我國長期護(hù)理保險制度的立法保障研究

曹 瓊，熊金才

（汕頭大學(xué)，廣東 汕頭 515063）

我國自2016 年啟動長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)以來，由于缺乏統(tǒng)一的法律制度規(guī)范，長期護(hù)理保險制度的碎片化特征明顯，存在長期護(hù)理保險性質(zhì)不明、目標(biāo)群體不清，以及參保對象、保障范圍、保障標(biāo)準(zhǔn)、籌資機(jī)制和費(fèi)率水平不統(tǒng)一、管理機(jī)制不完善等一系列不足，影響了長期護(hù)理保險制度功能的發(fā)揮，與長期護(hù)理社會保險制度的公平普惠價值取向相背離，擴(kuò)大了城鄉(xiāng)差距、區(qū)域差距和不同職業(yè)群體之間的差距，不利于化解失能老人長期護(hù)理服務(wù)財務(wù)風(fēng)險可能引發(fā)的社會風(fēng)險。通過立法確認(rèn)長期護(hù)理保險制度的社會保險性質(zhì)，厘清長期護(hù)理保險與醫(yī)療保險的邊界，設(shè)定長期護(hù)理保險之保險人、被保險人和保險輔助人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，厘定長期護(hù)理保險統(tǒng)一費(fèi)率及其動態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善長期護(hù)理保險監(jiān)管機(jī)制，構(gòu)建長期護(hù)理保險糾紛解決機(jī)制等，對建立、發(fā)展和完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的長期護(hù)理保險制度，促進(jìn)公民社會養(yǎng)老權(quán)的平等保護(hù)具有重要的意義。

一、長期護(hù)理保險立法模式選擇與性質(zhì)定位

（一）長期護(hù)理保險立法模式選擇

在長期護(hù)理保險立法模式的選擇上，我國宜以專項(xiàng)立法體例制定專門的長期護(hù)理保險法。如此選擇是基于下列幾點(diǎn)考量：第一，長期護(hù)理保險涉及主體的多元性（如保險人、被保險人、保險輔助人等）和法律關(guān)系的復(fù)雜性。其中，保險人除長期護(hù)理社會保險之公法人外，還包括長期護(hù)理商業(yè)保險之私法人；保險輔助人包括正式和非正式長期護(hù)理服務(wù)提供者，如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會工作者和志愿者組織等。第二，我國正處于社會轉(zhuǎn)型期，社會保障制度隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不斷修改，包括社會保險、醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障制度仍處于探索和完善階段，將長期護(hù)理保險制度融入現(xiàn)有社會保障制度體系的條件不成熟。第三，2010 年10 月《中華人民共和國社會保險法》頒布，2013 年9月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35 號），2016 年《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》的出臺以及2019 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2019〕5 號）等一系列法律法規(guī)和規(guī)范性文件為長期護(hù)理保險專門立法提供了依據(jù)和內(nèi)涵支撐。

從域外長期護(hù)理保險制度的立法實(shí)踐看，以專門立法的方式引領(lǐng)、規(guī)范和保障長期護(hù)理服務(wù)是普遍實(shí)踐，其有助于國家根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和制度運(yùn)行效果及時修正相關(guān)法律，提升其調(diào)整效果。如韓國于2008 年頒布了《老年人長期療養(yǎng)保險法》（2008 年7 月1 日實(shí)施）后，分別于2012 年和2017 年兩次制定長期護(hù)理基本計劃，即《長期護(hù)理基本計劃（2012—2017 年）》和《長期護(hù)理基本計劃（2018—2022 年）》，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r和長期護(hù)理保險制度運(yùn)行的實(shí)際情況，及時變更和調(diào)整制度內(nèi)容。德國早在1961 年就頒布了《聯(lián)邦社會救助法案》，政府為需要長期護(hù)理服務(wù)而個人及家庭無力支付服務(wù)費(fèi)用的人提供救助①“申請長期護(hù)理救助資金必須通過嚴(yán)格的收入審查程序（Means-tested），申請人必須首先依靠個人資產(chǎn)及家庭收入支付護(hù)理成本，然后才能申請社會救助?！焙戮?，李心愉：《德國長期護(hù)理保險：制度設(shè)計、經(jīng)濟(jì)影響與啟示》，載《人口學(xué)刊》2014 年第2 期。；1994 年，德國頒布了《長期護(hù)理保險法》，實(shí)施強(qiáng)制性、全覆蓋的長期護(hù)理保險制度，形成了由養(yǎng)老保險、健康保險、失業(yè)保險、事故保險和長期護(hù)理保險五大支柱構(gòu)成的社會保障體系；2002 年，德國《質(zhì)量保證和消費(fèi)者保護(hù)法》生效，該法案以法律強(qiáng)制供應(yīng)商持續(xù)執(zhí)行內(nèi)部質(zhì)量評估和質(zhì)量保證體系，遵守在全國范圍內(nèi)確立的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。自2008 年起，德國逐步實(shí)施《護(hù)理繼續(xù)發(fā)展法案》（2008 年）、《護(hù)理新導(dǎo)向法》（2013 年）、《護(hù)理加強(qiáng)法案Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ》（2015 年、2016 年、2017 年）[1]。

（二）長期護(hù)理保險的性質(zhì)定位

長期護(hù)理保險的性質(zhì)定位厘定國家、單位和個人的責(zé)任邊界，決定長期護(hù)理保險的籌資機(jī)制、覆蓋面和保障水平，是長期護(hù)理保險制度法律化過程中的首要考量。如長期護(hù)理商業(yè)保險是投保人個人承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，商業(yè)保險公司作為保險人運(yùn)營的長期護(hù)理服務(wù)保險模式，國家和單位一般不承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，其投保人、費(fèi)率和保障水平取決于商業(yè)保險公司的制度設(shè)計和運(yùn)營能力，具有較大的不確定性和逆向選擇特征。長期護(hù)理社會保險借助社會保險的互助共濟(jì)功能構(gòu)建家庭成員對老人照護(hù)責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?zé)任（同時也是社會風(fēng)險）的對接機(jī)制，實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理服務(wù)“風(fēng)險”的社會化轉(zhuǎn)移，使“未發(fā)生風(fēng)險的社會成員‘供養(yǎng)’發(fā)生風(fēng)險的社會成員，基本規(guī)則是收支平衡”[2]。因此，其覆蓋面、費(fèi)率、保障水平及保障內(nèi)容等均有別于長期護(hù)理商業(yè)保險。

