三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)下以患者為中心的社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系升級(jí)改進(jìn)建議

徐霄，胡漪清，金迎，薛文婕，張輝，曹曉穎

（上海市黃浦區(qū)半淞園路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200011）

0 引言

當(dāng)前，我國(guó)正步入老齡化社會(huì)，60歲以上老年人已達(dá)到總?cè)丝跀?shù)的17.2%[1]，上海市這一占比更是高達(dá)33.2%[2]，另有8500萬(wàn)殘疾人和2.7億慢性病患者，康復(fù)醫(yī)療需求巨大[3]。社區(qū)康復(fù)是基礎(chǔ)康復(fù)服務(wù)的重要形式，具有受益面廣、方便、經(jīng)濟(jì)、可及的特點(diǎn)，有研究顯示，社區(qū)康復(fù)服務(wù)人均費(fèi)用僅為機(jī)構(gòu)康復(fù)費(fèi)用的9%，卻覆蓋80%的康復(fù)對(duì)象。由此可見(jiàn)，社區(qū)康復(fù)是康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)的重要方向[4-5]。與此同時(shí)，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的角度來(lái)看，隨著上海市家庭醫(yī)生制度推行的深化[6]，政府對(duì)于社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)依托社區(qū)衛(wèi)生平臺(tái)承擔(dān)起轄區(qū)內(nèi)居民管健康和管費(fèi)用的職責(zé)正在逐步要求落地和兌現(xiàn)，一方面是入口處的簽約率要求和簽約服務(wù)費(fèi)的發(fā)放兌現(xiàn)，另一方面是出口處的居民就診行為和醫(yī)療費(fèi)用消耗管理，并開(kāi)始將就診行為和費(fèi)用數(shù)據(jù)直接對(duì)接給全科團(tuán)隊(duì)，委托其行使跟蹤、反饋和管控作用。在此過(guò)程中，一頭一尾的精準(zhǔn)政策和控費(fèi)壓力，需要落地的過(guò)程管理方案，才有望實(shí)現(xiàn)。而迄今，如何做實(shí)過(guò)程、開(kāi)展有成效的社區(qū)健康管理？尚無(wú)對(duì)策，社區(qū)康復(fù)或許是可行的答案[7-10]。

因此，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)，無(wú)論是居民康復(fù)需求的滿足還是醫(yī)保控費(fèi)目標(biāo)的達(dá)成，都需要將社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)、快速、正規(guī)化發(fā)展提上日程。本研究以所在單位——上海市黃浦區(qū)半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)康復(fù)實(shí)踐探索經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，借鑒前人所提出的社區(qū)特色專科建設(shè)框架[11-12]，對(duì)社區(qū)康復(fù)實(shí)踐情況進(jìn)行歸納總結(jié)和自評(píng)自查，剖析目前社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展困境，提出新時(shí)期三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)下以患者為中心的社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系升級(jí)改造建議，為同行提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以上海市黃浦區(qū)半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心”）的康復(fù)醫(yī)學(xué)科為研究對(duì)象，進(jìn)行社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展困境剖析。

半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心，地處上海市中心城區(qū)，是上海市瑞金-盧灣區(qū)域聯(lián)合體的重要組成單位，依托于瑞金醫(yī)院、瑞金康復(fù)醫(yī)院（原東南醫(yī)院）建成了可覆蓋康復(fù)全程的醫(yī)院-區(qū)域康復(fù)中心-社區(qū)&居家的閉環(huán)式康復(fù)體系。作為上海市少有的擁有完整三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)[13-14]，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心通過(guò)前期系列研究，明確了當(dāng)前三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中各機(jī)構(gòu)在腦卒中和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病康復(fù)治療中的分工，并將分工轉(zhuǎn)換為患者進(jìn)入各服務(wù)體系的準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)[15-16]，界定了半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科在三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)下與上下游協(xié)作方具體合作的流程和內(nèi)容；并通過(guò)病例抽查（共100例，腦卒中和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病各50例），完成了對(duì)各病種不同階段可用社區(qū)康復(fù)場(chǎng)所和服務(wù)內(nèi)容實(shí)際利用情況的復(fù)核。

1.2 研究方法

社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科作為一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立的?？颇K，其建設(shè)過(guò)程均是依賴于一個(gè)個(gè)臨床問(wèn)題（如腦卒中康復(fù)、心臟康復(fù)等）的解決來(lái)推進(jìn)。與此同時(shí)，社區(qū)康復(fù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一部分，必須跳出傳統(tǒng)?？扑季S，站在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)思考問(wèn)題，最終實(shí)現(xiàn)升級(jí)改造。因此，本研究借鑒王俊彥、顧文欽[11-12]等學(xué)者提出的社區(qū)特色?？平ㄔO(shè)7大模塊，形成以下分析框架，具體如下：

