三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)下以患者為中心的社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系升級改進(jìn)建議

徐霄，胡漪清，金迎，薛文婕，張輝，曹曉穎

（上海市黃浦區(qū)半淞園路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200011）

0 引言

當(dāng)前，我國正步入老齡化社會，60歲以上老年人已達(dá)到總?cè)丝跀?shù)的17.2%[1]，上海市這一占比更是高達(dá)33.2%[2]，另有8500萬殘疾人和2.7億慢性病患者，康復(fù)醫(yī)療需求巨大[3]。社區(qū)康復(fù)是基礎(chǔ)康復(fù)服務(wù)的重要形式，具有受益面廣、方便、經(jīng)濟(jì)、可及的特點，有研究顯示，社區(qū)康復(fù)服務(wù)人均費(fèi)用僅為機(jī)構(gòu)康復(fù)費(fèi)用的9%，卻覆蓋80%的康復(fù)對象。由此可見，社區(qū)康復(fù)是康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)的重要方向[4-5]。與此同時，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的角度來看，隨著上海市家庭醫(yī)生制度推行的深化[6]，政府對于社區(qū)全科團(tuán)隊依托社區(qū)衛(wèi)生平臺承擔(dān)起轄區(qū)內(nèi)居民管健康和管費(fèi)用的職責(zé)正在逐步要求落地和兌現(xiàn)，一方面是入口處的簽約率要求和簽約服務(wù)費(fèi)的發(fā)放兌現(xiàn)，另一方面是出口處的居民就診行為和醫(yī)療費(fèi)用消耗管理，并開始將就診行為和費(fèi)用數(shù)據(jù)直接對接給全科團(tuán)隊，委托其行使跟蹤、反饋和管控作用。在此過程中，一頭一尾的精準(zhǔn)政策和控費(fèi)壓力，需要落地的過程管理方案，才有望實現(xiàn)。而迄今，如何做實過程、開展有成效的社區(qū)健康管理？尚無對策，社區(qū)康復(fù)或許是可行的答案[7-10]。

因此，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊來說，無論是居民康復(fù)需求的滿足還是醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)的達(dá)成，都需要將社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)、快速、正規(guī)化發(fā)展提上日程。本研究以所在單位——上海市黃浦區(qū)半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)康復(fù)實踐探索經(jīng)驗為基礎(chǔ)，借鑒前人所提出的社區(qū)特色?？平ㄔO(shè)框架[11-12]，對社區(qū)康復(fù)實踐情況進(jìn)行歸納總結(jié)和自評自查，剖析目前社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展困境，提出新時期三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)下以患者為中心的社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系升級改造建議，為同行提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以上海市黃浦區(qū)半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心”）的康復(fù)醫(yī)學(xué)科為研究對象，進(jìn)行社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展困境剖析。

半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心，地處上海市中心城區(qū)，是上海市瑞金-盧灣區(qū)域聯(lián)合體的重要組成單位，依托于瑞金醫(yī)院、瑞金康復(fù)醫(yī)院（原東南醫(yī)院）建成了可覆蓋康復(fù)全程的醫(yī)院-區(qū)域康復(fù)中心-社區(qū)&居家的閉環(huán)式康復(fù)體系。作為上海市少有的擁有完整三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)[13-14]，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心通過前期系列研究，明確了當(dāng)前三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中各機(jī)構(gòu)在腦卒中和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病康復(fù)治療中的分工，并將分工轉(zhuǎn)換為患者進(jìn)入各服務(wù)體系的準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)[15-16]，界定了半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科在三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)下與上下游協(xié)作方具體合作的流程和內(nèi)容；并通過病例抽查（共100例，腦卒中和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病各50例），完成了對各病種不同階段可用社區(qū)康復(fù)場所和服務(wù)內(nèi)容實際利用情況的復(fù)核。

1.2 研究方法

社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科作為一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)獨立的?？颇K，其建設(shè)過程均是依賴于一個個臨床問題（如腦卒中康復(fù)、心臟康復(fù)等）的解決來推進(jìn)。與此同時，社區(qū)康復(fù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一部分，必須跳出傳統(tǒng)專科思維，站在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的立場思考問題，最終實現(xiàn)升級改造。因此，本研究借鑒王俊彥、顧文欽[11-12]等學(xué)者提出的社區(qū)特色?？平ㄔO(shè)7大模塊，形成以下分析框架，具體如下：