長期護(hù)理保險的性質(zhì)定位決定國家責(zé)任的大小和有無，而國家責(zé)任承擔(dān)與社會類型和社會結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，并受到社會治理理念和政府治理能力等多重因素的影響。從社會類型看，前工業(yè)化社會家庭是失能老人照護(hù)的核心乃至唯一責(zé)任主體（無論是東方社會還是西方社會），國家整體上處于無責(zé)任或有限責(zé)任狀態(tài)。轉(zhuǎn)型社會由于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平仍然不高，社會養(yǎng)老服務(wù)體系仍不健全，社會養(yǎng)老服務(wù)資源供給不足，家庭依然是失能老人照護(hù)的核心主體，但國家對家庭照護(hù)缺位、照護(hù)不能或不利的失能老人以及特殊困難群體承擔(dān)補(bǔ)充責(zé)任，以填補(bǔ)家庭照護(hù)之不足，保障特殊困難群體的基本養(yǎng)老服務(wù)需求。工業(yè)化社會的工業(yè)化大生產(chǎn)提升了生產(chǎn)力，奠定了國家養(yǎng)老保障責(zé)任的物質(zhì)基礎(chǔ)；工業(yè)化及與之伴隨的城鎮(zhèn)化改變了經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、人口結(jié)構(gòu)和家庭結(jié)構(gòu)，削弱了家庭對失能老人的照護(hù)能力，家庭對老人照護(hù)的部分責(zé)任轉(zhuǎn)由社會和國家承擔(dān)，國家成為失能老人長期護(hù)理服務(wù)的多元責(zé)任主體之一②埃斯平－安德森（Esping Andersen）“根據(jù)個人及家庭的去商品化程度，國家、市場和家庭在社會福利中的相互作用，體現(xiàn)地位與階級分化和不平等程度的分層系統(tǒng)三個維度將主要資本主義國家分為三大類型：一是社會主義（北歐）模式，表現(xiàn)出高水平的去商品化和對國家責(zé)任的重視；二是保守主義（歐洲社會）模式，表現(xiàn)出中等程度的去商品化和對傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的重視；三是自由主義（盎格魯－撒克遜）模式，表現(xiàn)出低水平的去商品化和對私人福利支出的強(qiáng)烈偏好”。轉(zhuǎn)引自楊翠迎，程煜：《不同福利國家模式下長期護(hù)理保險制度及其費(fèi)率結(jié)構(gòu)比較》，載《經(jīng)濟(jì)體制改革》2019 年第4 期。。

從社會結(jié)構(gòu)看，同為工業(yè)化國家的美國、德國、瑞典、新加坡及日本對長期護(hù)理保險的性質(zhì)定位存在差異，國家承擔(dān)的責(zé)任有別。美國長期護(hù)理保險的資金主要源于參保人繳費(fèi)，屬于商業(yè)保險型，由保險公司經(jīng)營，政府承擔(dān)有限的補(bǔ)充責(zé)任，即為困難群體提供補(bǔ)助①除商業(yè)保險外，美國建立了針對貧困群體的公共長期護(hù)理保險制度，包括針對65 歲以上老年人、低收入者、殘疾人等特殊困難群體的老年醫(yī)療保健計劃（Medicare）和醫(yī)療補(bǔ)助計劃（Medicaid）。參見于保榮：《長期照護(hù)制度：國際經(jīng)驗(yàn)與國內(nèi)政策與實(shí)踐》，中國金融出版社2018 年版，第90 頁。；德國長期護(hù)理保險的資金雖同樣源于保險費(fèi)，但其運(yùn)營者是國家，屬于社會保險型，政府承擔(dān)部分繳費(fèi)責(zé)任；瑞典的長期護(hù)理保險源于稅收，個人無須繳費(fèi)，屬于典型的國家保障型模式，其運(yùn)行需要高稅收支撐②“與其他西方國家相比，瑞典的福利國家需要非常高水平的個人和企業(yè)所得稅來支撐。雖然收入和財產(chǎn)稅已經(jīng)作了相當(dāng)大的改進(jìn)，但是一個熟練產(chǎn)業(yè)工人在20 世紀(jì)80 年代后期仍然要將其總收入的大約40%用來繳納各種地方和國家收入所得稅?！盵英]諾爾曼·金斯伯格：《福利分化——比較社會政策導(dǎo)論》，姚俊，張麗，譯，浙江大學(xué)出版社2009 年版，第37 頁。。2009 年和2010 年，瑞典長期護(hù)理方面的公共支出占GDP 的3.6%。政府作為長期護(hù)理保險制度的唯一責(zé)任主體，除提供資金保障外，還承擔(dān)政策制定、資格審核、運(yùn)行組織與監(jiān)管等責(zé)任[3]；新加坡的長期護(hù)理保險屬于強(qiáng)制商業(yè)保險，倡導(dǎo)“自我保障”，政府為中低收入者承擔(dān)有限的補(bǔ)充責(zé)任③2020 年起，新加坡實(shí)行長期護(hù)理保險強(qiáng)制參保，參保范圍擴(kuò)大至年滿30 歲的新加坡公民和永久居民，且不能退出。政府提供支付能力調(diào)查，為中低收入者提供不超過30%的保費(fèi)補(bǔ)貼。參見馮鵬程：《走向強(qiáng)制終身：新加坡長期護(hù)理保險制度的經(jīng)驗(yàn)啟示》，載《中國保險》2018 年第12 期。；日本則采用了保險費(fèi)加稅收的雙重籌資模式，政府承擔(dān)部分繳費(fèi)責(zé)任，屬于保險福利型籌資模式[4]。我國的長期護(hù)理保險制度仍然處于試點(diǎn)階段，其性質(zhì)定位尚不明確，長期護(hù)理保險政府經(jīng)辦和委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦并存，繳費(fèi)責(zé)任主體及其繳費(fèi)比例不統(tǒng)一，制度的區(qū)域結(jié)構(gòu)差異十分明顯，相當(dāng)程度上是各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、地方政府治理理念和治理能力以及對長期護(hù)理保險制度價值認(rèn)知等方面的差異所致。

與發(fā)達(dá)國家不同，我國是在“未富先老”的背景下為應(yīng)對人口老齡化、高齡化和家庭照護(hù)功能弱化問題啟動長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作的。德國、日本和韓國分別于1995 年、2000 年和2008 年實(shí)施長期護(hù)理保險制度，啟動該制度時三個國家的人均GDP 分別為：德國（1995 年）25 102 美元；日本（2000 年）26 850 美元；韓國（2008 年）27 464美元。長期護(hù)理保險制度起始年份65 歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎胤謩e為：德國為15.5%；日本為17.4%；韓國為10.3%[5]。我國于2016 年啟動長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)時人均GDP 不足一萬美元，為8 865 美元；65 歲以上人口占比為10.8%④數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國國家統(tǒng)計局：2016 年國民經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展統(tǒng)計公報[R/OL].中華人民共和國國家統(tǒng)計局官網(wǎng)，2017-02-28。。截至2019 年年末，我國人均GDP 為70 892 元人民幣（約一萬美元），65 周歲及以上人口1.76 億，占總?cè)丝诘?2.6%⑤數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國國家統(tǒng)計局：2019 年國民經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展統(tǒng)計公報[R/OL].中華人民共和國國家統(tǒng)計局官網(wǎng)，2020-02-28。。我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與上述國家實(shí)施長期護(hù)理保險制度時的差距依然明顯，但65 周歲及以上人口的數(shù)量已基本接近，凸顯“未富先老”的特征。