模塊1：服務(wù)體系建設(shè)SOP。核查有無(wú)清晰的服務(wù)體系建設(shè)SOP，即介紹從無(wú)到有建設(shè)社區(qū)康復(fù)體系所需解決的關(guān)鍵問(wèn)題（包括問(wèn)題排序）和應(yīng)對(duì)辦法，以及在具體病種上的應(yīng)用成果——單病種社區(qū)康復(fù)路徑，介紹服務(wù)流程和服務(wù)分工。

模塊2：機(jī)構(gòu)外部?？茖２♂t(yī)師協(xié)作。核查是否已聯(lián)動(dòng)外部上游的與服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的?？茖２♂t(yī)師團(tuán)隊(duì)，使其作為服務(wù)過(guò)程中的技術(shù)支持方。

模塊3：全科團(tuán)隊(duì)防控知識(shí)宣貫。核查是否已對(duì)直接接觸到終端社區(qū)居民的全科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了動(dòng)員，使其作為病源來(lái)源的支持者。

模塊4：社區(qū)居民防控知識(shí)教育。核查是否已準(zhǔn)備好準(zhǔn)備動(dòng)員社區(qū)居民的防控知識(shí)教育方案，為動(dòng)員終端居民的全科團(tuán)隊(duì)提供工具包。

模塊5：服務(wù)清單。核查是否已根據(jù)具體服務(wù)目標(biāo)制定了詳細(xì)的服務(wù)清單（即服務(wù)內(nèi)容），組合成可被需方理解的以目標(biāo)為導(dǎo)向的康復(fù)方案。

模塊6：臨床療效評(píng)價(jià)。核查是否制定了清晰的臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，可為后續(xù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)做準(zhǔn)備。

模塊7：臨床數(shù)據(jù)庫(kù)。以上均完成后，還需要核查的是：是否結(jié)合當(dāng)前機(jī)構(gòu)信息化水平，開(kāi)發(fā)了對(duì)應(yīng)的專病臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，可以全程記錄各環(huán)節(jié)供方對(duì)需方的服務(wù)投入與產(chǎn)出，為后續(xù)獲得對(duì)該服務(wù)包的政策支持提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2 社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系發(fā)展困境

基于前述分析框架，對(duì)半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心的社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系發(fā)展困境分析結(jié)果如下：

（1）在服務(wù)體系建設(shè)SOP方面，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心在外部環(huán)境極度利好情況下，初步形成了患者可理解的服務(wù)流程，明確了在整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程中，哪些角色可以提供康復(fù)服務(wù)；但尚未建立可指導(dǎo)供方開(kāi)立新服務(wù)單元管理體系的建設(shè)SOP，結(jié)果造成病源來(lái)源上過(guò)度依賴三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中下沉的病源、服務(wù)內(nèi)容也過(guò)度依賴三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中限定的服務(wù)內(nèi)容。這在一定程度上導(dǎo)致社區(qū)提供的服務(wù)內(nèi)容過(guò)于基礎(chǔ)，未能體現(xiàn)社區(qū)康復(fù)服務(wù)的特色，病源的流向上，也完全沒(méi)有體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地緣優(yōu)勢(shì)。

（2）在機(jī)構(gòu)外部?？茖２♂t(yī)師協(xié)作方面，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心的社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系中，由病房負(fù)責(zé)人對(duì)接上游的康復(fù)醫(yī)院，雙方的康復(fù)團(tuán)隊(duì)直接交流機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致缺乏各自技術(shù)進(jìn)展及業(yè)務(wù)想法上的及時(shí)和深度溝通，進(jìn)而造成對(duì)對(duì)方資源的挖掘和利用不足。

（3）在全科團(tuán)隊(duì)防控知識(shí)宣貫上，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心的康復(fù)醫(yī)學(xué)科尚未與全科團(tuán)隊(duì)建立廣泛的協(xié)作關(guān)系，此處的全科團(tuán)隊(duì)，是所有直接管理居民健康費(fèi)用的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員。在病例抽查中，未發(fā)現(xiàn)全科團(tuán)隊(duì)向社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科推薦病人，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科過(guò)度成為了瑞金康復(fù)醫(yī)院的延伸部分，而未體現(xiàn)自身的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特色。

（4）在社區(qū)居民防控知識(shí)教育方面，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心尚未制定面向轄區(qū)居民的康復(fù)服務(wù)宣傳內(nèi)容和宣傳策略；然而，前期病例抽查中發(fā)現(xiàn)，除了常見(jiàn)的老年人外，半淞園社區(qū)康復(fù)科已吸引轄區(qū)內(nèi)的白領(lǐng)人群前來(lái)就診，可見(jiàn)潛在需求的旺盛。