模塊1：服務(wù)體系建設(shè)SOP。核查有無清晰的服務(wù)體系建設(shè)SOP，即介紹從無到有建設(shè)社區(qū)康復(fù)體系所需解決的關(guān)鍵問題（包括問題排序）和應(yīng)對辦法，以及在具體病種上的應(yīng)用成果——單病種社區(qū)康復(fù)路徑，介紹服務(wù)流程和服務(wù)分工。

模塊2：機(jī)構(gòu)外部?？茖２♂t(yī)師協(xié)作。核查是否已聯(lián)動外部上游的與服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的?？茖２♂t(yī)師團(tuán)隊，使其作為服務(wù)過程中的技術(shù)支持方。

模塊3：全科團(tuán)隊防控知識宣貫。核查是否已對直接接觸到終端社區(qū)居民的全科團(tuán)隊進(jìn)行了動員，使其作為病源來源的支持者。

模塊4：社區(qū)居民防控知識教育。核查是否已準(zhǔn)備好準(zhǔn)備動員社區(qū)居民的防控知識教育方案，為動員終端居民的全科團(tuán)隊提供工具包。

模塊5：服務(wù)清單。核查是否已根據(jù)具體服務(wù)目標(biāo)制定了詳細(xì)的服務(wù)清單（即服務(wù)內(nèi)容），組合成可被需方理解的以目標(biāo)為導(dǎo)向的康復(fù)方案。

模塊6：臨床療效評價。核查是否制定了清晰的臨床療效評價指標(biāo)，可為后續(xù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價做準(zhǔn)備。

模塊7：臨床數(shù)據(jù)庫。以上均完成后，還需要核查的是：是否結(jié)合當(dāng)前機(jī)構(gòu)信息化水平，開發(fā)了對應(yīng)的專病臨床數(shù)據(jù)庫，可以全程記錄各環(huán)節(jié)供方對需方的服務(wù)投入與產(chǎn)出，為后續(xù)獲得對該服務(wù)包的政策支持提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2 社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系發(fā)展困境

基于前述分析框架，對半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心的社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系發(fā)展困境分析結(jié)果如下：

（1）在服務(wù)體系建設(shè)SOP方面，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心在外部環(huán)境極度利好情況下，初步形成了患者可理解的服務(wù)流程，明確了在整個康復(fù)治療過程中，哪些角色可以提供康復(fù)服務(wù)；但尚未建立可指導(dǎo)供方開立新服務(wù)單元管理體系的建設(shè)SOP，結(jié)果造成病源來源上過度依賴三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中下沉的病源、服務(wù)內(nèi)容也過度依賴三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中限定的服務(wù)內(nèi)容。這在一定程度上導(dǎo)致社區(qū)提供的服務(wù)內(nèi)容過于基礎(chǔ)，未能體現(xiàn)社區(qū)康復(fù)服務(wù)的特色，病源的流向上，也完全沒有體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地緣優(yōu)勢。

（2）在機(jī)構(gòu)外部專科專病醫(yī)師協(xié)作方面，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心的社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系中，由病房負(fù)責(zé)人對接上游的康復(fù)醫(yī)院，雙方的康復(fù)團(tuán)隊直接交流機(jī)會較少，導(dǎo)致缺乏各自技術(shù)進(jìn)展及業(yè)務(wù)想法上的及時和深度溝通，進(jìn)而造成對對方資源的挖掘和利用不足。

（3）在全科團(tuán)隊防控知識宣貫上，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心的康復(fù)醫(yī)學(xué)科尚未與全科團(tuán)隊建立廣泛的協(xié)作關(guān)系，此處的全科團(tuán)隊，是所有直接管理居民健康費(fèi)用的家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員。在病例抽查中，未發(fā)現(xiàn)全科團(tuán)隊向社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科推薦病人，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科過度成為了瑞金康復(fù)醫(yī)院的延伸部分，而未體現(xiàn)自身的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特色。

（4）在社區(qū)居民防控知識教育方面，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心尚未制定面向轄區(qū)居民的康復(fù)服務(wù)宣傳內(nèi)容和宣傳策略；然而，前期病例抽查中發(fā)現(xiàn)，除了常見的老年人外，半淞園社區(qū)康復(fù)科已吸引轄區(qū)內(nèi)的白領(lǐng)人群前來就診，可見潛在需求的旺盛。

（5）在服務(wù)清單上，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心針對腦卒中和骨骼肌肉系統(tǒng)可開展的康復(fù)技術(shù)非常明確，在何處可提供該服務(wù)，也十分明確，但缺乏自主增加服務(wù)清單內(nèi)容的能力。此外，在病例抽查中發(fā)現(xiàn)，部分技術(shù)雖然可以開展，但是并未在康復(fù)人群中應(yīng)用，則是源自模塊3和模塊4的建設(shè)缺失，導(dǎo)致病源結(jié)構(gòu)和數(shù)量有限。