與發(fā)達(dá)國家之間的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平差異以及國內(nèi)存在的區(qū)域、貧富和城鄉(xiāng)差距表明，我國的長期護(hù)理保險性質(zhì)不適宜定位為高稅收支撐的國家保障型或個人承擔(dān)全部繳費(fèi)責(zé)任的純商業(yè)保險型保險模式。高稅收支撐的國家保障型需要高稅收支撐，“國富”是基礎(chǔ)；個人承擔(dān)全部繳費(fèi)責(zé)任的純商業(yè)保險型保險模式以“民富”為基礎(chǔ)，其選擇性效應(yīng)將大量中低收入老人排除在外，不能從根本上解決絕大多數(shù)老人的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用問題，有違社會基本養(yǎng)老服務(wù)資源配置的公平性價值取向，不利于化解失能老人護(hù)理服務(wù)資金短缺帶來的社會風(fēng)險⑥“長期護(hù)理財務(wù)風(fēng)險事故的性質(zhì)隨著社會環(huán)境的變化而逐漸呈現(xiàn)出社會風(fēng)險的性質(zhì)，甚至被一些學(xué)者視為重大社會風(fēng)險。”曹信邦：《中國長期護(hù)理保險制度構(gòu)建的理論邏輯和現(xiàn)實(shí)路徑》，載《社會保障評論》2018 年第4 期。。理性的選擇是將長期護(hù)理保險定位為社會保險，借助社會保險的互助共濟(jì)功能實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理服務(wù)資金短缺“風(fēng)險”的社會化轉(zhuǎn)移，通過合理設(shè)定參保人個人、單位和國家三者間的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，保障參保人失能后的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用需求。同時，借助商業(yè)保險的補(bǔ)充效應(yīng)，滿足部分高收入群體失能老人的個性化護(hù)理服務(wù)需求，形成多層次、多元化長期護(hù)理服務(wù)體系。

我國長期護(hù)理保險性質(zhì)的社會保險定位是社會基本養(yǎng)老服務(wù)長期護(hù)理保險制度公平性、普惠性和“社會性”的要求。首先，公平性要求長期護(hù)理保險立法應(yīng)當(dāng)確認(rèn)公民的社會養(yǎng)老權(quán)平等，不分城鄉(xiāng)、區(qū)域、性別等享有平等的參與長期護(hù)理保險的權(quán)利和機(jī)會，享受平等的保險待遇標(biāo)準(zhǔn)（但為實(shí)質(zhì)正義而設(shè)置的傾向性區(qū)別對待政策是合理的），以保障其在老年失能時能夠從國家和社會獲得必要的護(hù)理服務(wù)支持。其次，普惠性要求長期護(hù)理保險立法應(yīng)堅持社會保險“全覆蓋、廣受益、保基本、多層次”的理念，統(tǒng)籌兼顧最大多數(shù)人的社會養(yǎng)老權(quán)保護(hù)和社會變遷過程中最少受惠者的社會養(yǎng)老權(quán)保護(hù)[6]。再次，社會性要求長期護(hù)理保險立法應(yīng)以解決失能老人長期護(hù)理服務(wù)資金需求和服務(wù)資源保障缺失衍生的社會風(fēng)險為立法目的，以增進(jìn)長期失能老人的福祉為價值取向，通過剛性法律制度規(guī)范（如強(qiáng)制參保，確定起始繳費(fèi)年齡，設(shè)定個人、單位和國家三者的繳費(fèi)比例等風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制等）促成長期護(hù)理保險制度化解社會風(fēng)險目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)①我國學(xué)者對長期護(hù)理保險的性質(zhì)定位有不同觀點(diǎn)，但社會保險性質(zhì)定位占主流，如戴衛(wèi)東（2011），張盈華、鄭秉文（2018），鄭尚元（2018），曹信邦（2018）；陳紅（2012）等主張商業(yè)保險模式；韓俊江、張友（2011）等傾向于混合模式。。

長期護(hù)理保險的社會保險性質(zhì)定位決定了我國長期護(hù)理保險的籌資機(jī)制、覆蓋面和保障水平，有助于厘清國家、單位和個人的責(zé)任邊界，形成穩(wěn)定可持續(xù)的長期護(hù)理保險籌資機(jī)制。該性質(zhì)定位亦能夠?yàn)椤岸鄬哟巍遍L期護(hù)理保險體系的建立預(yù)留空間，形成以長期護(hù)理社會保險為基礎(chǔ)、以團(tuán)體參與的長期護(hù)理保險為補(bǔ)充和以個人自愿參加的長期護(hù)理商業(yè)保險為強(qiáng)化的三層次長期護(hù)理保險制度體系②《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號）指出：“探索建立多層次長期護(hù)理保障制度。積極引導(dǎo)發(fā)揮社會救助、商業(yè)保險、慈善事業(yè)等的有益補(bǔ)充，解決不同層面護(hù)理需求。鼓勵探索老年護(hù)理補(bǔ)貼制度，保障特定貧困老年人長期護(hù)理需求。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適銷對路的保險產(chǎn)品和服務(wù)，發(fā)展與長期護(hù)理社會保險相銜接的商業(yè)護(hù)理保險，滿足多樣化、多層次的長期護(hù)理保障需求?！?。第一層次長期護(hù)理社會保險以全覆蓋、廣受益、?；緸樵瓌t，實(shí)行統(tǒng)一和動態(tài)調(diào)整的費(fèi)率機(jī)制，以比例繳費(fèi)原則確定個人、單位和國家的責(zé)任邊界，形成穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資機(jī)制，保障長期護(hù)理社會保險“保基本”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，達(dá)成長期護(hù)理社會保險制度的社會整合與社會治理功能。第二層次團(tuán)體參與的長期護(hù)理補(bǔ)充保險可以是“由政府作為投保人，從征繳的長期護(hù)理保險費(fèi)中拿出一部分，為參保人再投一份‘具有公益性質(zhì)的團(tuán)體保險’”[2]，作為長期護(hù)理社會保險的補(bǔ)充；也可以是以由用人單位作為投保人，為職工再投一份福利性質(zhì)的團(tuán)體保險，以補(bǔ)充長期護(hù)理社會保險之不足。政府可以通過財政補(bǔ)助、稅收減免等政策支持企業(yè)為職工辦理長期護(hù)理服務(wù)補(bǔ)充保險[7]。第三層次長期護(hù)理商業(yè)保險是個人根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)狀況、身體健康狀況和價值理念等自愿參與的純商業(yè)保險，由商業(yè)保險公司運(yùn)營，是投保人個人在前兩個長期護(hù)理保險的基礎(chǔ)上為自己購買的長期護(hù)理服務(wù)加強(qiáng)險，以彌補(bǔ)長期護(hù)理社會保險保障水平之不足，提升保障層次，更好滿足自己的個性化長期護(hù)理服務(wù)需求。