（5）在服務(wù)清單上，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心針對(duì)腦卒中和骨骼肌肉系統(tǒng)可開(kāi)展的康復(fù)技術(shù)非常明確，在何處可提供該服務(wù)，也十分明確，但缺乏自主增加服務(wù)清單內(nèi)容的能力。此外，在病例抽查中發(fā)現(xiàn)，部分技術(shù)雖然可以開(kāi)展，但是并未在康復(fù)人群中應(yīng)用，則是源自模塊3和模塊4的建設(shè)缺失，導(dǎo)致病源結(jié)構(gòu)和數(shù)量有限。

（6）在臨床療效評(píng)價(jià)方面，為了使患者在三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中有序精準(zhǔn)地流動(dòng)，半淞園社區(qū)衛(wèi)生中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科開(kāi)展了康復(fù)醫(yī)院康復(fù)、社區(qū)病房康復(fù)、門(mén)診康復(fù)、居家康復(fù)等各環(huán)節(jié)準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)，該標(biāo)準(zhǔn)某種程度也是患者臨床療效的評(píng)價(jià)體系。但從病例抽查數(shù)據(jù)來(lái)看，康復(fù)醫(yī)學(xué)科在患者離開(kāi)社區(qū)康復(fù)體系時(shí)，出于控費(fèi)和必要性的考慮，并未進(jìn)行全面的準(zhǔn)出功能評(píng)估，而是代以觀察和主觀判斷，評(píng)價(jià)患者的康復(fù)情況。該實(shí)踐體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，即基于熟悉的關(guān)系、對(duì)患者深入的了解、以醫(yī)生自主觀察和主觀判斷代替各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的功能評(píng)價(jià)，優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)便、快捷、節(jié)約、人性化，不足在于評(píng)價(jià)的精度不夠，難以規(guī)范臨床服務(wù)質(zhì)量，且數(shù)據(jù)可利用程度低，難以體現(xiàn)社區(qū)康復(fù)工作的價(jià)值。

（7）在臨床數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)方面，在前期抽取的100例樣本中，患者在社區(qū)康復(fù)體系中新增的臨床數(shù)據(jù)并不多，一是由于大部分在其他機(jī)構(gòu)康復(fù)治療的信息未能電子化傳遞到社區(qū)，二是傳統(tǒng)的社區(qū)收治入院流程中，全面的化驗(yàn)、影像學(xué)檢查均被免去，僅進(jìn)行功能的評(píng)定。整體來(lái)看，當(dāng)前對(duì)患者數(shù)據(jù)的收集和存儲(chǔ)，僅停留在記錄服務(wù)內(nèi)容便于計(jì)費(fèi)的階段，這也反映了在上游第一環(huán)，缺乏對(duì)某個(gè)專病規(guī)范化服務(wù)流程的開(kāi)發(fā)和建立，最終患者數(shù)據(jù)只是臨床治療信息，而缺乏對(duì)患者進(jìn)行全面把控和管理的專病臨床數(shù)據(jù)庫(kù)。長(zhǎng)此以往，難以形成有價(jià)值的數(shù)據(jù)來(lái)促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展和技術(shù)的更迭。

3 社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系的升級(jí)改造建議

基于前述分析可見(jiàn)，作為上海市少有的擁有完整三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍面臨缺乏可指導(dǎo)供方開(kāi)立新服務(wù)單元管理體系的建設(shè)SOP，與機(jī)構(gòu)外部專科專病醫(yī)師協(xié)作不緊密，未與居民健康費(fèi)用的核心管理者——全科團(tuán)隊(duì)建立協(xié)作關(guān)系，缺乏系統(tǒng)的康復(fù)服務(wù)信息宣傳和居民需求挖掘，服務(wù)清單明確但缺乏主動(dòng)增加服務(wù)清單內(nèi)容的能力，未能建立適用于社區(qū)的臨床療效評(píng)價(jià)體系，缺乏全面的、以患者為核心的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)等系列問(wèn)題，這些問(wèn)題最終導(dǎo)致社區(qū)康復(fù)服務(wù)的推廣、技術(shù)更迭等方面發(fā)展緩慢，亟需通過(guò)以下七個(gè)方面逐個(gè)升級(jí)改造：

第一，建立規(guī)范開(kāi)立新服務(wù)的流程[12]，包括如何選擇新服務(wù)？如何選擇可進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)構(gòu)？如何根據(jù)社區(qū)現(xiàn)狀將習(xí)得的技術(shù)在社區(qū)因地制宜，進(jìn)行落地，并最終形成規(guī)范的服務(wù)流程，在機(jī)構(gòu)各位業(yè)務(wù)部門(mén)間進(jìn)行宣貫。

