血清瓜氨酸、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白、腸三葉因子對(duì)急性冠脈綜合征并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的診斷價(jià)值▲

盧俊霖 廖 偉 李儉成 馮代莉 廖雪梅

(重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院1 急診科，2 心內(nèi)科，重慶市 402460，電子郵箱：lujunlin384@sina.com)

應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，尤其是遭受嚴(yán)重?zé)齻騽?chuàng)傷、重病患者伴有出血、感染、休克或肺、肝、腎臟等器官嚴(yán)重受損時(shí)，患者十二指腸、胃等發(fā)生黏膜糜爛和潰瘍[1-2]。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床上較常見(jiàn)的一種心血管疾病，以急性心肌缺血為臨床特征，臨床上ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍較為常見(jiàn)[3-4]，但目前發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。因此，探討ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制對(duì)患者的早期診斷、治療具有重要的意義。瓜氨酸是產(chǎn)自腸道的一種非蛋白氨基酸，在細(xì)胞代謝及調(diào)節(jié)器官各功能方面起到重要作用[5]。腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty-acid binding protein，IFABP)是一種胞內(nèi)蛋白質(zhì)，其表達(dá)水平與機(jī)體多種病理過(guò)程密切相關(guān)[6]。腸三葉因子(intestinal trefoil factor，ITF)是一種小分子多肽，對(duì)腸黏膜具有保護(hù)和修復(fù)作用[7]。然而，瓜氨酸、IFABP及ITF在ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍中的表達(dá)情況及作用關(guān)系尚不清楚。鑒于此，本研究擬通過(guò)檢測(cè)ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者血清瓜氨酸、IFABP及ITF的表達(dá)情況，探討其在ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍中的作用，以期為臨床診斷和治療ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年3月本院收治的120例ACS患者作為研究對(duì)象。將其中75例單純ACS患者作為ACS組，45例ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者作為ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍組。ACS組男性44例，女性31例，年齡38～67(56.94±4.16)歲，體質(zhì)指數(shù)19～24(22.08±1.71)kg/m2，吸煙32例，合并高血壓23例，合并高血脂24例，合并糖尿病30例。ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍組男性29例，女性16例，年齡39～67(57.11±4.73)歲，體質(zhì)指數(shù)19～25(22.43±1.82)kg/m2，吸煙30例，合并高血壓15例，合并高血脂13例，合并糖尿病28例。另選取同期在本院進(jìn)行常規(guī)體檢的60例健康人群作為對(duì)照組，其中男性39例，女性21例，年齡36～65(56.08±5.13)歲，體質(zhì)指數(shù)19～24(21.97±1.95)kg/m2，吸煙21例。3組研究對(duì)象的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，吸煙者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍組與ACS組合并高血壓、高血脂者比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，合并糖尿病者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有受試者及家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義 ACS組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[8]中的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床資料齊全者。ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有ACS，同時(shí)符合應(yīng)激性潰瘍的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)患者及家屬選擇在本院接受治療者；(3)臨床資料齊全者。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往患有上消化道潰瘍史者；(2)同時(shí)患有嚴(yán)重心臟、腎功能不全者；(3)臨床資料不全者。對(duì)照組研究對(duì)象無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，排除臨床資料缺失者。吸煙指近半年內(nèi)每天吸煙≥1支。高血壓指收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。高血脂指三酰甘油≥2.26 mmol/L和/或總膽固醇≥6.22 mmol/L。糖尿病指空腹血糖≥7.0 mmol/L。

1.3 主要試劑與儀器 IFABP和ITF酶聯(lián)免疫吸附試劑盒均購(gòu)自上海通蔚生物科技有限公司(批號(hào)：X22704、XT30249)；4-TK型離心機(jī)購(gòu)自湖南恒諾儀器設(shè)備有限公司；UltiMate 3000型高效液相色譜儀購(gòu)自美國(guó)賽默飛世爾科技公司；本研究中其他化學(xué)藥品均購(gòu)自上海銳塞生物技術(shù)有限公司。

1.4 研究方法

1.4.1 樣品采集及保存血清樣品：治療前于清晨抽取所有研究對(duì)象空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5 mL，4℃下3 000 r/min離心10 min，分層后收集上層血清，置于-70℃冰箱中保存待測(cè)。

