郭 超
(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)
慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)是各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局,腎移植是其最好的治療方法,但由于腎源短缺,很多患者只能通過(guò)腎臟替代治療來(lái)維持生命[1]。血液透析是腎功能衰竭患者腎臟替代治療的主要方式,在延長(zhǎng)患者生命、 提高生活質(zhì)量及促進(jìn)患者回歸社會(huì)等方面發(fā)揮著重要作用。中心靜脈置管是血液透析的重要血管通路之一,具有安全、方便等優(yōu)點(diǎn),導(dǎo)管置入部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈,但頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期置管容易引發(fā)血流量不足或感染等并發(fā)癥,給患者預(yù)后帶來(lái)不利影響[2]。2019 年 1 月,我院收治 1 例慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者,既往經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管行血液透析治療,此次入住我院擬行腎移植手術(shù)治療。1 月21 日,患者在全麻下行腎移植手術(shù)治療,術(shù)后轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室(postanesthesia care unit,PACU)進(jìn)一步觀察和治療。腎移植術(shù)后第12 d,擬拔除頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管,發(fā)現(xiàn)拔除困難,CT 檢查結(jié)果顯示:上腔靜脈透析管路+右心房血栓機(jī)化。2 月3 日,患者在全麻體外循環(huán)下行“上腔靜脈異物取出術(shù)+右心房血栓取出術(shù)”,經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理,患者最終痊愈出院?,F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料患者女,44 歲,8 年前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的乏力、惡心嘔吐、泡沫尿,伴血壓升高,外院診斷為“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”,并經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管行血液透析治療。2019 年1 月20 日,患者于門診擬“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”收治入院,擬在我院行腎移植手術(shù)治療。
1.2 治療及轉(zhuǎn)歸在完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作后,患者于2019 年1 月21 日在全麻下行腎移植手術(shù)治療,手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU 進(jìn)一步觀察、治療。術(shù)后,患者留置腎周引流管1 根、導(dǎo)尿管1 根。術(shù)后遵醫(yī)囑予患者一級(jí)護(hù)理,予以雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧及心電監(jiān)護(hù),氧流量3 L/min。術(shù)后24 h 內(nèi)記錄每小時(shí)尿量,并囑其禁食,待排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可進(jìn)食,鼓勵(lì)患者多飲水?;颊吣I周引流液量逐漸減少,于術(shù)后第5 d拔除腎周引流管,并遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第12 d,遵醫(yī)囑拔除患者右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管拔除困難,查胸部CT 結(jié)果顯示:上腔靜脈透析管路+右心房血栓機(jī)化。導(dǎo)管不可強(qiáng)行拔除,需行開胸手術(shù)治療。2 月3日,患者在全麻體外循環(huán)下行“上腔靜脈異物取出術(shù)+右心房血栓取出術(shù)”,手術(shù)順利,術(shù)后繼續(xù)在PACU 進(jìn)一步觀察、治療。術(shù)后遵醫(yī)囑予患者一級(jí)護(hù)理、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)?;颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn),術(shù)后6 h 順利拔除氣管插管,遵醫(yī)囑予以雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量3 L/min。術(shù)后第2 d 8:30,患者出現(xiàn)能自主復(fù)律的短暫房顫心電圖改變,立即通知醫(yī)師,遵醫(yī)囑予以可達(dá)龍0.3 g+5%葡萄糖溶液24 mL 以3 mL/h 的速度持續(xù)靜脈輸注,艾司洛爾1 g+0.9%氯化鈉溶液40 mL 以5 mL/h 的速度持續(xù)靜脈泵注。同日16:30,患者主訴呼吸不暢,查體:患者呼吸淺快,頻率 38~44 次/min;血氧飽和度下降,最低達(dá)85%;雙肺聽診呼吸音低、可聞及濕啰音。急查動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示:pH 7.53↑、 二氧化碳分壓(PCO2)25.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)↓、氧分 壓 (PO2)38.0 mmHg↓,患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征,立即通知醫(yī)師,予以氣管插管,并予以呼吸機(jī)輔助通氣。呼吸機(jī)輔助通氣期間遵醫(yī)囑予以芬太尼、 丙泊酚等靜脈泵入,每2 h 評(píng)估患者疼痛情況及鎮(zhèn)靜效果。2 月8 日19:00,遵醫(yī)囑停止呼吸機(jī)輔助通氣,并于氣管插管處予以持續(xù)高流量加溫加濕氧氣治療,氧流量30 L/min,氧濃度30%,血氧飽和度維持在在97%以上。2 月11 日,患者神志清楚、自主呼吸穩(wěn)定、肌力正常,予以拔除氣管插管,遵醫(yī)囑予以鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量加溫加濕吸氧,氧流量30 L/min。2 月12 日,患者病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)入移植外科進(jìn)一步觀察,并于2 月20 日痊愈出院。