二、長期護(hù)理保險法律關(guān)系的設(shè)定

長期護(hù)理保險法律關(guān)系的主體包括保險人、被保險人和保險輔助人。其中，保險人包括縣級以上各級人民政府長期護(hù)理保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)招投標(biāo)方式或競爭性磋商方式選擇的以受托人身份經(jīng)辦長期護(hù)理社會保險的商業(yè)保險公司（不包括基金募集），以及依法經(jīng)營長期護(hù)理服務(wù)補(bǔ)充保險的商業(yè)保險公司；被保險人是指長期護(hù)理保險的參保人；保險輔助人是指長期護(hù)理服務(wù)遞送者，包括長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其護(hù)理人員，正式和非正式護(hù)理服務(wù)提供者。

（一）保險人及業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式

長期護(hù)理保險之保險人和業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式根據(jù)保險的不同性質(zhì)定位而不同。長期護(hù)理社會保險之保險人“系社會保險法上之公法人，其承擔(dān)的保險給付義務(wù)屬于行政給付之一”①鄭尚元：《長期照護(hù)保險立法探析》，載《法學(xué)評論》2018 年第1 期。。其業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式可以分為兩類：第一，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)或社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦②如《青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險管理辦法》第四條第二款規(guī)定：“市、區(qū)（市）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照社會醫(yī)療保險管理權(quán)限，根據(jù)統(tǒng)一政策、分級經(jīng)辦的原則，分別負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)護(hù)理保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理。”，人社部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險的制度設(shè)計并組織實(shí)施，人社部門會同其他有關(guān)部門制定長期護(hù)理保險的實(shí)施辦法和細(xì)則③如《青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險管理辦法》第四條第一款規(guī)定：“市人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)護(hù)理保險的行政管理工作。市財政、民政、衛(wèi)生計生、老齡辦、總工會、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等部門按照各自職責(zé)協(xié)同做好護(hù)理保險的有關(guān)工作?！?。第二，經(jīng)招投標(biāo)方式或競爭性磋商方式選擇的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。委托給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的，不改變長期護(hù)理保險的社會保險性質(zhì)，經(jīng)辦內(nèi)容不包括基金募集，且應(yīng)健全監(jiān)督和風(fēng)險管控機(jī)制。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的選擇應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格采用市場化競爭機(jī)制，如招投標(biāo)方式或競爭性磋商方式，使具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險的經(jīng)辦和管理，以降低經(jīng)辦成本，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

鑒于長期護(hù)理社會保險的核心目標(biāo)群體是失能老人，服務(wù)內(nèi)容是失能老人的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理，制度運(yùn)行涉及失能失智的認(rèn)定、護(hù)理服務(wù)需求評估和等級認(rèn)定、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評估和保險待遇給付等諸多專業(yè)性問題。因此，長期護(hù)理保險法宜確定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為長期護(hù)理社會保險之保險人，以充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，精準(zhǔn)配備護(hù)理服務(wù)資源，提升長期護(hù)理保險的運(yùn)行效率[8]。但醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時作為醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，須厘清兩類保險的邊界，明晰兩類保險的功能定位和目標(biāo)群體，實(shí)行業(yè)務(wù)分開辦理、基金獨(dú)立運(yùn)行，避免業(yè)務(wù)和資金混同④“根據(jù)長護(hù)險與醫(yī)保的關(guān)系（獨(dú)立性），可將長護(hù)險的籌資模式分為雙支柱、依附和混合3 種。雙支柱模式是長護(hù)險與醫(yī)保徹底分離，并建立獨(dú)立的保險服務(wù)體系及護(hù)理保險基金，如德國和日本；依附模式是指護(hù)理保險隸屬于醫(yī)保體系，但是長護(hù)險與醫(yī)保分開支出，在醫(yī)?；鹣略O(shè)立單獨(dú)的長護(hù)險資金賬戶，實(shí)行?？顚Ｓ茫?dú)立核算，如奧地利等；混合模式是指護(hù)理服務(wù)作為醫(yī)保制度覆蓋的一個服務(wù)項(xiàng)目，在醫(yī)保基金的支付范圍中設(shè)立長期護(hù)理項(xiàng)目，符合要求的長期護(hù)理費(fèi)用則由醫(yī)保支付，如英國?！痹S宏等：《獨(dú)立險種：我國長期護(hù)理保險宜采用的模式》，載《中國衛(wèi)生資源》2019 年第1 期。。

長期護(hù)理商業(yè)保險是由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)市場化運(yùn)營、個人自愿投保并承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的金融產(chǎn)品。為建立健全多層次長期護(hù)理保險體系，為不同經(jīng)濟(jì)條件和服務(wù)需求的失能老人提供多樣化、個性化長期護(hù)理服務(wù)，長期護(hù)理保險立法應(yīng)允許商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與和發(fā)展，從法律上明確長期護(hù)理商業(yè)保險的性質(zhì)、地位及其準(zhǔn)入和退出機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等。但基于商業(yè)保險追求利潤最大化的特征和逆向選擇等缺陷，其在長期護(hù)理保險體系中的功能宜定位為“補(bǔ)充作用”，同時還需要健全長期護(hù)理商業(yè)保險市場化運(yùn)營的合同規(guī)范和監(jiān)管制度，維護(hù)長期護(hù)理商業(yè)保險之保險人、被保險人和保險輔助人等各參與主體的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的協(xié)同發(fā)展，合力化解失能老人財務(wù)危機(jī)衍生的社會風(fēng)險。長期護(hù)理保險立法應(yīng)注重發(fā)揮市場機(jī)制對商業(yè)保險運(yùn)營的調(diào)節(jié)作用，在健全準(zhǔn)入退出機(jī)制、強(qiáng)化監(jiān)管的基礎(chǔ)上，允許商業(yè)保險機(jī)構(gòu)適度營利性經(jīng)營，對商業(yè)保險的費(fèi)率及費(fèi)率設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)交由當(dāng)事人自主決定和市場機(jī)制調(diào)節(jié)。

