現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下三級綜合醫(yī)院章程制定的實踐與思考

□ 劉溫文 LIU Wen-wen 趙峰 ZHAO Feng 姜雪 JIANG Xue

章程是組織、社團經(jīng)特定程序制定的關于組織規(guī)程和辦事規(guī)則的規(guī)范性文書，是一種根本性的規(guī)章制度。醫(yī)院章程是醫(yī)院依法自主辦院，實施管理，履行公益性的基本綱領和行為準則。

2017 年7 月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕67 號)，首次提出完善醫(yī)院管理制度，各級各類醫(yī)院應制定章程，并以此為統(tǒng)領，健全內部管理機構、管理制度，規(guī)范內部治理結構，提高運行效率[1]。2018年5 月，國家衛(wèi)健委下發(fā)《關于開展制定醫(yī)院章程試點工作的指導意見》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕12 號)，進一步明確了醫(yī)院章程制定的重要意義、總體要求、主要內容和產(chǎn)生程序。要求在2020 年底，全國所有醫(yī)院完成章程制定工作。同年12 月，國家衛(wèi)健委、國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)《關于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕50 號)，其中遴選出全國148 家醫(yī)院，作為建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的試點醫(yī)院，提出14 項重點任務，更將“制定符合醫(yī)院發(fā)展改革實際的章程”列為重點任務之首。因此，綜合醫(yī)院在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的過程中，應將章程制定作為改革發(fā)展中的當務之急，集中主要力量確保內容全面完整，合法依規(guī)。據(jù)了解，國內僅有北京、河北、貴州、深圳等地部分三級醫(yī)院制定了章程，大部分尚未建立[2]；而國外的有關研究和實踐表明，不同國家和地區(qū)間醫(yī)院章程因上位法等存在差異，內容上差異較大。[3]

章程制定的基本概況

筆者所在醫(yī)院，作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點醫(yī)院之一，認識到開展章程制定工作對推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設具有重要意義。因此，專門成立了由醫(yī)院黨委書記為主要負責人，黨院辦、人事處、紀委、財務處、工會等部門組成的章程起草工作小組。詳細搜集了包括《醫(yī)療機構管理條例》《事業(yè)單位人事管理條例》等有關法律法規(guī)和國內外相關資料，梳理了醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章、制度以及治理結構、功能定位、規(guī)模和發(fā)展等實際情況，撰寫了初稿。此后，根據(jù)國家及各主管部門下發(fā)的文件要求和醫(yī)院實際情況，先后參照中國醫(yī)院協(xié)會和國家衛(wèi)健委發(fā)布的公立醫(yī)院章程范本進行了兩次修改，并征求了全院科室的意見，提交醫(yī)院辦公會和黨委會審議修訂后，形成了共十章99 條近11000 字的章程討論稿。

章程的基本結構和主要內容

1.總則。主要包括醫(yī)院的舉辦主體、性質、中英文名稱、舉辦地點、法人地位、領導體制、功能定位以及醫(yī)院文化內涵中的院訓、理念、宗旨、愿景等內容。

2.舉辦主體的權利與義務。主要包括作為舉辦主體應履行的各項責任、可行使的各項權利、義務和負責的與醫(yī)院發(fā)展建設有關的各類重大事項。

3.醫(yī)院的權利與義務。主要包括醫(yī)院內部可行使的人事管理、機構設置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進、內部績效考核與薪酬分配、年度預算執(zhí)行等經(jīng)營管理自主權等權利、責任和義務，須遵守的上級各主管部門的規(guī)定，接受的指導和監(jiān)督管理。

4.醫(yī)院內部治理體系

4.1 黨委和紀委。主要包括醫(yī)院黨委、紀委成員的構成、任免程序、任期和工作職責，明確了黨委與行政的關系，責權邊界，黨委辦事機構的組成情況與工作保障內容；黨委對紀委的領導關系；紀委的主要職責。

