椎體內(nèi)缺血性骨壞死病的診斷與治療研究進(jìn)展

王桂堂，李永民，楊佐明

(華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院脊柱一科，河北 唐山 255030 )

骨質(zhì)疏松癥是引發(fā)骨折的常見原因，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）是骨質(zhì)疏松癥常見并發(fā)癥。該類患者脊柱外傷后未見明顯不適，但可發(fā)展為有癥狀的脊柱后凸畸形。椎體內(nèi)缺血性骨壞死（Kummell ?。┒喟l(fā)于中老年群體，胸腰椎交界處是病變高發(fā)區(qū)域[1]。有學(xué)者認(rèn)為，Kummell 病可分為Ⅰ ～ Ⅲ期，其中椎體高度丟失＜ 20%且通常無相鄰階段椎間盤退變?yōu)棰衿?；椎體高度丟失≥ 20%且多伴相鄰節(jié)段椎間盤退變?yōu)棰蚱冢蛔刁w后方皮質(zhì)破裂嚴(yán)重并脊髓壓迫，常伴神經(jīng)損傷或神經(jīng)激惹為Ⅲ期[2]。目前認(rèn)為經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是治療Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病的理想手段，但可能引起骨水泥松動(dòng)、移位、碎裂等并發(fā)癥；Ⅲ期Kummell病患者病情較嚴(yán)重，是使用骨水泥的相對(duì)禁忌證，多需行開放手術(shù)減壓及脊柱重建，其中開放減壓內(nèi)固定術(shù)療效較好[3]。近年來有關(guān)Kummell 病診斷及治療倍受關(guān)注，本文就Kummell 病的診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 Kummell 病的診斷

1.1 臨床表現(xiàn) Kummell 病多發(fā)于中老年人，50 歲以上人群發(fā)病率較高。Kummell 病患者通常存在骨質(zhì)疏松及長期服用激素類藥物等高危因素，發(fā)病部位以胸腰段多見。輕微傷后可出現(xiàn)輕度胸腰部疼痛，此時(shí)無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。經(jīng)歷數(shù)周甚至數(shù)月無癥狀期后，患者雖未出現(xiàn)進(jìn)一步損傷，但相同部位會(huì)再次疼痛，并伴脊柱后凸畸形及相應(yīng)椎體塌陷；進(jìn)入以上階段后部分患者可因塌陷壓迫脊髓或碎骨塊入椎管引發(fā)大小便失禁、下肢癱瘓等神經(jīng)功能障礙。Kummell 病發(fā)病通常經(jīng)歷初始損傷期、后創(chuàng)傷期、隱匿期、復(fù)發(fā)期及終末期5 個(gè)階段，初始損傷期是指脊柱外傷后經(jīng)脊柱X 線檢查無異常，后創(chuàng)傷期時(shí)可出現(xiàn)腰背痛不適但各項(xiàng)機(jī)體功能受影響較小，隱匿期則無明顯癥狀且該狀態(tài)可持續(xù)數(shù)月之久，復(fù)發(fā)期則出現(xiàn)進(jìn)行性加重疼痛，發(fā)展至終末期會(huì)出現(xiàn)脊柱后凸畸形及脊髓壓迫等明顯 癥狀[4]。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 影像學(xué)檢查是臨床診斷Kummell 病的主要手段，其典型影像學(xué)表現(xiàn)有遲發(fā)型椎體塌陷與椎體內(nèi)裂隙（IVC）。Kummell 病在過屈位和過伸位X 線片均有不同特點(diǎn)，經(jīng)測(cè)量前后緣高度與Cobb 角可證實(shí)：前者可見塌陷椎體呈進(jìn)一步壓縮狀態(tài)，且后凸成角有明顯增大現(xiàn)象；后者具有塌陷椎體高度一定程度恢復(fù)，且后凸成角縮小等表現(xiàn)[5]。IVC 多因氣體累積于椎體內(nèi)部所致，多見于椎體中間或椎體終板一側(cè)，雖不是Kummell 病獨(dú)有表現(xiàn)，但該影像學(xué)表現(xiàn)仍為臨床診斷Kummell 病的重要依據(jù)。