（6）在臨床療效評價方面，為了使患者在三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中有序精準(zhǔn)地流動，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科開展了康復(fù)醫(yī)院康復(fù)、社區(qū)病房康復(fù)、門診康復(fù)、居家康復(fù)等各環(huán)節(jié)準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計，該標(biāo)準(zhǔn)某種程度也是患者臨床療效的評價體系。但從病例抽查數(shù)據(jù)來看，康復(fù)醫(yī)學(xué)科在患者離開社區(qū)康復(fù)體系時，出于控費(fèi)和必要性的考慮，并未進(jìn)行全面的準(zhǔn)出功能評估，而是代以觀察和主觀判斷，評價患者的康復(fù)情況。該實踐體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點，即基于熟悉的關(guān)系、對患者深入的了解、以醫(yī)生自主觀察和主觀判斷代替各項標(biāo)準(zhǔn)化的功能評價，優(yōu)勢在于簡便、快捷、節(jié)約、人性化，不足在于評價的精度不夠，難以規(guī)范臨床服務(wù)質(zhì)量，且數(shù)據(jù)可利用程度低，難以體現(xiàn)社區(qū)康復(fù)工作的價值。

（7）在臨床數(shù)據(jù)庫建設(shè)方面，在前期抽取的100例樣本中，患者在社區(qū)康復(fù)體系中新增的臨床數(shù)據(jù)并不多，一是由于大部分在其他機(jī)構(gòu)康復(fù)治療的信息未能電子化傳遞到社區(qū)，二是傳統(tǒng)的社區(qū)收治入院流程中，全面的化驗、影像學(xué)檢查均被免去，僅進(jìn)行功能的評定。整體來看，當(dāng)前對患者數(shù)據(jù)的收集和存儲，僅停留在記錄服務(wù)內(nèi)容便于計費(fèi)的階段，這也反映了在上游第一環(huán)，缺乏對某個專病規(guī)范化服務(wù)流程的開發(fā)和建立，最終患者數(shù)據(jù)只是臨床治療信息，而缺乏對患者進(jìn)行全面把控和管理的專病臨床數(shù)據(jù)庫。長此以往，難以形成有價值的數(shù)據(jù)來促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展和技術(shù)的更迭。

3 社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系的升級改造建議

基于前述分析可見，作為上海市少有的擁有完整三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍面臨缺乏可指導(dǎo)供方開立新服務(wù)單元管理體系的建設(shè)SOP，與機(jī)構(gòu)外部?？茖２♂t(yī)師協(xié)作不緊密，未與居民健康費(fèi)用的核心管理者——全科團(tuán)隊建立協(xié)作關(guān)系，缺乏系統(tǒng)的康復(fù)服務(wù)信息宣傳和居民需求挖掘，服務(wù)清單明確但缺乏主動增加服務(wù)清單內(nèi)容的能力，未能建立適用于社區(qū)的臨床療效評價體系，缺乏全面的、以患者為核心的臨床數(shù)據(jù)庫等系列問題，這些問題最終導(dǎo)致社區(qū)康復(fù)服務(wù)的推廣、技術(shù)更迭等方面發(fā)展緩慢，亟需通過以下七個方面逐個升級改造：

第一，建立規(guī)范開立新服務(wù)的流程[12]，包括如何選擇新服務(wù)？如何選擇可進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)構(gòu)？如何根據(jù)社區(qū)現(xiàn)狀將習(xí)得的技術(shù)在社區(qū)因地制宜，進(jìn)行落地，并最終形成規(guī)范的服務(wù)流程，在機(jī)構(gòu)各位業(yè)務(wù)部門間進(jìn)行宣貫。

第二，除了建立社區(qū)康復(fù)體系與區(qū)域內(nèi)其他康復(fù)協(xié)作組織的準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)，以初步明確各自的分工，還需要在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)技術(shù)上的協(xié)作與互動，應(yīng)由社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)人直接全面對接上游康復(fù)醫(yī)院，而將社區(qū)特色的病房體系作為社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科資源的一部分；同時，應(yīng)根據(jù)新選擇和擬開立的服務(wù)，廣泛建立技術(shù)協(xié)作關(guān)系，并清晰界定雙方合作時的責(zé)權(quán)利；此外，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科必須頻繁向合作方介紹社區(qū)理念和社區(qū)需求，激發(fā)更深入和長遠(yuǎn)的合作機(jī)會，同時增加自身在協(xié)作體系中的服務(wù)內(nèi)容和角色權(quán)重[9,10]。

