生會(huì)增加繼發(fā)性肺炎發(fā)生的可能性，出現(xiàn)次數(shù)多了就會(huì)導(dǎo)致肺部感染，甚至有時(shí)還會(huì)致使患者出現(xiàn)呼吸衰竭或死亡。一是當(dāng)患者食用部分不易分解食物時(shí)還有可能發(fā)生機(jī)械性窒息情況，致使患者心跳停止。三是由于營養(yǎng)攝入量不足，也會(huì)使患者身體健康受到嚴(yán)重?fù)p害。可見，吞咽障礙對(duì)帕金森病患者安全及預(yù)后生活質(zhì)量有著直接影響。

2.PD 吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制

業(yè)已證實(shí)，引起PD 的原因是由于腦干黑質(zhì)致密帶多巴胺能神經(jīng)元脫失和紋狀體軸突末梢多巴胺的耗竭，以及迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核乙酰膽堿能神經(jīng)元的減少等。其發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，但有研究顯示該病是由中樞性因素和周圍性因素共同作用形成的，即與吞咽中樞和外圍神經(jīng)肌肉受累的多巴胺能和非多巴胺能機(jī)制受損有關(guān)。文獻(xiàn)指出（5），患有吞咽障礙的PD 患者其中樞膽堿能活性會(huì)有所降低，即該類患者受中腦黑志多巴胺的作用，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元丟失和路易小體的形成，可見多巴胺能機(jī)制對(duì)PD患者吞咽障礙的發(fā)生有著重要的作用。此外，晚近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)α-突觸核蛋白沉積存在于PD 患者與咽喉肌相關(guān)神經(jīng)軸突內(nèi)與神經(jīng)肌肉變化位置時(shí)，這時(shí)其咽喉感覺神經(jīng)都會(huì)隨有該蛋白物質(zhì)的沉積，從而導(dǎo)致吞咽障礙間歇更加明顯。

3.PD 吞咽障礙的診斷與評(píng)估

吞咽障礙在我國日益得到重視，臨床多集中于腦卒中患者出現(xiàn)的吞咽障礙，但對(duì)帕金森患者則關(guān)注較少。提示對(duì)吞咽功能損害程度進(jìn)行及時(shí)的客觀評(píng)估，對(duì)PD 吞咽障礙患者至關(guān)重要。目前臨床上對(duì)吞咽障礙的評(píng)估，主要包括篩查（洼田飲水試驗(yàn)），臨床功能評(píng)估（標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表，吞咽功能臨床評(píng)估表）和儀器評(píng)估（VFSS、纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查、肌電圖、超聲檢查）等四個(gè)方面，其中吞咽X 線熒光透視檢查（VFSS）被認(rèn)為是診斷PD 吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的有效篩查工具是吞咽障礙問卷和慕尼黑PD 吞咽障礙測試問卷（6）。

4.PD 吞咽障礙的診療康復(fù)

PD 伴吞咽障礙的治療方法較多，包括藥物治療，手術(shù)治療和吞咽康復(fù)技術(shù)等，目的在于改善吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)的速度和協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)吞咽器官的感知的能力以及氣道保護(hù)能力，幫助患者能安全而充分地?cái)z取足夠的營養(yǎng)水分，減少流涎，改善吞咽功能。然而藥物治療的療效有限且不良反應(yīng)較大，而手術(shù)治療PD 吞咽障礙的臨床研究仍處于探索階段，因此對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，診斷及康復(fù)治療具有挑戰(zhàn)性。近年來隨著中醫(yī)的整體觀，辨證辨病相結(jié)合和經(jīng)絡(luò)腧穴等理論研究的深入，綜合康復(fù)技術(shù)和中醫(yī)法協(xié)同治療PD 吞咽障礙已顯示出一定的優(yōu)勢。