1.4.2 血清瓜氨酸、IFABP及ITF表達(dá)水平檢測(cè)：采用高效液相色譜法檢測(cè)各組研究對(duì)象血清瓜氨酸表達(dá)水平。具體步驟為：取血清樣品，經(jīng)甲醇沉淀蛋白，4℃、3 000 r/min離心提取瓜氨酸，提取方法為：取血清0.8 mL，與預(yù)先制備好的0.8 mL Na2CO3-NaHCO3緩沖鹽溶液及0.8 mL 1%的2,4-二硝基氟苯乙腈溶液混合，在70℃下自動(dòng)衍生1 h，衍生結(jié)束后定容至3 mL。使用高效液相色譜分離，然后使用熒光檢測(cè)器測(cè)定熒光吸收情況，并計(jì)算信號(hào)響應(yīng)強(qiáng)弱，以檢測(cè)瓜氨酸水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)各組研究對(duì)象血清IFABP、ITF表達(dá)水平。嚴(yán)格按照各試劑盒使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行測(cè)定，具體操作步驟為：稀釋標(biāo)準(zhǔn)樣品，然后在設(shè)置有空白孔、標(biāo)準(zhǔn)孔及待測(cè)樣品孔的包被板中分別加樣，37℃溫育30 min；使用配制好的洗滌液進(jìn)行洗滌，拍干后加入50 μL酶標(biāo)試劑，再次37℃溫育30 min，洗滌后將其顯色，然后加入終止液至反應(yīng)停止后進(jìn)行測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評(píng)估血清瓜氨酸、IFABP、ITF及三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的診斷價(jià)值，三者聯(lián)合檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)為在三者單獨(dú)診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行的預(yù)測(cè)概率，曲線下面積的比較采用Z檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析ACS患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的相關(guān)影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組血清瓜氨酸、IFABP及ITF水平的比較 對(duì)照組、ACS組、ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍組血清瓜氨酸水平依次降低，血清IFABP和ITF水平依次升高(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 血清瓜氨酸、IFABP、ITF及三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的診斷價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清瓜氨酸、IFABP及ITF診斷ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的曲線下面積分別為0.689、0.804、0.863，最佳截?cái)嘀捣謩e取18.06 μmol/L、102.22 pg/mL、7.708 ng/mL時(shí)，對(duì)應(yīng)的敏感度分別為86.7%、82.2%、86.7%，特異度分別為45.3%、69.3%、76.0%。血清瓜氨酸、IFABP及ITF三者聯(lián)合檢測(cè)診斷ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的曲線下面積為0.932，敏感度和特異度分別為86.7%、90.7%。血清ITF診斷ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的曲線下面積高于血清瓜氨酸(Z=4.316，P<0.001)和血清IFABP(Z=1.984，P=0.047)。三者聯(lián)合檢測(cè)診斷ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的曲線下面積高于血清瓜氨酸(Z=6.174，P<0.001)、血清IFABP(Z=4.503，P<0.001)和血清ITF(Z=2.564，P=0.010)單獨(dú)診斷。見(jiàn)表2和圖1。

2.3 影響ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的多因素Logistic回歸分析 以ACS患者是否并發(fā)應(yīng)激性潰瘍?yōu)橐蜃兞?0=否，1=是)，以血清瓜氨酸、IFABP及ITF表達(dá)水平(均以連續(xù)變量納入)，以及吸煙和糖尿病情況(吸煙=1，不吸煙=0；糖尿病=1，非糖尿病=0)為自變量，納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，血清瓜氨酸表達(dá)水平升高是影響ACS患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的保護(hù)因素，血清IFABP和ITF表達(dá)水平升高是影響ACS患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

ACS是一種由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后發(fā)生斑塊破裂，進(jìn)而引起閉塞性血栓的疾病，具有病情發(fā)展迅速、死亡率高等特點(diǎn)[10-11]。應(yīng)激性潰瘍是ACS較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，可使患者病情加重，病死率增加，嚴(yán)重影響患者的生命安全[12]。目前臨床上尚不能有效治療ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，因此，及時(shí)診斷和治療ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍顯得極其重要，而對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入研究，尋找新的疾病標(biāo)志物，對(duì)該病的早期診斷具有重要意義。

瓜氨酸是一種α氨基酸，在細(xì)胞內(nèi)由谷氨酰胺代謝產(chǎn)生，其不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，進(jìn)入機(jī)體血液后到達(dá)腎臟，轉(zhuǎn)化為精氨酸后在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮各種生物學(xué)作用。有研究顯示，瓜氨酸與多種腸道疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[13-14]。張妮等[15]發(fā)現(xiàn)，危重癥急性胃腸損傷患兒血清瓜氨酸水平降低，且瓜氨酸水平與急性腸胃損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍組患者的血清瓜氨酸水平低于ACS組和對(duì)照組(均P<0.05)，提示血清瓜氨酸可能參與ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生和發(fā)展。IFABP是脂肪酸結(jié)合蛋白家族的重要成員之一，存在于胃腸道黏膜中，有較強(qiáng)的器官特異度[16-17]。張瑋等[18]發(fā)現(xiàn)，危重癥胃腸功能障礙患者血漿IFABP水平升高。ITF是由59個(gè)氨基酸組成的小分子多肽，對(duì)腸道黏膜的完整性及促進(jìn)其損傷后的修復(fù)具有重要作用[19]。郭靜等[20]發(fā)現(xiàn)，微小RNA-7下調(diào)ITF的表達(dá)，可進(jìn)一步抑制腸上皮細(xì)胞的增殖和遷移。本研究結(jié)果顯示，ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍組的血清IFABP和ITF水平均高于ACS組和對(duì)照組(均P<0.05)，這提示IFABP和ITF可能參與ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生和發(fā)展。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清瓜氨酸、IFABP及ITF診斷ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的曲線下面積分別為0.689、0.804、0.863，提示血清瓜氨酸、IFABP及ITF可作為診斷ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的指標(biāo)，且ITF表達(dá)水平對(duì)ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的診斷價(jià)值較瓜氨酸和IFABP高。本研究結(jié)果還顯示，血清瓜氨酸、IFABP及ITF聯(lián)合檢測(cè)診斷ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的ROC曲線下面積為0.932，提示三者聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值高于單獨(dú)診斷。此外，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清瓜氨酸表達(dá)水平升高是影響ACS患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的保護(hù)因素，血清IFABP和ITF表達(dá)水平升高是影響ACS患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，說(shuō)明監(jiān)測(cè)三者的表達(dá)水平，對(duì)評(píng)估ACS患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生有一定的臨床價(jià)值。

綜上所述，ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者血清瓜氨酸水平明顯降低，血清IFABP和ITF水平明顯升高，三者可能參與ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍具有一定的診斷價(jià)值，或可作為ACS并發(fā)應(yīng)激性潰瘍?cè)缙谠\斷及病情評(píng)估的潛在生物學(xué)指標(biāo)，但其具體的作用機(jī)制還有待深入研究探討。