4.2 行政領導班子。主要包括黨委對行政的領導地位，醫(yī)院行政領導設置、分工，選拔任用要求；院長的主要權利和義務；醫(yī)院行政領導的任期及退出機制；行政領導目標責任制，年度、任期考核要求和監(jiān)督約束機制。

4.3 專業(yè)委員會。主要包括醫(yī)院各專業(yè)委員會的設置，產(chǎn)生程序、任期和任職、機構設置，各委員會的基本工作機制和原則。

4.4 職工代表大會。主要包括醫(yī)院職代會作為民主管理的基本形式、有關制度和主要職責。

4.5 內設機構。主要包括依據(jù)相關法律法規(guī)和國家規(guī)定，遵循的基本原則，結合醫(yī)院實際需要，設立的職能處室和臨床醫(yī)技科室及其主要職責，機構負責人構成選拔任用制度及任期。

4.6 群團組織。主要包括醫(yī)院工會、團委以及群體協(xié)會的基本構成、主要職責，作用定位、工作依據(jù)及隸屬關系。

5.決策機制。主要包括醫(yī)院“三重一大”等事項的集體決策原則、決策形式、決策程序和有關制度；醫(yī)院黨委會、行政辦公會討論的議事決策范圍，組織要求；此外，還包括院干部例會、各類委員會承擔的輔助決策機制。

6.運行管理。主要包括醫(yī)院運行管理應遵循的基本原則、目標責任、落實保障和監(jiān)督機制；還分別包括人力資源管理、醫(yī)療、教學、科研、財務資產(chǎn)以及后勤管理等的基本原則、基本制度、業(yè)務內容。

7.監(jiān)督機制。主要包括醫(yī)院實施黨紀監(jiān)督、內部監(jiān)督、政府監(jiān)督和社會監(jiān)督等的機制，履行機構及接受監(jiān)督的內容范圍。

8.員工權利和義務。主要包括醫(yī)院員工的范圍，員工應享有的各項權利和應該承擔的義務。

9.文化建設。主要包括醫(yī)院文化建設的意義、醫(yī)院文化體系、核心價值觀，文化載體，院名、院徽的樣式及內涵的詳細解釋，院歌和院慶日的確定。

10.附則。主要包括章程修改的程序和要求，章程的制定依據(jù)和執(zhí)行要求，解釋歸屬權及實施生效的日期。

章程制定中遇到的問題與思考

1.隸屬關系復雜造成權責難以明確。根據(jù)國家有關文件規(guī)定，醫(yī)院的舉辦權屬于政府，明確舉辦主體就是政府，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，不同地區(qū)、不同級別、不同類型的醫(yī)院的行政隸屬關系較為復雜。因此，在章程制定過程中對于舉辦主體及其權利義務的確定存在較大困難。據(jù)了解，有的醫(yī)院舉辦主體根據(jù)國家要求填寫的是地方政府，有的則是地方衛(wèi)生行政主管部門；還有的大學附屬醫(yī)院還加上了所屬大學[4]。即使是在大部分公立醫(yī)院中，也存在多家共建共管的情況，而大量的民營、私立和企業(yè)醫(yī)院的權屬關系更為多樣，導致了因舉辦主體數(shù)量和性質不同，造成對醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、運行管理、人事任免、監(jiān)督考核以及補償機制等權責上的模糊，從而使章程難以真正落地。筆者所在醫(yī)院在章程制定中，經(jīng)過認真討論研究，明確了政府衛(wèi)生行政主管部門與大學的共同隸屬關系，并梳理了各主體的權責，特別是對醫(yī)院人財物等重大事項的不同管理權限，為章程的指導性和可參考性奠定了基礎。然而，多個舉辦主體仍有部分事項存在“共管”或“共不管”的情況，對醫(yī)院發(fā)展運行造成困難，因此建議對醫(yī)院的舉辦主體出臺明確的規(guī)定或給予詳細的界定，如以“建設出資”或“人事主管”作為確定舉辦主體的依據(jù)等，更有利于明確對舉辦主體的權責要求。

