陸付耳教授治療糖尿病的中醫(yī)交泰思想*

陳 廣 王增四 黃文雅 成 哲 劉 瓊 陸付耳△

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合科，2中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030 3華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病內(nèi)科，武漢 430030

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，多飲、多食、多尿為其主要表現(xiàn)，其病機復雜，且發(fā)病率逐年上升，難以治愈，成為世界性難題。陸付耳教授為華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院二級教授、主任醫(yī)師、博士生導師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作導師，多年從事內(nèi)分泌及代謝性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療的臨床與基礎(chǔ)研究，成果頗豐。經(jīng)過長期的臨床實踐，陸教授根據(jù)中醫(yī)對糖尿病的認識，結(jié)合現(xiàn)代糖尿病的發(fā)病特點，在國內(nèi)首次提出糖尿病“從毒論治”“寒熱并用”以及“解毒扶陽”等獨具特色的臨床診療指導思想，得到了同行的認可及廣泛關(guān)注。陸付耳教授治療糖尿病常以交泰思想為指導，他認為交泰丸中各味藥寒熱配伍得當，切合糖尿病的治療法則，是發(fā)揮較好療效的關(guān)鍵。筆者有幸作為陸教授的學術(shù)經(jīng)驗繼承人，較為系統(tǒng)地學習了有關(guān)學術(shù)思想，現(xiàn)將陸教授以交泰丸治療糖尿病的臨證思想總結(jié)點滴，以供各位同仁參考。

1 中醫(yī)交泰思想及交泰丸

“交泰”一詞最早見于《周易·泰》，象曰：“天地交，泰”“天地交而萬物通也”?！吨芤住分┴?，上坤下乾，乾應天屬陽而在下，坤乃地屬陰而在上，其意為陰升而陽降，天陽地陰方始通，萬物遂相生相長。以《周易》“天地交”思想為指導，中醫(yī)形成了“水火既濟”“陰陽相交”“心腎相交”的理論，認為人身陰陽水火也應相交。故《內(nèi)經(jīng)》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離絕，精氣乃絕”。陰陽在具體事物中所呈現(xiàn)出一種相反相成的狀態(tài)，陰陽雖然對立但更互根于對方。“陰陽和”是中醫(yī)藥思維的重要理念，深刻指導著臨床醫(yī)生認識與治療疾病，這一點充分體現(xiàn)在辨證論治過程中。在中醫(yī)臨床實踐中，疾病的本質(zhì)和現(xiàn)象可能不盡相同。因此，當正治法的“熱者寒之，寒者熱之”無法解決問題時，就要把握疾病的本質(zhì)，用相反相成的思維來治療疾病。一覽歷代著名方劑，以相反相成配伍的經(jīng)方臨床療效確切，現(xiàn)今仍備受關(guān)注與推崇。經(jīng)典中醫(yī)方劑相反相成的配伍思想基于陰陽理論，組方時需考慮到如何調(diào)和陰陽的關(guān)系以達最佳療效，一如張介賓《景岳全書》中寫道：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！币陨详庩柋孀C關(guān)系之論，皆以陰陽互根為思路。補法如此，攻邪之法亦然，“善清熱者，必加溫藥佐之，則熱去而陽不損；善溫寒者，必加涼藥助之，則寒散而陰不傷”。中醫(yī)理論巧妙地將這一方法運用到方劑配伍中，把事物的對立特征作為一個整體，不僅不產(chǎn)生相互抵消的作用，而且形成了最佳的配伍效果。方劑配伍思想的實質(zhì)是調(diào)節(jié)陰陽，使之平和。因此，相反相成的方劑配伍理論是調(diào)節(jié)機體陰陽平和狀態(tài)的巧妙思路。

根據(jù)中醫(yī)陰陽理論，心屬陽而應天，腎屬陰而應地，心陽下降而照腎之水，腎水上升以潤心之火，故心腎相交，即陰陽相交，此為交泰之意。張介賓于《類經(jīng)·攝生類》談到：“坎為月為水，在人為腎，腎藏精，精中有正陽之氣，炎升于上；離為火為日，在人為心，心藏血，血中有真一之液，流降于下，此言坎離相交之交構(gòu)也。”李梴在《醫(yī)學入門》中寫道：“人之百病，皆由水火不交，故以后天坎離繼之?！闭Ｇ闆r下，心陽下交腎陰、腎陰上濟于心陽為宜，陰陽協(xié)調(diào)才能更好地維持正常的生命活動。若陰陽升降失調(diào)，就會出現(xiàn)心煩、失眠、健忘或遺精等癥狀。治療這類疾病，最好用心腎同治法，使陰陽結(jié)合，以解病癥。歷代眾多著名醫(yī)家均以“交泰”交互和而安定生為理念，紛創(chuàng)交泰之方，旨在求得人體之“康泰”。世人編創(chuàng)的“交泰丸”方劑有9首，根據(jù)心腎相交的理論，最符合“交泰”之意的，當屬明代韓懋所著的《韓氏醫(yī)通》，曰：“火分之病，黃連為主……生用為君，佐官桂少許，煎百沸，入蜜，空心服，能使心腎交于頃刻?！笔欠诫m為韓懋所創(chuàng)，然未命此名?！敖惶┩琛币幻加谇宕t(yī)家王士雄所著《四科簡要方》一書，曰：“生川連五錢，肉桂心五分……治心腎不交，怔忡無寐，名交泰丸”。至此韓懋之交泰丸方更為完備，沿襲至今。后代醫(yī)家根據(jù)自身臨證經(jīng)驗，結(jié)合該方交通心腎之理，在臨床上廣泛使用交泰丸。