骨掃描在Kummell 病的早期診斷中具有一定價(jià)值，創(chuàng)傷早期通過骨掃描可判斷患者是否出現(xiàn)輕微骨折，其較X 線和CT 有明顯優(yōu)勢(shì)，但該結(jié)論缺乏特異性。創(chuàng)傷后至椎體塌陷前以上檢查手段中放射性核素?cái)z入會(huì)隨之增加，但也有報(bào)道稱，部分Kummell 病患者早期骨掃描未見放射性核素?cái)z入量增加[6]。此外，骨掃描可通過觀察并分析放射性核素?cái)z入量有效鑒別Kummell 病與惡性腫瘤?？傮w來說，Kummell 病的診斷需結(jié)合病史、臨床癥狀及相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷，以明確診斷并實(shí)施治療。

2 Kummell 病的治療

2.1 非手術(shù)治療 OVCF 是骨質(zhì)疏松癥常見并發(fā)癥，亦是老年人群常見病之一，非手術(shù)治療后短期內(nèi)（通常6～8周）能緩解疼痛癥狀，但部分患者仍存在不同程度的疼痛感，亦存在Kummell 病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。該疾病經(jīng)臥床或支具固定等傳統(tǒng)非手術(shù)方法干預(yù)后療效不顯著，長期會(huì)發(fā)展為慢性背痛甚至致殘[7]。李正等[8]報(bào)道，1 例Kummell 病確診患者臨床給予特立帕肽治療12 個(gè)月后，患者疼痛癥狀完全緩解，且真空裂隙大幅縮小，特立帕肽是一種骨形成劑類新藥，可用于治療Kummell 病，尤其適用于椎體塌陷前能夠確診的Kummell 病患者。

當(dāng)Kummell 病患者無神經(jīng)功能缺損時(shí)，非手術(shù)治療是首選治療方案，例如臥床休息、藥物治療、使用矯形器、腰椎牽引及指導(dǎo)功能鍛煉等方法。研究發(fā)現(xiàn)，約60%的Kummell 病患者經(jīng)保守治療后疼痛感有所緩解，但部分患者治療療效欠佳[9]。穆晨晨等[10]采用藥物（依降鈣素骨化三醇、阿倫磷酸鈉、塞來昔布膠囊與鈣爾奇D）結(jié)合康復(fù)鍛煉（指導(dǎo)開展腰背肌功能鍛煉）對(duì)Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell病患者進(jìn)行治療干預(yù)1 年后發(fā)現(xiàn)，患者均有骨橋形成，其對(duì)于穩(wěn)定受傷節(jié)段、增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性及緩解腰背痛癥狀均有積極意義，表明實(shí)施綜合治療后形成骨橋是提高Kummell 病療效的關(guān)鍵。孫廣江等[11]發(fā)現(xiàn)在制動(dòng)、臥床休息的基礎(chǔ)上給予Kummell 病患者補(bǔ)正續(xù)骨丸口服治療能有效減輕疼痛癥狀，改善患者腰椎功能，提示中醫(yī)藥在Kummell 病治療中有重要應(yīng)用價(jià)值。

