城市與縣域醫(yī)共體建設(shè)的思考與對策

□ 任秋鳳 REN Qiu-feng 郭航遠 GUO Hang-yuan

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是黨中央、國務(wù)院作出的重大決策，是全面深化改革和全面建成小康社會的重要任務(wù)。醫(yī)共體構(gòu)建是醫(yī)改最實質(zhì)性的動作之一，其目的在于提高醫(yī)療資源配置和使用效率、加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、推動分級診療制度建設(shè)、緩解“看病難、看病貴”問題，更好地滿足人民群眾的健康需求。

縣域醫(yī)共體在浙江省普遍推開，取得了一定效果，但各地做法各異，效果不一，有的徒具形式而無內(nèi)容，沒有破除政策藩籬。城市醫(yī)共體尚在試點之中，但機制體制的障礙比縣域醫(yī)共體更多。如何在政策上破除壁壘，構(gòu)建高水平、優(yōu)質(zhì)、高效的城市和縣域醫(yī)共體，是一個需要研究的重要課題。

存在的問題

1.財政保障措施不夠到位

1.1 醫(yī)共體建設(shè)的一個重要途徑，是發(fā)動上級醫(yī)院派駐人員幫扶下級醫(yī)院，提升基層醫(yī)院的基礎(chǔ)服務(wù)能力。在此過程中會對上級醫(yī)院自身的診療工作產(chǎn)生負面影響，甚至發(fā)生成本上的倒貼。目前牽頭醫(yī)院財政補償偏低，多靠自身結(jié)余；鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)財政對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入責(zé)任不同程度弱化。在此情況下，如果牽頭醫(yī)院和成員單位沒有得到足夠的政府財政投入和支持，將挫傷其積極性，影響醫(yī)共體的可持續(xù)良性推進。

1.2 大部分縣域醫(yī)共體的人、財、物還沒有打通。城市醫(yī)共體建設(shè)涉及方方面面，由于體制機制的局限，要在目前“行政管理職責(zé)不變、干部任命權(quán)限不變、人員身份屬性不變、財政投入保障不變”四個不變的情況下，實現(xiàn)“工作理念要改變、發(fā)展方式要改變、組織體系要改變、運行機制要改變、服務(wù)模式要改變”五個變，路徑不夠暢通，困難還有很多。

2.醫(yī)共體內(nèi)聯(lián)接制度標準不夠統(tǒng)一。醫(yī)共體與衛(wèi)生行政部門的行政隸屬管理、財產(chǎn)關(guān)系、縣(市)級醫(yī)院兼并鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)后的醫(yī)院隸屬關(guān)系、醫(yī)院編制、財政撥款，以及不同級別醫(yī)療機構(gòu)重組后患者相互轉(zhuǎn)診和收費標準等問題都亟需解決。

3.藥品供應(yīng)保障不夠充足?；鶎俞t(yī)院藥品種類、目錄、規(guī)格受限，和上級醫(yī)院的藥品目錄、藥品定價和采購品規(guī)等方面存在差異，沒有達到市域內(nèi)同質(zhì)化，不利于醫(yī)共體成員之間的藥品暢通，在一定程度上影響了居民在基層醫(yī)院就醫(yī)。

4.人員流動動力不夠充足。醫(yī)共體內(nèi)人才的合理流動是構(gòu)成醫(yī)共體內(nèi)部以人為基礎(chǔ)的核心競爭力和競爭優(yōu)勢的最主要體現(xiàn)。在人員流動過程中可能會出現(xiàn)以下問題：對口度不高，醫(yī)療資源“浪費”；基層無合適的醫(yī)務(wù)人員對接；有些專業(yè)專家優(yōu)勢不明顯甚至無法指導(dǎo)；專家下基層的費用問題限制了基層醫(yī)院的積極性。由于基層醫(yī)院人員編制緊張，選拔業(yè)務(wù)骨干參加中長期培訓(xùn)進一步加劇人員緊張問題?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生老齡化趨勢明顯，村醫(yī)60 歲以上人員占半數(shù)以上。

5.雙向轉(zhuǎn)診渠道不夠通暢。群眾到“大醫(yī)院”就醫(yī)的觀念較難轉(zhuǎn)變[1]，雙向轉(zhuǎn)診存在以下困境：醫(yī)共體內(nèi)從成員單位上轉(zhuǎn)到牽頭醫(yī)院的路徑相對通暢和便捷，但也存在著牽頭醫(yī)院住院床位緊張、一床難求的困境；從牽頭醫(yī)院下轉(zhuǎn)到成員單位，存在著基層醫(yī)院接收能力較弱的難題。

6.基層醫(yī)院資源配置不夠均衡。隨著政府投入不斷加大，醫(yī)療體制改革不斷深入，民眾所能享受的醫(yī)療服務(wù)水平確實得到了顯著提升，但發(fā)展不平衡不充分現(xiàn)象仍然嚴重，特別是基層醫(yī)療資源與大城市相比，差距仍然巨大。

7.醫(yī)保政策受到限制。受總額控制的限制，有些醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院面臨年度的指標提前用完，面臨著是否繼續(xù)接收患者的困境。醫(yī)保在雙向轉(zhuǎn)診過程中沒有充分發(fā)揮出激勵導(dǎo)向機制功能[2]。