2.1 病情觀察腎移植手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多。該患者又于腎移植術(shù)后第13 d 在全麻體外循環(huán)下行“上腔靜脈異物取出術(shù)+右心房血栓取出術(shù)”。因此,患者在PACU 住院期間,病情觀察至關(guān)重要。病情觀察主要圍繞以下2 個(gè)方面。①生命體征:腎移植術(shù)后多尿期,患者排尿增多,加上手術(shù)應(yīng)激,患者容易出現(xiàn)液體失衡,有發(fā)生休克的可能;開胸行“上腔靜脈異物取出術(shù)+右心房血栓取出術(shù)”后,患者極易發(fā)生房顫和呼吸窘迫綜合征,故兩次手術(shù)后均行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)直至病情平穩(wěn)。②心、腎功能監(jiān)測(cè):遵醫(yī)囑予以強(qiáng)心、營(yíng)養(yǎng)心肌等穩(wěn)定心功能的治療,予以適當(dāng)利尿劑以減輕心臟前負(fù)荷,避免誘發(fā)心力衰竭,并持續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能。
2.2 血栓預(yù)防及護(hù)理患者行腎移植手術(shù)治療后,一般需要臥床休息3~4 d,且患者在多尿期排尿增多,機(jī)體循環(huán)血量減少,這些都會(huì)引起下肢靜脈血流速度減慢,容易引發(fā)下肢靜脈血栓 (deep venous thrombosis,DVT)。采用Wells 評(píng)分法對(duì)患者DVT 危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,得分為 3 分,是 DVT 高危人群。此外,患者“上腔靜脈異物取出術(shù)+右房血栓取出術(shù)” 后第2 d 發(fā)生房顫,血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯,心房再次血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。因此,血栓的預(yù)防及護(hù)理是該患者住院期間需要持續(xù)關(guān)注的重點(diǎn)。①腎移植術(shù)后早期,責(zé)任護(hù)士每日對(duì)患者進(jìn)行DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,臥床期間每2 h 翻身1 次,每天2 次體外反搏治療,以促進(jìn)下肢靜脈血液回流,預(yù)防血栓形成。②患者發(fā)生房顫后,遵醫(yī)囑予以低分子肝素4 250 IU 皮下注射,每天1 次,持續(xù)3 d。用藥期間加強(qiáng)觀察患者有無(wú)出血傾向,如皮下出血、瘀斑,并定期進(jìn)行凝血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查。此外,責(zé)任護(hù)士每4 h 觀察患者瞳孔,以輔助判斷有無(wú)血栓脫落阻塞腦血管?;颊咦≡浩陂g無(wú)下肢靜脈血栓形成,房顫發(fā)生后全身無(wú)血栓栓塞癥狀。
2.3 呼吸系統(tǒng)強(qiáng)化護(hù)理低氧血癥是經(jīng)全麻體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)后較為常見的肺部并發(fā)癥,一方面,體外循環(huán)使得肺間質(zhì)水分增多,肺順應(yīng)性降低;另一方面,炎癥因子對(duì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害,也增加了患者肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),這些均直接影響患者的康復(fù)及預(yù)后[3]?;颊咝小吧锨混o脈異物取出術(shù)+右心房血栓取出術(shù)”后第2 d,發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征,予以氣管插管+呼吸機(jī)輔助通氣,給呼吸系統(tǒng)護(hù)理提出了新的挑戰(zhàn)。強(qiáng)化患者呼吸系統(tǒng)管理,促進(jìn)其肺功能恢復(fù)是該患者護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。
2.3.1 維持氧供,緩解心肺負(fù)荷患者術(shù)后發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征,行第2 次氣管插管。氣管插管并輔以呼吸機(jī)輔助通氣期間,遵醫(yī)囑定期行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查,密切監(jiān)測(cè)患者氧分壓變化,根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)氧濃度參數(shù),維持患者血氧飽和度在95%以上。低氧血癥可增加心肌耗氧量,加重心肺負(fù)擔(dān),患者一旦出現(xiàn)血氧飽和度降低,立即反饋給醫(yī)師,并做好搶救準(zhǔn)備[4]?;颊吆粑鼨C(jī)脫機(jī)后,根據(jù)其自主呼吸恢復(fù)和動(dòng)脈血氧分壓變化情況選取合適的給氧方式,依次為高流量濕化吸氧、儲(chǔ)氧面罩吸氧、鼻導(dǎo)管面罩雙通路吸氧、雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧,維持患者血氧飽和度在95%以上,以緩解患者心肺負(fù)荷。