第三，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科一旦明確要開展新的服務(wù)內(nèi)容時，機(jī)構(gòu)全科團(tuán)隊是其不可缺少的溝通對象，向全科團(tuán)隊宣貫，即是向社區(qū)居民宣貫，必須用好社區(qū)全科團(tuán)隊這一優(yōu)質(zhì)資源，一方面解決病源問題，另一方面在緊密協(xié)作中，獲取社區(qū)居民的康復(fù)需求，開發(fā)居民需要的服務(wù)內(nèi)容，反向提升全科團(tuán)隊的居民簽約率，此過程中，對全科團(tuán)隊的宣貫，深度和頻率必須足量，以達(dá)成全科醫(yī)生向其簽約的居民推薦機(jī)構(gòu)內(nèi)的康復(fù)服務(wù)。

第四，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科在動員全科團(tuán)隊挖掘居民需求時，除了準(zhǔn)備充分的、便于全科團(tuán)隊理解疾病防控技術(shù)的文案，還需要為他們準(zhǔn)備直接發(fā)放和傳遞給社區(qū)居民的與新服務(wù)相對應(yīng)的疾病防控知識，以引導(dǎo)居民自評自查，自我發(fā)現(xiàn)可疑癥狀后前往社區(qū)就診。

第五，完善和打通前述第一環(huán)——服務(wù)體系建設(shè)SOP，使得服務(wù)清單能夠不斷增加，同時定期回顧各項技術(shù)的應(yīng)用情況，在建立和完善“全科醫(yī)師防控知識宣貫”和“社區(qū)居民防控知識教育”的基礎(chǔ)上，以對病源的來源進(jìn)行優(yōu)化和擴(kuò)充。

第六，在當(dāng)前結(jié)構(gòu)化、主觀評價的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)適用于社區(qū)康復(fù)體系的臨床療效評價指標(biāo)。具體包括：一是將評價過程中信息的收集和解讀，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，以提升評價結(jié)果的可重復(fù)性；二是通過分級、分類，擴(kuò)大賦分區(qū)間范圍，來提升評價的精度；三是將其與功能康復(fù)評定的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性評價，確定該評價體系的科學(xué)性和可靠性[7]。

第七，應(yīng)建立以患者為中心的專病臨床數(shù)據(jù)庫，通過專病數(shù)據(jù)庫的建立，補(bǔ)充完善整個社區(qū)康復(fù)治療的流程和規(guī)范化康復(fù)醫(yī)師的治療方案，最終促進(jìn)臨床服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全。當(dāng)專病數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)集和規(guī)范化流程建設(shè)完成后，再在全院范圍內(nèi)，通過各業(yè)務(wù)模塊間數(shù)據(jù)的打通、信息互訪的實現(xiàn)，在建成以患者為中心的全面的個人健康檔案的同時，為全科團(tuán)隊的全面決策提供360度的信息支持，從而便于后期的精準(zhǔn)管理[17-19]。

4 總結(jié)與展望

總體而言，半淞園社區(qū)康復(fù)體系及康復(fù)醫(yī)學(xué)科擁有得天獨厚的優(yōu)勢[20]，但這一優(yōu)勢某種程度上也掩蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的光芒。在新時期，基于康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科自身和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一分子的雙重身份、進(jìn)而雙重壓力和雙重機(jī)遇，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科必須快速從業(yè)務(wù)部門的定位轉(zhuǎn)型，升級為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點?？平ㄔO(shè)的思維和視野[21]，并通過上述一系列完整、縝密的模塊建設(shè)和流程部署，加強(qiáng)對新業(yè)務(wù)的開發(fā)和開立；走出去廣泛吸納新技術(shù)，建立新的技術(shù)合作伙伴關(guān)系；與中心全科團(tuán)隊建立全面的合作關(guān)系，互相助推對方業(yè)務(wù)和發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)；重視和珍惜病患資源，積極建立針對各個單病種的、基于臨床實踐指南的規(guī)范完整又極具社區(qū)衛(wèi)生特色的專病數(shù)據(jù)庫，持續(xù)積累專病數(shù)據(jù)，為后續(xù)相關(guān)研究做到數(shù)據(jù)準(zhǔn)備，為社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的系統(tǒng)、快速、正規(guī)化發(fā)展奠定基礎(chǔ)。