慢性心力衰竭合并心房顫動的治療進展

陳祥文

（廣西鳳山縣人民醫(yī)院，廣西 河池，547699）

相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，慢性心力衰竭（CHF）發(fā)病率為0.09%，出院后3 年病死率可達(dá)到30.0%，出院后5 年死亡率為60.0%[1]。而心房顫動（簡稱為房顫）屬于CHF 常見并發(fā)癥之一，該癥狀可直接加重CHF 患者病情惡化，危及預(yù)后效果。研究發(fā)現(xiàn)，CHF主要由心臟結(jié)構(gòu)異常、心臟產(chǎn)生功能缺失，而造成心室過度充盈、射血功能損傷的臨床綜合征，由各類心功能惡化、心血管疾病所造成，以神經(jīng)內(nèi)分泌、循環(huán)功能異常、左心室代償性肥厚為主要臨床特征，臨床癥狀可表現(xiàn)為乏力、呼吸困難等[2]。近年來，隨著我國醫(yī)療水平不斷完善，對CHF 研究逐漸深化，發(fā)現(xiàn)心肌重構(gòu)屬于心力衰竭、發(fā)展分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。同時神經(jīng)體液內(nèi)分泌系統(tǒng)，在CHF 期間可發(fā)揮重要作用，各類因素所造成腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升，使內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子逐漸激活，造成心肌重構(gòu)速度上升，心肌損傷也隨之惡化，最終造成CHF 病情進展[3]。因此為CHF 合并房顫患者提供針對性治療方案，積極穩(wěn)定臨床癥狀，規(guī)避病情惡化顯得十分關(guān)鍵。而目前臨床針對該疾病尚無統(tǒng)一治療措施，治療結(jié)局存在一定不同。鑒于此，本文分析CHF 合并房顫的治療進展，現(xiàn)綜述如下：

1 CHF 合并房顫發(fā)病機制

近年來，隨著我國逐漸步入老年化社會，冠心病、高血壓等心血管疾病發(fā)病率逐漸增加，使CHF 發(fā)病率也隨之上升[4]。而CHF 合并房顫的并存，互為因果，因快速心室可直接反映經(jīng)細(xì)胞外基質(zhì)重塑效果、鈣通道異常、心肌缺血等造成擴張型心肌病。同時心室節(jié)律異常、心房收縮功能降低，可造成心排血量急劇下降，進而誘發(fā)不同程度的CHF，而心房代謝性、心肌細(xì)胞死亡再次增加，可直接增加心房顫動風(fēng)險性，產(chǎn)生惡性循環(huán)，導(dǎo)致CHF 合并心房顫動患者死亡率明顯升高[5]。

2 西醫(yī)治療

2.1 心臟再同步化治療近年來，CHF 合并房顫治療模式，逐漸從生物力學(xué)，過渡至神經(jīng)體液，目的以穩(wěn)定患者病情為主，而多數(shù)實施對癥藥物治療，終末期CHF 患者預(yù)后效果仍存在一定不足，故探究針對性、科學(xué)性治療措施顯得十分關(guān)鍵[6]。而心臟再同步化治療已在臨床得到廣泛應(yīng)用，該方案起源于20 世紀(jì)90 年代，屬于CHF 治療的首選及里程碑，該措施不僅能夠穩(wěn)定室間、房室與室內(nèi)的同步性，還有效強化心臟功能，進而明顯穩(wěn)定機體心功能[7]。研究發(fā)現(xiàn)，心臟再同步化治療質(zhì)量，直接取決于心臟是否取得顯著雙室起搏，并改善生理起搏，房顫患者房室同步性喪失，重建房室協(xié)同起搏難度系數(shù)較高，且伴有不穩(wěn)定快速心室率風(fēng)險，即便制定起搏心率，二者可相互干擾，仍造成治療失敗，而在房室結(jié)消融術(shù)中，通過穩(wěn)定心率替代房顫動律，能夠強化心臟在同步化治療作用[8]。

2.2 導(dǎo)管消融治療近年來，隨著我國醫(yī)療水平不斷完善，導(dǎo)管消融已在CHF 合并房顫中得到廣泛應(yīng)用，且獲得諸多醫(yī)師青睞。研究發(fā)現(xiàn)，抗心律失常藥物配合射頻消融技術(shù)，屬于CHF合并房顫首選治療措施，與單一抗心律藥物治療相比較，聯(lián)合治療能夠有效強化左心功能，穩(wěn)定心功能，且遠(yuǎn)期療效顯著，具有極高的轉(zhuǎn)復(fù)成功率[9]。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融主要通過部分持續(xù)性房顫合并CHF 患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率，導(dǎo)管消融治療療效未依賴任何抗心律失常藥物，進而能夠規(guī)避因口服抗心律失常藥物，而誘發(fā)不同癥狀[10]。研究發(fā)現(xiàn)，左心房內(nèi)消融程度增加，可誘發(fā)一定風(fēng)險性，如心臟壓塞、腦卒中等不良事件，因此需依據(jù)患者病情狀況，在確保安全狀況下，通過導(dǎo)管消融技術(shù)，促進其恢復(fù)竇性心率[11]。相關(guān)學(xué)者證實，射頻消融術(shù)與非射頻消融術(shù)相比較，前者能夠有效穩(wěn)定CHF 合并房顫患者左心房內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑，進而充分說明射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療效果顯著，可取得滿意治療療效[12]。