2.2 微創(chuàng)治療 Kummell 病患者受椎體進(jìn)行性塌陷及脊柱后凸畸形等因素影響，普遍存在神經(jīng)壓迫和難以緩解的疼痛癥狀，具有較廣泛的手術(shù)適應(yīng)證。PVP 或PKP 具有微創(chuàng)性且具備手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是治療Kummell 病的首選方案，兩種方法均可通過填充骨水泥達(dá)到穩(wěn)定椎體、緩解疼痛癥狀的治療目的[12-13]。由于Kummell 病患者存在椎體內(nèi)裂隙及假關(guān)節(jié)活動(dòng)，經(jīng)手法或體位復(fù)位可使椎體裂隙張開，有效矯正椎體塌陷和脊柱后凸畸形，且無需擴(kuò)張球囊，這是PVP 治療Kummell 病的重要優(yōu)點(diǎn)[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PVP 治療后椎體有裂隙者其后凸畸形明顯改善，且該術(shù)式能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少手術(shù)創(chuàng)傷[15]。研究認(rèn)為，PKP 治療Kummell 病能減少骨水泥滲漏，提高不愈合椎體穩(wěn)定性，PVP 術(shù)后骨折不愈合者再次行PKP 治療能獲成功，其原因在于PVP 治療時(shí)骨水泥滲漏導(dǎo)致其注射量下降，無法有效穩(wěn)定病變椎體，而PKP 能降低滲漏率，保證骨水泥注入量，提高椎體穩(wěn)定性，緩解疼痛癥狀[16]。此外，體位復(fù)位雖能使裂隙部分張開，但球囊擴(kuò)張能進(jìn)一步提高裂隙張開程度，因此PKP 術(shù)骨水泥填充效果理論上優(yōu)于PVP。但需要注意的是，骨水泥填充效果并不是影響Kummell 病患者手術(shù)療效的唯一因素。

PVP、PKP 兩種術(shù)式多經(jīng)椎弓根入路，但單側(cè)或雙側(cè)入路如何選擇目前仍存在爭(zhēng)議。單側(cè)入路骨水泥注入后未予坍塌椎體一側(cè)，受應(yīng)力作用影響可能對(duì)對(duì)側(cè)椎體產(chǎn)生不良影響甚至使其坍塌；同時(shí)，單側(cè)注入骨水泥可在一定程度上影響椎體穩(wěn)定性，朝對(duì)側(cè)彎曲的風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，選擇單側(cè)入路注入骨水泥時(shí)可擴(kuò)大外展角，穿刺針至椎體中線乃至對(duì)側(cè)，確保骨水泥均勻分布于椎體內(nèi)，減少未被彌散填充區(qū)域。研究證實(shí)，無論單側(cè)或雙側(cè)注入骨水泥治療Kummell 病均能獲得理想效果，減輕術(shù)后疼痛程度，改善后凸矯正畸形角度，但術(shù)中不宜過分追求椎體復(fù)位高度，以免增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)[17]。李厚坤等[18]回顧性分析63例行PKP 術(shù)的Kummell 病患者的臨床資料，對(duì)比單側(cè)與雙側(cè)入路PKP 治療Kummell 病的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者術(shù)后臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及骨水泥泄露的發(fā)生率比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中雙側(cè)入路手術(shù)時(shí)間較長，單側(cè)用時(shí)較少，該研究更傾向于PKP 治療選擇單側(cè)入路方式。