4.1 間歇性口腔胃管進(jìn)食法臨床上也稱為間歇性胃管置管鼻飼，是一種新改良的進(jìn)食法，是指在患者進(jìn)食前持胃管經(jīng)口腔插入食管下段，注入流質(zhì)飲食，液體或藥物完成后立即拔管的營養(yǎng)供給者，呈間歇性，其在臨床應(yīng)已獲得認(rèn)可。何曉玲等（7）比較了間歇性口腔胃管進(jìn)食法和常規(guī)胃鼻法的效果，結(jié)果顯示前者插管后心率加快次數(shù)明顯低于后者，插管耗時(shí)短于后者，首次置管成功率及患者接受度均高于后者，且誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于后者，出院時(shí)前者吞咽功能恢復(fù)效果高于后者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)定義（P＜0.85）。楊婷等（8）研究也得分類化人結(jié)果，提出間歇性口腔食管進(jìn)食法的降低PD 吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率，有效改善患者吞咽功能，口腔提高患者舒適度?？梢娫摲ú粌H是一種改進(jìn)食代替手段，也是一種改善吞咽功能的方法之一，有望成為替代留置胃管進(jìn)食的一種手段。

4.2 神經(jīng)肌肉電刺激該法是利用吞咽障礙訓(xùn)練儀的低頻脈沖電流刺激，從而幫助肌肉群產(chǎn)生較為明顯的擴(kuò)張和收縮，最終改善咽肌協(xié)調(diào)性，使進(jìn)食更加容易，并有效預(yù)防咽部肌肉的廢用性萎縮，幫助恢復(fù)吞咽功能。已有文獻(xiàn)報(bào)道（9）表面神經(jīng)電刺激有助于恢復(fù)舌骨-喉復(fù)合體上抬運(yùn)動(dòng)控制，延緩肌肉萎縮以及改善局部血供。然而該方法僅作為吞咽障礙診療的輔助手段，其效果尚缺乏更多資料的佐證。

4.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種中樞性電磁刺激新型技術(shù)，已成為近年來治療語言和吞咽功能行之有效的非侵入性康復(fù)訓(xùn)練及神經(jīng)調(diào)節(jié)方法。聯(lián)合低頻脈沖刺激治療PD 吞咽障礙患者，改善率達(dá)95.56%，優(yōu)于單純的低頻脈沖電流刺激組（80.0%），診療效果明顯提高。林春等（10）采用經(jīng)顱直流電刺激（tDcs）治療PD 吞咽障礙患者，顯示器安全性高于rTMS，極少有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，但仍需更多的臨場研究證實(shí)。

4.4 其他方法吞咽功能訓(xùn)練和代償性訓(xùn)練已成為吞咽康復(fù)技術(shù)的需要組成部分，前者通過感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)，呼氣肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練及發(fā)音治療，從而增強(qiáng)患者對(duì)吞咽協(xié)調(diào)性的自主控制，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。后者則是通過加強(qiáng)喉上抬的動(dòng)作及咽部肌群的力量使食管下段括約肌開放，誘發(fā)和強(qiáng)化吞咽反射，達(dá)到改善吞咽功能的目的。王瑩等（11）采用shaker 訓(xùn)練法聯(lián)合攝食訓(xùn)練治療PD 吞咽障礙患者，收獲較好療效，能明顯提高患者生活質(zhì)量，減少誤吸。研究顯示，加強(qiáng)攝食前和攝食訓(xùn)練有助于PD 吞咽功能的改善。此外，中醫(yī)方法治療PD 吞咽障礙的效果顯著，包括針灸治療，刺血療法、穴位注射及中藥的內(nèi)服和外用治療等，已成為臨床治療PD 吞咽障礙的獨(dú)特的方法。

綜上所述，老年帕金森病吞煙障礙的的治療已取得了長足的進(jìn)步，然而目前的治療多以單一方法治療為主，缺乏大宗雙盲研究資料，相信隨著老年帕金森病吞咽障礙發(fā)病機(jī)制研究的深入，多種方法聯(lián)合治療老年帕金森病吞咽障礙將成為今后臨床研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。