2.3 抗凝治療研究發(fā)現(xiàn)，CHF 患者受到血液瘀滯，且伴有促凝因子的激活，加之CHF 患者伴有心房顫動，進而直接增加血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險，故予以對癥抗凝治療，積極規(guī)避血栓發(fā)生風(fēng)險顯得極為重要[13]。而不同臨床風(fēng)險因素，可直接增加CHF 患者抗凝治療期間出血風(fēng)險，故在抗凝期間，需對其實施出血風(fēng)險判斷具有關(guān)鍵作用。歐洲心臟節(jié)律協(xié)會、加拿大心血管指南，推薦HAS-BLED 評分，判斷患者出血狀況，其中≤2 分出血風(fēng)險較低；≥3 分出血風(fēng)險較高[14]。但臨床發(fā)現(xiàn)，選擇該評分系統(tǒng)作用，尚未提示出血風(fēng)險較高患者，不可使用抗凝治療，而是協(xié)助醫(yī)師全面掌握患者出血風(fēng)險度，進而能夠?qū)ΠY治療，謹(jǐn)慎干預(yù)，及時采取針對性措施，降低出血風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，抗凝藥物可歸納為維生素K 拮抗劑、新型口服抗凝兩類藥物，其中華法林屬于雙香豆類抗凝劑，主要對抗機體內(nèi)維生素K 阻斷凝血因子羥基化，進而獲得抗凝效果，能夠應(yīng)用于心房顫動患者腦卒中預(yù)防。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，該藥物受到多類因素的干擾，如飲食、藥物，使合并肝腎功能衰竭患者凝血功能波動程度極大，進而易誘發(fā)不同程度的并發(fā)癥，因此需嚴(yán)格檢測華法林抗凝治療患者的凝血功能，進而全面規(guī)避出血性風(fēng)險。同時該研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)長期治療患者需面對較高費用，進而直接降低其依從性，限制該藥物的普及。而新型口服抗凝藥物使用期間，無需監(jiān)測凝血功能，且治療劑量依據(jù)患者腎功能、年齡以及腎功能等狀況，實施合理調(diào)整，積極規(guī)避血栓栓塞，具有較高的安全性。伐沙班屬于一類新型抗凝藥物，該藥物主要利用抑制Xa 因子，而發(fā)揮充分作用，且對血小板干擾極小，抗凝作用表現(xiàn)為：利用阻斷凝血酶原生產(chǎn)的級聯(lián)放大反應(yīng)，終止凝血瀑布內(nèi)源性與外源性作用，進而達(dá)到抗凝效果，有效抑制血栓形成。

3 中醫(yī)治療

3.1 中藥治療陣發(fā)性房顫動隸，屬于中醫(yī)學(xué)中“驚悸、怔忡”等范疇，以不安、氣血虧損、陰陽、心神失養(yǎng)為主要病理機制；痰飲阻滯心脈，擾亂心神所致。相關(guān)學(xué)者，將74 例心腎陽虛型CHF 患者作為研究對象，將其歸納為實驗組、對照組，對照組實施西醫(yī)治療，實驗組予以西醫(yī)配合真武湯加減治療，方劑包括：炙黨參、葶藶子、茯苓、澤瀉、丹參、附子、赤芍藥、麥冬等組成，能夠依據(jù)癥實施加減，均治療3 個月，經(jīng)治療后實驗組心功能明顯優(yōu)于對照組，且不良癥狀發(fā)生率明顯低于對照組，療效明顯高于對照組，充分說明CHF 患者實施中藥治療可獲得顯著價值，能夠有效提高臨床治療效率，降低不良癥狀發(fā)生，且穩(wěn)定其心功能。

3.2 穴位按摩治療穴位刺激主要通過調(diào)節(jié)身心、疏通經(jīng)絡(luò)等，利用按揉特定穴位，進而淡化焦慮、煩躁等負(fù)面情緒，規(guī)避負(fù)面情緒而誘發(fā)機體癥狀，縮短治療時間，穩(wěn)定心功能。相關(guān)學(xué)者，將CHF 合并房顫患者作為研究對象，對照組實施常規(guī)口服芪藶強心膠囊治療，實驗組予以常規(guī)口服芪藶強心膠囊+穴位按摩（關(guān)元、足三里、太陽、風(fēng)池、百會等穴位）+太極養(yǎng)生功訓(xùn)練治療，2 組均治療3 個月，結(jié)果顯示，實驗組心功能、6min步行試驗距離改善程度明顯高于對照組，且臨床治療效率明顯優(yōu)于對照組，充分說明穴位按摩治療能夠有效提高臨床治療效率。

4 小結(jié)

抗心律失常配合抗凝治療屬于CHF 合并房顫首選治療方案，針對抗心律失常治療，選擇藥物或藥物優(yōu)化治療時，若治療效果無法達(dá)到最佳效率，可采納心臟再同步治療+射頻消融術(shù)治療。故針對CHF 合并房顫治療方案不限于單一治療，可結(jié)合合并癥、個體化、依從性以及患者個人意愿，配合不同治療方案制定個體化治療措施，進而改善患者預(yù)后效果。近年來，我國醫(yī)療水平不斷完善，加之各類設(shè)備及治療方法的出現(xiàn)，CHF合并房顫治療措施也在不斷完善及改進，以期為患者帶來更多臨床獲益。