2 交泰思想指導糖尿病診治的中醫(yī)理論特色

糖尿病屬于中醫(yī)學“消渴病”范疇，其病機包括脾胃虛弱論、陰虛燥熱論、肝郁肝火論、血瘀論、痰濕濁毒論等?！端貑枴て娌≌摗氛劶啊胺收吡钊藘?nèi)熱……轉(zhuǎn)為消渴”，指出消渴的病機與內(nèi)熱密切相關(guān)。而《靈樞·五變篇》中也寫道：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，表明心火亢盛可反侮肝木，肝木氣逆，氣火不行，則致血脈運行不暢，發(fā)為消渴病。劉河間在《三消論》中描述：“然消渴之病，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太盛故也。治當補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實”，提示本病的病機為心火陽熱、腎水陰寒。明代何柏齋《醫(yī)學管見》云：“造化之機，水火而已……交則為既濟，不交則為未濟……消渴證不交，火偏盛也”，強調(diào)消渴的病機是水火不濟，治療原則是清火補水、平衡陰陽。因此，基于異病同治理論，交泰丸具有治療病機屬“水火未濟”的消渴病的理論基礎(chǔ)。當代學者認為，熱毒是糖尿病的重要病因之一，并提出清熱解毒的治療方法，兼顧腎水陰虛之寒。交泰丸與糖尿病的寒熱兼性是其療效較好的重要原因。

交泰丸中黃連治療糖尿病引起陸教授的重視，是因為魏晉時期《名醫(yī)別錄》中就有"黃連止消渴"的記載，其后流傳至今治療“消渴病”的方劑中，很多都有黃連的記載，20世紀80年代《藥學學報》進一步報道了黃連降糖的動物實驗研究[1]。鑒于當時學術(shù)界普遍認為糖尿病是一種慢性炎癥性疾病，陸教授憑借其早期清熱解毒法治療炎癥性疾病的研究經(jīng)驗，敏銳地意識到黃連有可能是通過緩解炎癥來治療糖尿病、肥胖癥等代謝性疾病。隨后他帶領(lǐng)團隊開展了一系列用黃連及其主要成分小檗堿治療糖尿病等代謝性疾病的研究。在多項國家自然科學基金的資助下，陸教授團隊取得了許多出色的研究成果。恩師數(shù)十年孜孜不倦，終將基礎(chǔ)研究成果，創(chuàng)造性地應用于臨床。

陸教授發(fā)現(xiàn)肉桂可以降糖，源于他在臨床中觀察到有患者說吃了鹵雞蛋血糖就降低了，而鹵雞蛋中重要的佐料就是肉桂。隨即他馬上查閱文獻，同一時期國際著名雜志《Diabetes Care》報道了一項臨床研究，肉桂可以治療糖尿病。這一發(fā)現(xiàn)讓陸教授非常興奮，對中醫(yī)深有研究的他，很快就把肉桂和交泰丸聯(lián)系起來。他曾這樣對我說，由黃連和肉桂組成的交泰丸，心腎同治，一陰一陽，寒溫相濟，可以彌補黃連苦寒的不足，更符合現(xiàn)代糖尿病患者多為陽虛的特點。

黃連在交泰丸中為寒性苦藥，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，善于瀉心、肝、胃之火，使火降而氣和，治心火亢盛甚佳。欲使水上火下，需佐以肉桂，以其性辛甘大熱，主入腎經(jīng)，引火歸原之因，滋補腎水?！侗静萁?jīng)疏》載：“肉桂，辛以散之，熱以行之，甘以和之，故能入血行血，潤腎燥”。雖肉桂辛熱，但少佐黃連之苦寒，使心火瀉而無涼遏之弊，同時亦兼溫補腎陽腎水，取“陽中求陰”之意。二藥配伍，可使水火相濟，氣暢血和，百病不生，因此，交泰丸在中醫(yī)治療糖尿病方面有著堅實的理論基礎(chǔ)。