（二）被保險人范圍的設(shè)定

從我國長期護(hù)理保險試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐看，存在長期護(hù)理保險的覆蓋面小和地區(qū)差異大兩個方面的不足。覆蓋面小的地區(qū)其長期護(hù)理保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人員，覆蓋面大的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩類參保人員的全覆蓋。從其他國家長期護(hù)理保險覆蓋面的實(shí)踐看，德國的長期護(hù)理保險覆蓋全部人口，日本和韓國的長期護(hù)理保險實(shí)現(xiàn)了65 歲以上老年人口全覆蓋，新加坡實(shí)行長期護(hù)理保險強(qiáng)制參保，參保范圍擴(kuò)大至年滿30 歲的新加坡公民和永久居民。我國應(yīng)基于本國國情，在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)不同覆蓋面之利弊的基礎(chǔ)上，借鑒域外長期護(hù)理保險覆蓋面實(shí)踐的有益經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)一被保險人范圍，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險兩類參保人員的全覆蓋，即覆蓋2019 年年末參加基本醫(yī)療保險的13.5 億人口（基本覆蓋全部人口）。

長期護(hù)理保險被保險人的“全覆蓋”與我國社會保險的基本原則、基本原理和基本規(guī)則相吻合，有助于社會保障各項(xiàng)制度的協(xié)同[2]；符合我國長期護(hù)理保險之社會保險性質(zhì)定位，與社會保險的“全覆蓋、廣受益、保基本、多層次”理念相契合，有助于避免制度“碎片化”造成的城鄉(xiāng)、區(qū)域和分層差距，規(guī)避制度不公衍生的新的社會不平等。不僅如此，長期護(hù)理保險被保險人的“全覆蓋”還能夠借助社會保險的二次分配效能使參保的低收入群體受益。而參保群體分割（如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民等）不利于公民社會權(quán)的平等保護(hù)，亦會阻卻長期護(hù)理社會保險制度之社會整合和社會團(tuán)結(jié)功能的實(shí)現(xiàn)。此外，在合理設(shè)定繳費(fèi)起始年齡的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險被保險人的全覆蓋能夠充分發(fā)揮保險制度的互助互濟(jì)功能，更有效保障失能老人長期護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用需求。

失能人口在總?cè)丝谥械谋戎丶袄淆g人口中失能人口的比重等對長期護(hù)理保險保障范圍與保費(fèi)負(fù)擔(dān)有預(yù)示作用。在失能人口與二者的比例關(guān)系不變的情形下，參保人數(shù)越多、起始繳費(fèi)年齡越早，失能者長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的保障越充分。以日本介護(hù)保險的費(fèi)率設(shè)計為例，盡管其根據(jù)全國每個人的平均保險費(fèi)的同一標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定第1 號被保險人（在市町村有居所的65 歲以上的人）和第2 號被保險人（在市町村有居所且加入醫(yī)療保險的40 歲以上不滿65 歲的人）的保費(fèi)負(fù)擔(dān)比例[9]，其長期護(hù)理保險資金籌集的結(jié)果顯示，由被保險人繳費(fèi)50%（另外50%由國家公費(fèi)、三級政府分別按照2∶1∶1 的比例籌集）資金來源中，第2號被保險人繳費(fèi)占28%，第1 號被保險人繳費(fèi)占22%，凸顯年輕人繳費(fèi)支付65 歲以上長期失能老人之護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的功能[10]。

（三）保險輔助人范圍的厘定

我國長期護(hù)理保險法在厘定保險輔助人時，應(yīng)當(dāng)保持長期護(hù)理保險法與相關(guān)法律制度的連貫性和統(tǒng)一性，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、居家養(yǎng)老服務(wù)組織（包括非法人組織）及其相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)人員等納入長期護(hù)理保險輔助人范圍。首批長期護(hù)理保險試點(diǎn)地區(qū)多將正式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其護(hù)理人員納入保險輔助人范圍，而將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、居家非法人養(yǎng)老服務(wù)組織及其護(hù)理服務(wù)人員（尤其是非正式護(hù)理服務(wù)者）排除在保險輔助人之外。這與《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015 年）》（國辦發(fā)〔2011〕60 號）以及《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》（國發(fā)〔2017〕13號）對社會養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)成及其功能定位的闡釋不一致，也與《老年人權(quán)益保障法》所弘揚(yáng)的敬老、養(yǎng)老、助老美德和居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)的價值取向①《老年人權(quán)益保障法》第十三條規(guī)定：“老年人養(yǎng)老以居家為基礎(chǔ)，家庭成員應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心和照料老年人?！痹摲ǖ谑臈l規(guī)定：“贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)履行對老年人經(jīng)濟(jì)上供養(yǎng)、生活上照料和精神上慰藉的義務(wù)，照顧老年人的特殊需要?！辈幌辔呛?。

在設(shè)定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的條件下將正式和非正式護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員納入保險輔助人范圍是長期護(hù)理保險遞送方式的發(fā)展趨勢，其有助于形成多元化長期護(hù)理服務(wù)遞送形式（包括親屬、鄰里、志愿者和社會工作者等遞送的護(hù)理服務(wù)），為被保險人提供多層次、針對性、個性化護(hù)理服務(wù)，維護(hù)其個人尊嚴(yán)，提升生活品質(zhì)。長期護(hù)理保險輔助人的多元化還有助于吸收社會資本進(jìn)入長期護(hù)理服務(wù)業(yè)，拓展除醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之外的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，豐富護(hù)理服務(wù)的遞送形式，進(jìn)而推進(jìn)護(hù)理服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的融合。如德國的長期護(hù)理保險輔助人除專業(yè)的養(yǎng)護(hù)之家外，還包括地方性福利性居家護(hù)理服務(wù)站。美國區(qū)別性規(guī)定了長期護(hù)理保險的服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)供給方式，保險輔助人包括正式護(hù)理機(jī)構(gòu)和非正式護(hù)理機(jī)構(gòu)及其相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)人員。日本確立了以家庭為基礎(chǔ)，評估為依據(jù)，正規(guī)照護(hù)與非正規(guī)照護(hù)人員相結(jié)合的老年護(hù)理制度。

我國長期護(hù)理保險法應(yīng)在合理設(shè)定的資質(zhì)條件下將非正式護(hù)理服務(wù)者納入保險輔助人范圍，并明確保險輔助人不分正式與非正式，其法律地位一律平等，依法享有平等參與長期護(hù)理服務(wù)的機(jī)會，嚴(yán)格同工同酬，禁止歧視性差別待遇。但基于護(hù)理服務(wù)所需設(shè)施設(shè)備和專業(yè)技術(shù)的差異所做的區(qū)別性對待是合理的，符合實(shí)質(zhì)正義的要求。同樣，為發(fā)揮法律制度的價值導(dǎo)向作用和引領(lǐng)功能，鼓勵居家自主護(hù)理，限制不必要的機(jī)構(gòu)護(hù)理，弘揚(yáng)中華民族敬老、養(yǎng)老、助老美德，應(yīng)允許地方政府在不違背法律禁止性規(guī)定的前提下制定傾向性扶持政策鼓勵非正式護(hù)理機(jī)構(gòu)和人員參與社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)和居家自主服務(wù)，形成多層次、多元化護(hù)理服務(wù)遞送形式。

