乳腺癌臨床病理診斷的新進展

黃賢升

（浦北縣人民醫(yī)院，廣西 欽州，535300）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居我國女性惡性中腫瘤首位。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，2020 年我國女性乳腺癌發(fā)病率達到59.0/10 萬，且近年來在人們生活方式的改變、社會工業(yè)化、城市化的發(fā)展以及人口老齡化的發(fā)展等多種因素的影響下，其發(fā)病率呈上升趨勢；2020 年我國女性乳腺癌死亡率達到16.6/10 萬；不同地區(qū)，乳腺癌的發(fā)病率及死亡率存在差異[1]。早期明確診斷、早期治療對于改善預(yù)后具有重要作用。X 線鉬靶、超聲是臨床篩查乳腺癌的主要手段，但確診還需依靠病理組織學檢查。因此，了解乳腺癌的臨床病理檢查尤為重要，本文就此展開綜述。

1 病理組織學基礎(chǔ)

1997 年舟山會議明確乳腺癌病理組織學的分類標準，即主要包括以下三種：（1）非浸潤性癌：導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、小葉原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）；（2）早期浸潤性癌：導(dǎo)管癌早期浸潤、小葉癌早期浸潤；（3）浸潤性癌：浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）、浸潤性小葉癌（infiltrating lobular carcinoma，ILC）、特殊類型癌。

1.1 腫塊形態(tài)乳腺癌病理標本切面多表現(xiàn)為腫瘤細胞形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，周邊呈浸潤性生長，周圍組織固定，質(zhì)地硬，切面凹陷。實際操作中，部分病理組織無法經(jīng)肉眼觀察明確邊界。少數(shù)乳腺癌腫瘤在超聲圖像中表現(xiàn)為圓形或分葉狀，在病理觀察下可呈圓形、邊界清晰的腫物，質(zhì)地相對較軟。部分DCIS無明確腫塊形成，病變范圍局限于某一象限內(nèi)，少數(shù)可累及多個象限；在病理觀察下可見病變所在部位的乳腺腺體質(zhì)地較硬，但無明確腫塊。

1.2 腫塊邊界超聲是臨床篩查乳腺的主要手段之一，具有無創(chuàng)、操作簡便、安全性高等特點。超聲檢查能夠觀察到皮下脂肪、腺體、擴張的導(dǎo)管及導(dǎo)管內(nèi)的微小病灶，同時可觀察到組織的病理改變，為乳腺癌的診斷及鑒別診斷提供重要的參考依據(jù)[2]。在超聲檢查中，乳腺腫塊邊界可分為毛刺征、強回聲暈、邊界清楚、邊界不清四種類型。王麗君[3]通過研究發(fā)現(xiàn)，DCIS、IDC、ILC、乳腺髓樣癌（medullary breast cancer，MBC）在腫瘤邊界方面存在差異：DCIS 以邊界不清為主，IDC 以毛刺征為主，ILC 以強回聲暈為主，MBC 以邊界清楚為主。該研究中指出，由于DCIS 局限于導(dǎo)管內(nèi)生長，并沿導(dǎo)管壁廣泛蔓延，故在超聲上表現(xiàn)為邊緣不完整、形態(tài)不規(guī)則，以邊界不清為主；IDC常突破腺泡及基底膜向間質(zhì)浸潤，癌細胞多呈蟹足狀或條索狀，故在超聲上表現(xiàn)為毛刺征。（1）毛刺征：病理學觀察下可見腫瘤細胞成列或成排浸潤至周邊正常的腺體或（和）脂肪組織，二者呈相間分布，并有增殖的血管、淋巴管、纖維結(jié)締組織呈條索狀分布。（2）強回聲暈：在病理組織學中，腫瘤組織浸潤及周邊纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生，可形成不規(guī)則界面，經(jīng)超聲檢查時可出現(xiàn)邊界粗糙不均的強回聲暈。病理學觀察下可見病灶周邊的癌細胞多浸潤于正常腺體或（和）脂肪組織，邊緣組織被淋巴細胞浸潤和纖維組織包繞。（3）邊界不清或模糊：病理學觀察下可見腫瘤浸潤至正常腺體小葉中，但浸潤較少，且間質(zhì)反應(yīng)不明顯。（4）邊界清楚：病理學觀察下可見腫瘤細胞片狀或塊狀分布，癌巢清楚，但無包塊，周邊可見大量的淋巴細胞浸潤。

2 病理變化

劉蘊宇[4]等通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，1921 例女性乳腺癌住院患者中，IDC 有1387 例，占比72.20%，為最常見的病理組織學類型；其次分別為混合型235 例，占比12.23%；原位癌104 例，占比5.41%；ILC 有71 例，占比3.70%；黏液癌44 例，占比2.29%；MBC 有27 例，占比1.41%；浸潤性/包囊性/實性乳頭狀癌20 例，占比1.04%；其他少見類型33 例，占比1.72%。劉青[5]等通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，2881 例女性乳腺癌患者中，IDC 有2372例，占比82.33%，為最常見的病理類型，其次為原位癌，共164例，占比5.69%。目前臨床上多數(shù)報道均表明IDC 是乳腺癌最常見的病理類型。