8.信息化建設(shè)不夠健全。信息化建設(shè)是醫(yī)共體內(nèi)互聯(lián)互通的重要基礎(chǔ)。目前醫(yī)共體內(nèi)成員單位的信息化建設(shè)水平參差不齊、建設(shè)標準不一，數(shù)據(jù)難以整合，導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)信息聯(lián)接的不暢通，給“上下聯(lián)動，雙向轉(zhuǎn)診”帶來不便。軟硬件的缺失也阻礙了醫(yī)共體內(nèi)在線會診、遠程醫(yī)療等活動的開展，造成了醫(yī)共體內(nèi)成員之間、醫(yī)院各部門之間、醫(yī)務(wù)人員與患者之間信息溝通的障礙，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

建議與對策

今年浙江省的政府工作報告中指出“全面推行城市醫(yī)共體建設(shè)，推動縣域醫(yī)共體深度融合”，醫(yī)共體建設(shè)被寄予厚望。通過提供必要的政策保障、共享的利益機制、明確的分工協(xié)作、精準的能力提升和成熟的信息化建設(shè)，以促進醫(yī)共體有效運轉(zhuǎn)、責(zé)任共擔、利益共享、服務(wù)整合和管理協(xié)同[3]。

1.政府高度重視，堅定不移地深化縣域醫(yī)改和城市醫(yī)共體建設(shè)。需要在多個政策配套、多個部門協(xié)同的基礎(chǔ)上因地制宜，逐步扭轉(zhuǎn)長期以來不正確的趨利機制、診療方式和就醫(yī)習(xí)慣。既然是縣域醫(yī)共體，應(yīng)該把公共衛(wèi)生的職能更多地歸于疾控部門，讓縣域醫(yī)共體專注于醫(yī)療的整合。城市居民主要側(cè)重于健康，故建議城市醫(yī)共體稱之為“城市健共體”。

要加大財政投入，合理配置醫(yī)療資源。進一步優(yōu)化分級診療層級，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)力量。樹立大健康理念，建議醫(yī)保部門多做健康保障方面工作，加大預(yù)防和康復(fù)的醫(yī)保資金投入，推進預(yù)防、治療、康復(fù)一體化。

2.注重改革的系統(tǒng)性與整體性，形成改革合力。以整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為平臺，強化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，全面推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。城市醫(yī)共體的建立必須打破條條框框的限制，推進市與區(qū)之間醫(yī)療、醫(yī)保、財政等協(xié)同。

3.明確權(quán)責(zé)，完善城市和縣域醫(yī)療衛(wèi)生治理體制。厘清醫(yī)共體管委會與衛(wèi)生行政主管部門、衛(wèi)生行政主管部門與醫(yī)共體、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與成員單位之間的權(quán)責(zé)界限。落實政府辦醫(yī)主體責(zé)任，強化衛(wèi)生行政主管部門的指導(dǎo)和監(jiān)管職責(zé)，賦予醫(yī)共體資源(資金)調(diào)配、內(nèi)設(shè)機構(gòu)與崗位設(shè)置、人事管理、內(nèi)部分配、運營管理等自主權(quán)。

4.改革編制管理，進一步理順體制機制

4.1 建立法人治理結(jié)構(gòu)，真正實行醫(yī)共體唯一獨立法人管理，縣招鄉(xiāng)用、市招區(qū)用，以引進人才。

4.2 開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進醫(yī)務(wù)人員雙向流動。根據(jù)基層醫(yī)院的實際需求，牽頭醫(yī)院下派專家坐診和指導(dǎo)，成員單位安排合適的對接人員，同時采用多種形式做好群眾宣傳工作，最大限度地發(fā)揮專家下層的作用。

4.3 加快培養(yǎng)基層醫(yī)療人才，建立符合新時代的基層人才隊伍。(1)績效分配上適當向基層傾斜，提高基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，以吸引人才，并留住人才。(2)采用委培、成教、專項培訓(xùn)等途徑培養(yǎng)基層醫(yī)療人才。采用創(chuàng)新的方式培養(yǎng)社區(qū)或村衛(wèi)生工作者，如對當?shù)亻e置在家的居民進行培訓(xùn)，以義工的形式參與當?shù)氐慕】捣?wù)和管理工作；根據(jù)工作年限和實際年齡，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制。

4.4 改革支付方式，發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用。按照“總額控制、節(jié)約共享、超支分擔”的原則，探索建立以醫(yī)共體整體打包付費為前提，醫(yī)共體總額控制、體內(nèi)體外包干、盈虧合理負擔的激勵約束機制。制定醫(yī)共體的診療目錄，醫(yī)保部門根據(jù)目錄制定相應(yīng)的規(guī)定，醫(yī)共體內(nèi)可以診治的病種提高報銷比例，降低醫(yī)共體外的報銷力度。

4.5 加快推進信息化建設(shè)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。通過對覆蓋全市或全縣的區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺的升級改造，對數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)質(zhì)量與互聯(lián)共享等進行標準化改造和應(yīng)用性建設(shè)，實現(xiàn)市域衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、門診診療和電子健康檔案一體化管理。引入大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，提升基層醫(yī)務(wù)人員在診斷、轉(zhuǎn)診、治療和慢病管理等各方面的能力。