不僅如此，非正式護(hù)理服務(wù)與我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)，與以家庭為中心的文化傳承相適應(yīng)，與中國特色社會主義養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)成要素的功能定位相適應(yīng)，有助于充分利用社區(qū)資源、家庭資源和鄰里資源等形成廣覆蓋、可接近、可持續(xù)的長期護(hù)理服務(wù)遞送保障體系。因此，長期護(hù)理保險法應(yīng)確立非正式護(hù)理服務(wù)支持機(jī)制，包括但不限于非正式護(hù)理服務(wù)者地位的法律確認(rèn)、居家護(hù)理優(yōu)先原則的法律確認(rèn)、傾向性待遇給付標(biāo)準(zhǔn)和給付形式、培訓(xùn)提升制度等。

在鼓勵居家護(hù)理和非正式護(hù)理的制度設(shè)置方面，德國經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。德國長期護(hù)理保險制度確立了“家庭護(hù)理優(yōu)先”原則，強(qiáng)調(diào)以疾病預(yù)防和康復(fù)為主的家庭護(hù)理服務(wù)，限制不必要的機(jī)構(gòu)護(hù)理。為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，鼓勵護(hù)理對象選擇居家護(hù)理和非正式護(hù)理（尤其是家庭成員護(hù)理），德國長期護(hù)理保險制度規(guī)定了一系列行之有效的支持性政策，如為非正式居家護(hù)理服務(wù)者提供不限制用途、不需要納稅的現(xiàn)金支持，由長期護(hù)理保險基金為滿足條件的家庭護(hù)理員繳納養(yǎng)老保險金（每周提供14 個小時以上的家庭護(hù)理服務(wù)），實(shí)施彈性工作請假制度以方便非正式護(hù)理人員安排護(hù)理時間，通過定期家訪對非正式護(hù)理服務(wù)者的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理能力進(jìn)行評估并提供專業(yè)護(hù)理咨詢建議等[11]。

三、長期護(hù)理保險費(fèi)率機(jī)制設(shè)計與保險給付

（一）費(fèi)率機(jī)制設(shè)計

長期護(hù)理保險法的費(fèi)率機(jī)制確定長期護(hù)理保險的繳費(fèi)費(fèi)率和保險待遇，并據(jù)此設(shè)定長期護(hù)理保險制度參保人的權(quán)利和義務(wù)。理論上，費(fèi)率越高，保險的支付能力越強(qiáng)，保險待遇水平越高。因此，參保人的權(quán)利和義務(wù)整體上是對應(yīng)關(guān)系，也是社會保險的基本原則。長期護(hù)理保險試點(diǎn)地區(qū)的籌資模式不同，費(fèi)率也存在較大差異，且存在比例繳付、定額繳付和比例加定額三種繳付方式。即便是比例繳付，其比例確定的依據(jù)也不盡相同。如南通市、荊門市等按照人均可支配收入的一定比例繳付（南通市為0.3%；荊門市為0.4%）；青島市、長春市、成都市等按醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的一定比例繳付；齊齊哈爾市和承德市則依據(jù)上年度職工工資總額的一定比例繳付。采用定額繳付的試點(diǎn)地區(qū)，廣州市、上饒市和安慶市每人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為130 元、90 元和30 元，高低之間的差距高達(dá)四倍。

從長期護(hù)理保險費(fèi)率的國際實(shí)踐看，長期護(hù)理保險制度運(yùn)行較為成功的國家之保險費(fèi)率以及個人、單位和國家三者間的費(fèi)率結(jié)構(gòu)差異明顯，同時多數(shù)國家確定了費(fèi)率動態(tài)調(diào)整機(jī)制。其中，日本的費(fèi)率結(jié)構(gòu)為：政府1%，雇主0.5%，雇員0.5%，合計費(fèi)率2%；德國的費(fèi)率結(jié)構(gòu)為：雇主和雇員繳費(fèi)比例均為1.175%，合計費(fèi)率2.35%，政府提供補(bǔ)助①德國建立了長期護(hù)理保險費(fèi)率動態(tài)調(diào)整機(jī)制，自2013 年起每兩年調(diào)整一次，2017 年保費(fèi)率為2.55%（雇主和雇員各負(fù)擔(dān)一半）。參見蘇健：《德國長期護(hù)理保險制度：演化歷程、總體成效及其啟示》，載《南京社會科學(xué)》2019 年第12 期。；韓國的費(fèi)率結(jié)構(gòu)為：政府負(fù)擔(dān)保費(fèi)的20%，雇主和雇員同比例繳費(fèi)，比例均為3.275%，合計費(fèi)率7.86%[12]；新加坡主要由雇主與雇員繳費(fèi)，政府為中低收入者提供不超過30%的保費(fèi)補(bǔ)助[13]；法國政府負(fù)擔(dān)0.1%，雇主12.8%，雇員6.8%，合計費(fèi)率19.7%；美國長期護(hù)理保險資金主要源于雇主雇員繳費(fèi)，政府提供補(bǔ)助。各商業(yè)保險公司基于被保險人的保障水平、支付范圍、給付期以及等待期等設(shè)定的費(fèi)率不同。簡言之，其根據(jù)被保險人對護(hù)理服務(wù)保障水平的期待確定費(fèi)率，根據(jù)費(fèi)率確定保障水平[10]。

我國長期護(hù)理保險法對長期護(hù)理社會保險應(yīng)秉持社會養(yǎng)老權(quán)平等保護(hù)原則以比例繳付方式設(shè)計全國統(tǒng)一和動態(tài)調(diào)整的長期護(hù)理保險費(fèi)率機(jī)制，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋、?；局繕?biāo)；對長期護(hù)理服務(wù)補(bǔ)充保險或商業(yè)保險實(shí)施差別費(fèi)率，允許被保險人根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)狀況和服務(wù)需求自主選擇商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。比例繳付方式有助于建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和個人收入增長水平相適應(yīng)的長期護(hù)理保險費(fèi)率動態(tài)調(diào)整機(jī)制，能夠更有效保障長期護(hù)理保險的資金需求，且有助于低收入群體受益。全國統(tǒng)一的保險費(fèi)率則有助于避免差別費(fèi)率導(dǎo)致的城鄉(xiāng)、區(qū)域和貧富差別，形成公平普惠的長期護(hù)理社會保險費(fèi)率機(jī)制。費(fèi)率設(shè)定需要考慮的因素主要包括參保對象與范圍、保障水平、老齡人口比例、老齡人口失能失智的概率、社會平均收入增長速度等。部分試點(diǎn)地區(qū)比例繳付的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、取得的成就、存在的不足等為費(fèi)率的確定創(chuàng)造了條件。