2.1 非浸潤性癌（1）DCIS：乳腺DCIS 起源于導(dǎo)管上皮細胞，尚未浸潤間質(zhì)，但有演變?yōu)榻櫺园┑娘L險，而乳腺DCIS 伴微浸潤（DCIS-Mi）被認為是DCIS 發(fā)展至浸潤性導(dǎo)管癌的過渡階段[6]。乳腺DCIS 在病理組織學觀察下，可見乳腺小葉的終末導(dǎo)管明顯擴張，與乳腺大的導(dǎo)管體積相當，因尚未浸潤，癌細胞局限于擴張的導(dǎo)管內(nèi)，基底膜完整。（2）LCIS：LCIS 的發(fā)病率低，呈多灶性、多中心性、癌變周期長、癌變率低等特點。在病理組織學觀察下，可見單位小葉由充滿單一形態(tài)細胞的腺泡構(gòu)成，呈多邊形、立方形或圓形；細胞間黏附松散，間隔有規(guī)律，充滿腺泡，小葉結(jié)構(gòu)可見；常與非典型小葉增生同時存在。近年來，臨床上逐漸認識到LCIS 的多形性，與典型LCIS 對比，其細胞核增大，細胞質(zhì)豐富，有時可見嗜伊紅、細顆粒狀，常有粉刺樣壞死和微小鈣化，與DCIS 難以區(qū)分，但其E-鈣黏蛋白表達缺失，故可用于二者的鑒別診斷[7]。

2.2 浸潤性癌（1）IDC：浸潤性癌以IDC 最為常見；IDC 還包括黏液癌、管狀腺癌、囊性腺癌等少見類型的乳腺癌，患者預(yù)后良好。還有研究指出，上述三種少見類型癌（黏液癌、管狀腺癌、囊性腺癌）絕大多數(shù)表現(xiàn)為雌激素受體（ER）陽性，人類表皮生長因子受體2（HER-2）未表達，若檢查結(jié)果顯示ER陰性或（和）HER-2 過表達，則多由于病理學檢查或免疫組化檢查錯誤所致[8]。其他類型的IDC（包括MBC）和ILC 均為普通型乳腺癌，總體預(yù)后較差，且預(yù)后不一。有研究將MBC 與IDC進行對比發(fā)現(xiàn)，二者在ER、雌激素受體、HER2 狀態(tài)、組織學分級、淋巴結(jié)狀態(tài)、脈管浸潤等方面均有顯著差異，且以MBC 病理學特征表現(xiàn)較差，但二者5 年總生存率對比無顯著差異，提示MBC 病理學特征雖較差，但預(yù)后不一定較IDC 差[9]。（2）特殊類型癌：詹韻韻[10]等通過對31 例特殊類型癌進行分析發(fā)現(xiàn)，不同特殊類型癌均有各自的病理學基礎(chǔ)：化生性癌為腫瘤上皮細胞向鱗狀細胞或（和）間葉成分分化；囊腺癌較為罕見，腫瘤細胞圍繞真、假腺腔，其中真腺腔含黏液，假腺腔由內(nèi)陷的間質(zhì)構(gòu)成；黏液癌大體標本表現(xiàn)為凝膠樣病變，鏡下可見黏液湖中漂浮細胞巢，并有纖維分割。乳頭Paget ?。∕PD）是一種罕見的特殊類型癌，多見于50～60 歲絕經(jīng)后女性，約占所有乳腺癌的0.5%～5.0%，以乳頭乳暈濕疹樣改變?yōu)橹饕卣?，常伴發(fā)DCIS 或IDC[11]。在病理組織下，可見乳頭乳暈去表皮層有數(shù)目不等、有腺上皮性質(zhì)的Paget 細胞，胞體較大，胞漿豐富淡染，胞核大且核仁明顯，可見核分裂象，提示細胞增殖活性強[12]。單純MPD 因Paget 細胞浸潤皮膚可引起淋巴管阻塞、水腫、擴張、纖維組織形成，主要表現(xiàn)為乳頭乳暈區(qū)皮膚增厚；真皮內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時，因漿細胞浸潤、充血，漿液滲出，可表現(xiàn)為乳頭乳暈區(qū)粗大鈣化；乳頭反復(fù)炎性壞死、潰爛，外形可發(fā)生回縮、變形[13]。

3 檢查方式

乳腺癌多表現(xiàn)為局部腫塊，利用X 現(xiàn)鉬靶、超聲可利于早期發(fā)現(xiàn)，但病理仍是診斷的金標準。細針穿刺細胞學檢查多應(yīng)用于根治術(shù)術(shù)前準備，經(jīng)該檢查方法證實為惡性腫瘤后，盡快行根治性手術(shù)治療。一般穿刺與手術(shù)的時間間隔為1 周多，最多不超過2 周。切除活檢是目前應(yīng)用最為廣泛、結(jié)果最為可靠的診斷方法，凡考慮為腫瘤性病變或無法排除腫瘤可能的情況均需采取該方法進行診斷；可疑惡性病變者應(yīng)在做好根治性手術(shù)或有冰凍設(shè)備的情況下進行。

4 小結(jié)

乳腺癌是嚴重威脅女性身心健康的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，加強臨床診治尤為重要。乳腺癌的臨床表現(xiàn)呈多樣化，常合并良性疾病，患者易忽略而延誤早期診斷。通過病理組織學檢查，可明確乳腺癌的病理類型，更為準確地指導(dǎo)臨床治療。臨床上主要采取針吸細胞學進行確診，但無法明確惡性腫瘤的具體病理學特征及免疫組化形式。因此在今后的工作中，還需進行不斷的完善，加強對乳腺癌早期診斷與治療的多中心、大規(guī)模研究。