2.醫(yī)院構成的多樣化使運行管理機制不統(tǒng)一。伴隨醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，為了從根本上緩解“看病難、看病貴”的問題，國家大力推進以醫(yī)聯(lián)體為載體的分級診療體系建設。特別是公立的三級綜合醫(yī)院，都在探索集團化發(fā)展的模式[5]。在此過程中，很多醫(yī)療機構通過組建醫(yī)療集團實現(xiàn)擴大規(guī)模、吸引病源等目的。由于醫(yī)療集團或醫(yī)聯(lián)體內各機構、單位差別較大，合作的方式和緊密程度也不盡相同，在這樣的背景下，使得醫(yī)院章程制定過程中，對醫(yī)療集團內部管理模式和機制無法實現(xiàn)完全統(tǒng)一，編撰中造成了一定困難，突出體現(xiàn)在醫(yī)療質量管理、資產(chǎn)資源配置、利益分配和內部監(jiān)督控制等方面的界定和描述。筆者所在醫(yī)院，同時存在直屬分院區(qū)、政府委托托管、移交接管等多種形式的分支機構，在章程制定時，本著實事求是的態(tài)度，深入分析了各院區(qū)或分院合作協(xié)議中對管理模式、運行機制和權屬關系等內容，并分別對相對應的管理機制、業(yè)務范圍、監(jiān)管模式和考核依據(jù)進行了討論，確定將直屬分院區(qū)納入章程涵蓋范圍，充分保障了集團內管理同質化的同時，確保其他分支機構擁有自治性。當然，未來以大型醫(yī)療機構為主體建設區(qū)域性醫(yī)療中心，輻射帶動周邊，呈集團化發(fā)展的趨勢逐漸成為必然，集團內無論何種合作管理模式都應由政府衛(wèi)生行政主管部門做進一步規(guī)范，并探索制定醫(yī)療集團章程。

3.與原有規(guī)章制度的沖突令章程實施受到影響。在2017 年國家發(fā)布建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和有關文件前，國內鮮有制定章程的醫(yī)療機構。然而，多數(shù)醫(yī)院在章程未形成時，就已經(jīng)按照其開展各項業(yè)務操作和管理工作的要求，逐步總結形成一系列規(guī)范和準則，即各類規(guī)章制度[6]。這些制度，在確保合理性和可行性的同時，缺乏章程的總體統(tǒng)籌和約束，有的相互沖突，有的內容陳舊，卻很難在短期內集中修訂，在一定程度上影響了章程的制定實施。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要環(huán)節(jié)恰恰是通過章程規(guī)范醫(yī)院的相關制度，解決醫(yī)院管理制度不健全，管理效率低，融合力不高等問題[7]。為避免這一問題，筆者所在醫(yī)院在章程制定前，全面梳理醫(yī)院內現(xiàn)有的規(guī)章制度，結合實際情況和最新要求進行及時修訂，在確保符合規(guī)范的前提下，統(tǒng)籌考慮各項制度間的相關性和適用性。同時，重點對章程中所涉及的核心內容，如決策機制中的重大事項議事規(guī)則，運行管理中的基本原則以及監(jiān)管機制中的內外部監(jiān)管等對應的規(guī)章制度進行先期完善修訂，確保與章程一致，過程中充分考慮現(xiàn)有其他規(guī)章制度的合理性，保證其制定和實施過程的順利，維護其效力和權威。

小結

綜上所述，醫(yī)院章程的制定作為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心內容，對醫(yī)院的運營管理起著至關重要的作用，特別是對于三級綜合醫(yī)院，為其明確自身建設規(guī)劃和發(fā)展方向提供了堅強的保障。在此背景下，章程制定須得到高度重視，并通過科學的總結分析、嚴謹?shù)奈淖直硎龊鸵?guī)范操作流程制定、發(fā)布和實施，體現(xiàn)“基本綱領”的重要價值。