基于我國城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平存在的差異以及不同地區(qū)老齡化程度和人口結(jié)構(gòu)差異，我國長期護(hù)理保險立法應(yīng)借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，在中央層面設(shè)立長期護(hù)理保險調(diào)劑基金，以調(diào)整城鄉(xiāng)和區(qū)域之間繳費(fèi)和待遇支付差異，平抑各地方政府長期護(hù)理保險財政負(fù)擔(dān)能力的差異，為全國統(tǒng)一和動態(tài)調(diào)整的長期護(hù)理保險費(fèi)率的實(shí)施創(chuàng)造條件。法國、日本、德國等均設(shè)立了中央層面的長期護(hù)理保險調(diào)劑基金。其中，日本中央政府設(shè)立的介護(hù)保險調(diào)劑基金占其應(yīng)繳保費(fèi)的5%，用于平抑不同市町村之間高齡和低收入老年人口的差距。法國中央政府同樣設(shè)立了具有轉(zhuǎn)移支付功能的調(diào)劑基金，用以彌補(bǔ)地方政府護(hù)理津貼之不足[3]。

（二）保險給付

保險給付包括針對被保險人的給付和針對保險輔助人的給付，設(shè)計給付標(biāo)準(zhǔn)及其依據(jù)，給付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制、給付機(jī)構(gòu)體系的形成以及給付方式等。長期護(hù)理保險法有關(guān)保險給付的規(guī)定應(yīng)當(dāng)明確下列幾個方面的內(nèi)容：

1.保險待遇給付價格體系。保險待遇給付價格體系是指根據(jù)長期護(hù)理保險輔助人提供護(hù)理服務(wù)耗費(fèi)的時間、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)等級等確定的報酬所形成的價格體系，包括但不限于：（1）以護(hù)理服務(wù)等級確定的價格，如對護(hù)理一級、二級、三級確定不同的報酬；（2）以護(hù)理服務(wù)所需要的時間確定價格，如每小時、每月護(hù)理服務(wù)的報酬；（3）統(tǒng)一規(guī)定的價格，如對日常生活護(hù)理、醫(yī)療專戶、巡防服務(wù)等統(tǒng)一確定固定的報酬；（4）根據(jù)服務(wù)內(nèi)容確定的價格，如對康復(fù)護(hù)理、日常生活照料、與日常生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療專護(hù)等確定不同的報酬；（5）綜合護(hù)理服務(wù)等級和服務(wù)時長等因素確定的價格。

2.保險待遇給付標(biāo)準(zhǔn)及其設(shè)定的依據(jù)。“長期護(hù)理保險的給付標(biāo)準(zhǔn)是對被保險人長期護(hù)理財務(wù)損失的賠付程度?！雹俨苄虐?，張小鳳：《中國長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)定位與實(shí)現(xiàn)路徑》，載《社會政策研究》2018 年第3 期?？茖W(xué)、合理的待遇給付標(biāo)準(zhǔn)有助于平衡保險人、被保險人和保險輔助人之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，維系長期護(hù)理保險制度的持續(xù)健康運(yùn)行。而待遇給付標(biāo)準(zhǔn)的確定必須有明確的原則和依據(jù)。待遇給付標(biāo)準(zhǔn)過高會導(dǎo)致長期護(hù)理保險基金財務(wù)風(fēng)險，而待遇給付標(biāo)準(zhǔn)過低則會增加被保險人的財務(wù)風(fēng)險，挫傷保險輔助人提供長期護(hù)理服務(wù)的積極性，進(jìn)而損及長期護(hù)理保險制度的公信力。

我國長期護(hù)理保險法宜在“廣覆蓋、?；尽焙汀耙允斩ㄖА钡脑瓌t下，明確保險待遇給付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的依據(jù)，構(gòu)建全國統(tǒng)一的保險待遇給付標(biāo)準(zhǔn)形成體系。其中，“廣覆蓋、?；尽痹瓌t決定了我國長期護(hù)理保險制度被保險人的廣泛性和保障內(nèi)容的有限性以及待遇標(biāo)準(zhǔn)的適度偏低性?！皬V覆蓋”是“廣受益”的基礎(chǔ)，而“廣受益”是我國長期護(hù)理保險的社會保險性質(zhì)定位決定的；“廣受益”則決定了我國長期護(hù)理保險只能“?；尽鼻冶ｋU待遇給付標(biāo)準(zhǔn)不可能過高。此外，遵循“以收定支”原則，在“未富先老”的國情下，長期護(hù)理保險的費(fèi)率宜與居民收入增長速度和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。據(jù)此，個人、單位和國家能夠承擔(dān)的繳費(fèi)比例均不可能也不宜太高，保險待遇給付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與保險費(fèi)率相協(xié)調(diào)，與給付范圍和給付比例相互均衡。

四、監(jiān)管機(jī)制與法律責(zé)任

（一）監(jiān)管機(jī)制

1.明確各職能部門的分工和職責(zé)。長期護(hù)理保險制度的運(yùn)行需要資金保障、遞送保障及監(jiān)督管理等，涉及長期護(hù)理保險行政部門、財政部門、審計機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生、老齡等諸多部門，需要相關(guān)部門的分工與協(xié)作。長期護(hù)理保險法須明確各職能部門的權(quán)責(zé)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)部門協(xié)同，保障長期護(hù)理保險制度運(yùn)行的效率。如明確財政部門、審計機(jī)關(guān)對長期護(hù)理保險基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督的職責(zé)；明確長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度的職責(zé)，按時足額支付長期護(hù)理保險待遇的職責(zé)，以及定期向監(jiān)管部門匯報長期護(hù)理保險基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況的職責(zé)等。

2.確立保險人差別性管理機(jī)制。長期護(hù)理保險法應(yīng)為“多層次”長期護(hù)理保險體系的建立預(yù)留空間，推進(jìn)形成以長期護(hù)理社會保險為基礎(chǔ)，以團(tuán)體參與的長期護(hù)理保險為補(bǔ)充和以個人自愿參加的長期護(hù)理商業(yè)保險為強(qiáng)化的三層次長期護(hù)理保險制度體系。同時建立社會保險和商業(yè)保險的差別性管理機(jī)制，對市場性和福利性長期護(hù)理保險之保險人區(qū)別對待，包括準(zhǔn)入退出機(jī)制、費(fèi)率與保險待遇給付標(biāo)準(zhǔn)、保費(fèi)的管理與運(yùn)營、盈利及利潤分配管控等。通過保險人差別性管理機(jī)制，在達(dá)成長期護(hù)理社會保險“廣受益、?；尽敝＠缘耐瑫r，引入市場競爭機(jī)制，允許營利性機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理服務(wù)，構(gòu)建多層次長期護(hù)理保險體系[5]。