2.3.2 濕化氣道,減輕痰液黏稠責(zé)任護(hù)士要實(shí)時(shí)評(píng)估患者痰液黏稠度并反饋給醫(yī)師,選擇合適的治療方案及氣道濕化方式?;颊咝袣夤懿骞芗昂粑鼨C(jī)輔助通氣期間,痰液為Ⅲ度黏稠,遵醫(yī)囑予以呼吸機(jī)加濕給氧,并輔以無(wú)菌注射用水、布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液、 乙酰半胱氨酸溶液等每6 h 1 次霧化吸入,每次20 min。氣管插管拔除后,痰液為Ⅰ~Ⅱ度黏稠,遵醫(yī)囑予以氧氣濕化瓶加濕給氧,并輔以生理鹽水、布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液每8 h 1 次霧化吸入,每次20 min,以濕化氣道,減輕痰液黏稠。
2.3.3 促進(jìn)排痰,保持呼吸道通暢氣管插管期間,定時(shí)為患者翻身拍背,每2 h 1 次密閉式吸痰。氣管插管拔除后,患者痰液較多且黏稠,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效排痰,并遵醫(yī)囑予以體外震動(dòng)排痰機(jī)輔助排痰,每天2 次,每次15 min。此外,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉,如腹式呼吸、縮唇呼吸、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)等。
2.4 感染預(yù)防及護(hù)理患者行腎移植手術(shù)治療后需要長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑等藥物,是感染的高危人群[5]。①醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,且每日用消毒劑擦拭患者用具。②妥善固定腎周引流管、導(dǎo)尿管及氣管插管,保持管路通暢,并密切觀察腎周引流液及尿液的色、質(zhì)、量。③每日予以腹部傷口處消毒換藥,保持敷料清潔干燥。④每天2 次會(huì)陰護(hù)理,預(yù)防尿路感染。⑤完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查,特別是細(xì)菌及病毒學(xué)檢查,根據(jù)檢查結(jié)果合理使用抗生素?;颊咦≡浩陂g,未發(fā)生感染。
2.5 ICU 獲得性衰弱預(yù)防及護(hù)理ICU 獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW) 是一種獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙疾病,患者在PACU 接受治療10 d,其中呼吸機(jī)輔助通氣8 d,是ICU-AW 高危人群[6]。患者行呼吸機(jī)輔助通氣期間,在病情穩(wěn)定的情況下,每班交接時(shí)喚醒患者,評(píng)估患者意識(shí)。在患者可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的前提下,指導(dǎo)其配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,如進(jìn)行關(guān)節(jié)及四肢屈曲運(yùn)動(dòng),同時(shí)鼓勵(lì)患者做抗重力和阻力運(yùn)動(dòng),并進(jìn)行呼吸機(jī)脫機(jī)鍛煉。患者呼吸機(jī)脫機(jī)后,責(zé)任護(hù)士協(xié)助其每日2 次變換臥位,由平臥位變換為端坐位,每次至少20 min。氣管插管拔除后,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行行走練習(xí)?;颊咴赑ACU 住院期間,未出現(xiàn)ICU 獲得性衰弱癥狀。
2.6 心理護(hù)理患者因治療需要行氣管插管輔以呼吸機(jī)輔助治療,期間患者不能用言語(yǔ)表達(dá)自己的需求,表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士采用語(yǔ)言溝通和非語(yǔ)言溝通相結(jié)合的方式,每次查體及進(jìn)行各項(xiàng)操作前告知患者治療目的,并運(yùn)用護(hù)理提示卡片及時(shí)了解患者的需求及感受。此外,適當(dāng)延長(zhǎng)家屬探視時(shí)間,鼓勵(lì)并安撫患者,以緩解其焦慮?;颊吣I移植術(shù)后再行開胸手術(shù),且治療期間患者病情危重,發(fā)生房顫及急性呼吸窘迫綜合征,家屬悲傷情緒十分明顯。責(zé)任護(hù)士在治療、 護(hù)理患者的同時(shí)要及時(shí)告知其家屬患者的病情及治療方案,安撫家屬并提供心理支持。
2.7 健康教育責(zé)任護(hù)士為患者提供疾病管理指導(dǎo),并發(fā)放健康教育手冊(cè)。①囑患者遵醫(yī)囑用藥,切勿自行停藥、加藥或換藥。②準(zhǔn)確記錄每天尿量,做好自我監(jiān)測(cè)。③指導(dǎo)患者低鹽、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食。④外出至公共場(chǎng)所時(shí)注意保暖、戴口罩,預(yù)防感染。⑤進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng),勞逸結(jié)合,避免勞累。⑥定期復(fù)查,術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi),每半個(gè)月復(fù)查 1 次;4~6 個(gè)月,每月復(fù)查1 次;7~12 個(gè)月,每 2 個(gè)月復(fù)查 1 次;1 年后,每 3 個(gè)月復(fù)查1 次。
目前,國(guó)內(nèi)關(guān)于上腔靜脈透析導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)短尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),且缺乏有效預(yù)防上腔靜脈透析管路相關(guān)右房血栓形成的指南。本文著重探討了1 例腎移植術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)右心房血栓機(jī)化患者的護(hù)理,包括病情觀察、血栓預(yù)防及護(hù)理、呼吸系統(tǒng)強(qiáng)化護(hù)理、 感染預(yù)防及護(hù)理、ICU 獲得性衰弱預(yù)防及護(hù)理、心理護(hù)理等,尤其圍繞血栓預(yù)防及護(hù)理、呼吸系統(tǒng)強(qiáng)化護(hù)理、感染預(yù)防及護(hù)理展開了重點(diǎn)討論。通過(guò)精心治療和護(hù)理,該患者取得了良好的轉(zhuǎn)歸,患者在PACU 住院22 d 后,轉(zhuǎn)入移植外科病房進(jìn)一步觀察,最終痊愈出院。