目前普遍認(rèn)為，PVP、PKP 在矯正畸形、恢復(fù)椎體高度和緩解疼痛等方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，在治療Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病患者中應(yīng)用廣泛。衛(wèi)文博等[19]對(duì)38 例Kummell 病患者采用PKP 治療，結(jié)果顯示，術(shù)后患者椎體前后緣高度和后凸角度均較術(shù)前明顯改善，疼痛程度減輕，認(rèn)為PKP 能有效緩解Kummell 病患者腰背部疼痛癥狀，部分恢復(fù)病錐高度。李永軍等[20]以33 例老年Kummell 病患者為研究對(duì)象，對(duì)比常規(guī)PKP 術(shù)和采用“拖尾征”錨定骨水泥PKP 術(shù)治療Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病的效果，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均可獲得較理想的短期手術(shù)效果，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，后者能有效降低骨水泥移位風(fēng)險(xiǎn)；該研究認(rèn)為，PKP 術(shù)后長期隨訪會(huì)出現(xiàn)骨水泥松動(dòng)、移位或碎裂等并發(fā)癥，因此行PKP 注射骨水泥時(shí)經(jīng)工作通道將椎體內(nèi)骨水泥向后方延伸至椎弓根內(nèi)，即“拖尾征”能錨定前方骨水泥，進(jìn)而減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。萬躉等[21]將41 例Ⅱ期Kummell 病患者分為行PKP 治療的對(duì)照組和行骨填充網(wǎng)袋植入椎體成型術(shù)的試驗(yàn)組，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者遭受創(chuàng)傷較小，整體療效優(yōu)于PKP；該研究認(rèn)為，骨填充網(wǎng)袋能有效包裹大部分骨水泥，同時(shí)少量骨水泥仍可滲漏至網(wǎng)層之外與骨組織融合，其在減少骨水泥滲漏、提高骨水泥填充量乃至增加與椎體的接觸面積方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。蔣杰等[22]對(duì)比觀察了單側(cè)穿刺PKP 與椎體成形骨水泥注射治療Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式的骨水泥滲漏、再骨折等發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后傷椎椎體前緣高度、椎體后凸Cobb 角和奧斯沃斯特里（Oswestry）功能障礙指數(shù)（CODI）評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，但PKP 對(duì)傷椎椎體前緣高度、椎體后凸Cobb 角改善程度更佳，兩者CODI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究認(rèn)為，兩種術(shù)式均能緩解Kummell病患者的疼痛癥狀，具有療效顯著且安全性較高等特點(diǎn)，但PKP 術(shù)后患者椎體高度與后凸角度復(fù)位較理想。李鵬等[23]采用三柱強(qiáng)化PVP 治療Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者腰痛癥狀明顯減輕，整體手術(shù)療效較理想，其認(rèn)為骨水泥三柱強(qiáng)化PVP 治療Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病緩慢推注骨水泥待其彌散滿意后在椎弓根內(nèi)注入骨水泥，能實(shí)現(xiàn)傷椎三柱強(qiáng)化，避免骨水泥彌散不佳現(xiàn)象，且椎體內(nèi)與椎弓根內(nèi)骨水泥渾然一體能有效擴(kuò)大骨水泥在傷椎內(nèi)的錨定面積，降低骨水泥移位或松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)；但該方法會(huì)加大骨水泥滲入至椎管的風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格經(jīng)椎弓根穿刺，以免骨水泥 滲漏。

2.3 開放手術(shù)治療 Ⅲ期Kummell 病椎體后壁不完整，采用PVP 或PKP 治療時(shí)，存在較大的椎管內(nèi)骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在兩種手術(shù)禁忌證的患者，多需要行開放手術(shù)減壓及脊柱重建。采用開放減壓內(nèi)固定術(shù)治療可獲較好療效，但目前開放手術(shù)治療存在諸多急需解決的問題。例如：骨質(zhì)疏松會(huì)影響內(nèi)固定強(qiáng)度，導(dǎo)致內(nèi)置物松動(dòng)；開放手術(shù)融合率相對(duì)較低；Kummell 病患者以中老年人為主，其中高齡患者全身狀況較差，往往存在多種合并癥，通常無法耐受手術(shù)[24]。

3 小結(jié)與展望

結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)檢查能有效提高Kummell 病診斷準(zhǔn)確性，其中椎體內(nèi)IVC 是其重要診斷依據(jù)之一，但仍需采用骨掃描和病理學(xué)檢查確診。非手術(shù)治療Kummell 病能減輕疼痛癥狀，在一定程度上改善腰椎功能，但通常預(yù)后較差，骨折延遲愈合或不愈合現(xiàn)象較多；早期行手術(shù)治療能降低致殘率，改善生存質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)患者自身情況及病情程度合理選擇手術(shù)方案，對(duì)于無神經(jīng)癥狀的Kummell 病患者采用PVP 或PKP 治療能獲得較理想療效，但伴神經(jīng)根或脊髓壓迫者仍應(yīng)接受開放手術(shù)治療，需結(jié)合患者情況制定個(gè)體化治療方案，以提高Kummell 病患者的手術(shù)治療效果，改善其預(yù)后，對(duì)于Kummell 病的診斷及治療仍需進(jìn)一步研究與探討。