3.明晰保費(fèi)管理與監(jiān)督機(jī)制。長期護(hù)理保險費(fèi)的管理鏈條長，包括保費(fèi)的收繳、存管（托管）、保險待遇的支付、投資運(yùn)營（保值增值）等。每一個環(huán)節(jié)均存在隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用長期護(hù)理保險金的可能性，因此需要健全科學(xué)的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督和風(fēng)險管控，包括長期護(hù)理保險行政部門的行政監(jiān)督，財政部門、審計機(jī)關(guān)的專項(xiàng)監(jiān)督，被保險人代表、社會組織和相關(guān)領(lǐng)域的專家等實(shí)施的社會監(jiān)督等。長期護(hù)理保險法須對上述問題以及相應(yīng)的監(jiān)管主體、監(jiān)管程序、監(jiān)管措施、監(jiān)管職責(zé)和糾錯機(jī)制做出明確、具體和可操作的規(guī)定，如保費(fèi)存管是否適用“托管行”制度、是否允許以保費(fèi)進(jìn)行股票、債券等投資性運(yùn)營以實(shí)現(xiàn)保值增值以及相應(yīng)的風(fēng)險防控機(jī)制等，是否允許引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)作為長期護(hù)理保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和保費(fèi)的運(yùn)營機(jī)構(gòu)以及相應(yīng)的風(fēng)險防控機(jī)制等[14]。

4.健全第三方監(jiān)督與評估機(jī)制。長期護(hù)理服務(wù)的第三方評估是指由獨(dú)立于長期護(hù)理保險法律關(guān)系之外的第三方組織實(shí)施的服務(wù)過程和績效評價，也稱外部評價，是長期護(hù)理服務(wù)必要和有益的外部制衡機(jī)制[15]。長期護(hù)理服務(wù)第三方評估組織主要是長期從事長期護(hù)理服務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)組織，以保證評估的獨(dú)立性、專業(yè)性和權(quán)威性。其中，“獨(dú)立性被認(rèn)為是保證評估結(jié)果公正的起點(diǎn)，而第三方的專業(yè)性和權(quán)威性則被認(rèn)為是保證評估結(jié)果公正的基礎(chǔ)?！雹傩祀p敏：《政府績效管理中的“第三方評估”模式及其完善》，載《中國行政管理》2011 年第1 期。迄今為止，我國第三方評估制度建設(shè)尚處于起步階段，制度體系尚不健全，第三方評估的合法性、獨(dú)立性、專業(yè)性及評估的程序規(guī)范和制度保障等問題亟待解決[16]。

我國長期護(hù)理保險法應(yīng)明確第三方評估主體的法律地位，以及評估過程中評估主體和評估對象之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，確立第三方評估主體與其他評估主體法律地位平等，其評估過程和評估結(jié)果受到同等對待。同時，應(yīng)當(dāng)明確第三方評估的不可或缺性以及第三方參與的形式和入口②如德國為保障長期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，長期護(hù)理保險委托保險聯(lián)盟醫(yī)療評估機(jī)構(gòu)（MDK）作為第三方獨(dú)立機(jī)構(gòu)對長期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。2008 年的《護(hù)理繼續(xù)發(fā)展法案》規(guī)定MDK 每年需對護(hù)理機(jī)構(gòu)抽查一次。同時MDK 制定了質(zhì)量評估的內(nèi)容，包括結(jié)果品質(zhì)、程序品質(zhì)和結(jié)構(gòu)品質(zhì)。從護(hù)理服務(wù)的基本情況、護(hù)理措施的有效性、護(hù)理服務(wù)提供的過程和執(zhí)行情況、護(hù)理服務(wù)提供的框架條件等對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量全面評估。2017 年實(shí)施的《護(hù)理加強(qiáng)法案Ⅲ》進(jìn)一步明確，對專業(yè)服務(wù)提供者為家庭護(hù)理提供的護(hù)理服務(wù)，也需要由MDK 進(jìn)行質(zhì)量控制。參見蘇?。骸兜聡L期護(hù)理保險制度：演化歷程、總體成效及其啟示》，載《南京社會科學(xué)》2019 年第12 期。，使第三方評估成為長期護(hù)理服務(wù)評估的必要組成部分，形成長期護(hù)理服務(wù)評估的長效機(jī)制[17]。

（二）法律責(zé)任

1.保險人的法律責(zé)任。保險人（長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護(hù)理保險基金支出或隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用長期護(hù)理保險基金或違規(guī)投資運(yùn)營的行政責(zé)任，造成長期護(hù)理保險基金、被保險人或用人單位損失的民事賠償責(zé)任以及構(gòu)成犯罪之情形直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員的刑事責(zé)任等；保險人泄露被保險人個人信息，造成被保險人損失的民事賠償責(zé)任以及構(gòu)成犯罪之情形的刑事責(zé)任等③《刑法》第二百五十三條【侵犯公民個人信息罪】規(guī)定：“違反國家有關(guān)規(guī)定，向他人出售或者提供公民個人信息，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金；情節(jié)特別嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金?！薄?/p>

2.被保險人及用人單位的法律責(zé)任。長期護(hù)理保險法應(yīng)當(dāng)明確的被保險人承擔(dān)法律責(zé)任的情形主要包括：被保險人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段等騙取長期護(hù)理保險待遇的行政處罰措施；被保險人接受長期護(hù)理服務(wù)過程中，侵犯保險輔助人之人身、財產(chǎn)權(quán)益的民事賠償責(zé)任以及構(gòu)成犯罪之情形的刑事責(zé)任等。用人單位瞞報、漏報職工人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)等事項(xiàng)而少繳長期護(hù)理保險費(fèi)、不繳納或不按時足額繳納長期護(hù)理保險費(fèi)的行政救濟(jì)措施和強(qiáng)制執(zhí)行措施等。

3.保險輔助人的法律責(zé)任。提供長期護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)、組織及護(hù)理服務(wù)人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護(hù)理服務(wù)保險待遇的行政處罰措施；未履行或未完全履行約定護(hù)理服務(wù)的違約責(zé)任；履行護(hù)理服務(wù)過程中侵犯服務(wù)接受方人身、財產(chǎn)權(quán)益的侵權(quán)責(zé)任；保險輔助人泄露服務(wù)接受方個人信息，造成服務(wù)接受方損失的民事賠償責(zé)任以及構(gòu)成犯罪之情形的刑事責(zé)任等。

4.長期護(hù)理保險行政機(jī)關(guān)的法律責(zé)任。長期護(hù)理保險行政部門和其他有關(guān)行政部門及其工作人員泄露被保險人個人信息和用人單位信息的行政責(zé)任，泄露上述信息造成被保險人或單位損失的侵權(quán)賠償責(zé)任及構(gòu)成犯罪之情形的刑事責(zé)任；行政部門工作人員在長期護(hù)理保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊等的行政責(zé)任及構(gòu)成犯罪的刑事責(zé)任等。