3 交泰思想指導糖尿病診治的相關(guān)基礎(chǔ)研究

藥理實驗研究[2-3]證實，黃連和肉桂均有良好的降血糖作用。改善胰島素抵抗和調(diào)節(jié)β細胞功能與黃連的降糖效應息息有關(guān)[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，黃連改善胰島素抵抗的作用是由于其能夠降低血清視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein，RBP)4水平，增加葡萄糖轉(zhuǎn)運體(glucose transporter，GLUT)4水平；另一方面，黃連可提高蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)zeta、腺苷一磷酸活化蛋白激酶(adenosine monophosphate-activated protein kinase，AMPK)以及蛋白激酶B底物蛋白的磷酸化水平，在胰島素抵抗狀態(tài)下促進靶細胞對葡萄糖的攝取[6-7]。有文獻報道[4]黃連可能直接刺激HIT-T15細胞株及原代小鼠胰島β細胞分泌胰島素而降低血糖。此外，黃連的降血糖作用可能與其調(diào)節(jié)血脂、抗炎、改善氧化應激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激環(huán)境有關(guān)[8]。而對于單味藥材肉桂，目前研究發(fā)現(xiàn)其提取物具有降低血糖的作用，藥理研究[9]發(fā)現(xiàn)肉桂提取物通過保護和刺激胰腺β細胞從而提高血清胰島素水平；另外肉桂提取物通過刺激脂肪細胞自身的磷酸化胰島素受體，增加葡萄糖的吸收、糖原合成酶的活性，同時降低糖原合成酶激酶-3的活性，繼而改善胰島素敏感性和胰島素抵抗[10-11]；此外還有研究[3]發(fā)現(xiàn)，肉桂亦具有清除自由基、抗脂質(zhì)過氧化以及胰島素類似物效應。

筆者及同門當年有幸在恩師陸教授的指導下，在國內(nèi)較早開展了有關(guān)交泰丸治療糖尿病的基礎(chǔ)研究[12-17]。我們從交泰丸的配伍規(guī)律到體內(nèi)的藥代動力學，從其療效到作用機制等等，都進行了深入研究，發(fā)現(xiàn)黃連配伍肉桂可以促進肉桂主要成分肉桂醛和肉桂酸的吸收，肉桂配伍黃連可以促進黃連主要成分小檗堿的吸收，同時小檗堿、肉桂醛和肉桂酸也是各味草藥起降血糖作用的主要有效成分。此外，我們還發(fā)現(xiàn)交泰丸以不同比例配伍所產(chǎn)生的不同降糖效應與其血中小檗堿含量密切相關(guān)[17]。這些研究成果從藥代動力學的角度闡明了交泰丸治療糖尿病的配伍優(yōu)勢。因此，我們從交泰丸2型糖尿病大鼠異位脂肪沉積、骨骼肌PI3-GLUT4蛋白表達等方面，闡述了交泰丸治療糖尿病的活體實驗基礎(chǔ)，實驗結(jié)果也證明了交泰丸在降糖和防治其并發(fā)癥方面的優(yōu)勢。早前亦有文獻[18]報道交泰丸聯(lián)合低劑量鏈脲佐菌素可降低以高脂高糖飼料喂養(yǎng)的2型糖尿病模型大鼠的血糖及甘油三酯水平，繼而發(fā)現(xiàn)交泰丸可保護胰島的形態(tài)，減少脂肪在胰腺組織中的沉積，繼而減少胰島細胞凋亡[19]；同時有學者發(fā)現(xiàn)交泰丸及其單味藥聯(lián)合低劑量鏈脲佐菌素治療，對高脂高熱量飼料喂養(yǎng)2型糖尿病大鼠有降低胰島素抵抗指數(shù)和改善口服葡萄糖耐量的效應，且其中交泰丸的作用均優(yōu)于其單味藥。此外，進一步研究[20]表明，交泰丸能降低2型糖尿病db/db小鼠的血糖和體重，減輕糖尿病，其機制可能與通過上調(diào)肝臟GLUT4蛋白的表達和激活AMPK抑制糖異生有關(guān)。

4 交泰思想指導治療糖尿病診治的臨床運用

陸教授每每臨證，常以交泰思想為指導，在經(jīng)典名方“交泰丸”的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床兼證進行加減，收效良好?，F(xiàn)列舉典型病例供同道參考。

梁某，女，53歲，患2型糖尿病10年，微量白蛋白尿1年。初次就診時自述尿頻、下肢沉重、畏寒肢冷、神疲乏力、牙齦腫痛且舌尖、口腔潰瘍頻發(fā)，舌淡苔白，脈細無力。檢驗結(jié)果:尿蛋白(+)，尿微量白蛋白208 mg/24 h，腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)88 mL/(min·1.73 m2)。處方如下：胡蘆巴30 g，黃連6 g，肉桂6 g，牛膝20 g，上4味配成免煎顆粒，每日1劑。1個月后復診，可見神清氣爽，訴服藥后明顯身輕、腿腳得力，夜尿頻數(shù)得以改善，睡眠質(zhì)量漸佳，白天精神變好，牙齦腫痛及口腔潰瘍無再犯，舌淡暗苔白膩，脈沉細。復查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，GFR 97.1 mL/(min·1.73 m2)。繼續(xù)按上方加減，以2個月為期鞏固療效，囑定期復查。

5 結(jié)語

陸付耳教授認為，“熱毒”為糖尿病的重要病因，治以清熱解毒兼以溫補腎陽腎水。陸教授臨證治療糖尿病常以交泰思想為指導，交泰丸中各味藥寒熱配伍得當，可使水火相濟，氣暢血和，切合糖尿病的治療法則，是發(fā)揮較好療效的關(guān)鍵。