第二，除了建立社區(qū)康復(fù)體系與區(qū)域內(nèi)其他康復(fù)協(xié)作組織的準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)，以初步明確各自的分工，還需要在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)技術(shù)上的協(xié)作與互動(dòng)，應(yīng)由社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)人直接全面對(duì)接上游康復(fù)醫(yī)院，而將社區(qū)特色的病房體系作為社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科資源的一部分；同時(shí)，應(yīng)根據(jù)新選擇和擬開(kāi)立的服務(wù)，廣泛建立技術(shù)協(xié)作關(guān)系，并清晰界定雙方合作時(shí)的責(zé)權(quán)利；此外，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科必須頻繁向合作方介紹社區(qū)理念和社區(qū)需求，激發(fā)更深入和長(zhǎng)遠(yuǎn)的合作機(jī)會(huì)，同時(shí)增加自身在協(xié)作體系中的服務(wù)內(nèi)容和角色權(quán)重[9,10]。

第三，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科一旦明確要開(kāi)展新的服務(wù)內(nèi)容時(shí)，機(jī)構(gòu)全科團(tuán)隊(duì)是其不可缺少的溝通對(duì)象，向全科團(tuán)隊(duì)宣貫，即是向社區(qū)居民宣貫，必須用好社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)這一優(yōu)質(zhì)資源，一方面解決病源問(wèn)題，另一方面在緊密協(xié)作中，獲取社區(qū)居民的康復(fù)需求，開(kāi)發(fā)居民需要的服務(wù)內(nèi)容，反向提升全科團(tuán)隊(duì)的居民簽約率，此過(guò)程中，對(duì)全科團(tuán)隊(duì)的宣貫，深度和頻率必須足量，以達(dá)成全科醫(yī)生向其簽約的居民推薦機(jī)構(gòu)內(nèi)的康復(fù)服務(wù)。

第四，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科在動(dòng)員全科團(tuán)隊(duì)挖掘居民需求時(shí)，除了準(zhǔn)備充分的、便于全科團(tuán)隊(duì)理解疾病防控技術(shù)的文案，還需要為他們準(zhǔn)備直接發(fā)放和傳遞給社區(qū)居民的與新服務(wù)相對(duì)應(yīng)的疾病防控知識(shí)，以引導(dǎo)居民自評(píng)自查，自我發(fā)現(xiàn)可疑癥狀后前往社區(qū)就診。

第五，完善和打通前述第一環(huán)——服務(wù)體系建設(shè)SOP，使得服務(wù)清單能夠不斷增加，同時(shí)定期回顧各項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用情況，在建立和完善“全科醫(yī)師防控知識(shí)宣貫”和“社區(qū)居民防控知識(shí)教育”的基礎(chǔ)上，以對(duì)病源的來(lái)源進(jìn)行優(yōu)化和擴(kuò)充。

第六，在當(dāng)前結(jié)構(gòu)化、主觀評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)適用于社區(qū)康復(fù)體系的臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。具體包括：一是將評(píng)價(jià)過(guò)程中信息的收集和解讀，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，以提升評(píng)價(jià)結(jié)果的可重復(fù)性；二是通過(guò)分級(jí)、分類(lèi)，擴(kuò)大賦分區(qū)間范圍，來(lái)提升評(píng)價(jià)的精度；三是將其與功能康復(fù)評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，確定該評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性和可靠性[7]。

第七，應(yīng)建立以患者為中心的專病臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)專病數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，補(bǔ)充完善整個(gè)社區(qū)康復(fù)治療的流程和規(guī)范化康復(fù)醫(yī)師的治療方案，最終促進(jìn)臨床服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全。當(dāng)專病數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)集和規(guī)范化流程建設(shè)完成后，再在全院范圍內(nèi)，通過(guò)各業(yè)務(wù)模塊間數(shù)據(jù)的打通、信息互訪的實(shí)現(xiàn)，在建成以患者為中心的全面的個(gè)人健康檔案的同時(shí)，為全科團(tuán)隊(duì)的全面決策提供360度的信息支持，從而便于后期的精準(zhǔn)管理[17-19]。

4 總結(jié)與展望

總體而言，半淞園社區(qū)康復(fù)體系及康復(fù)醫(yī)學(xué)科擁有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)[20]，但這一優(yōu)勢(shì)某種程度上也掩蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的光芒。在新時(shí)期，基于康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科自身和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一分子的雙重身份、進(jìn)而雙重壓力和雙重機(jī)遇，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科必須快速?gòu)臉I(yè)務(wù)部門(mén)的定位轉(zhuǎn)型，升級(jí)為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)專科建設(shè)的思維和視野[21]，并通過(guò)上述一系列完整、縝密的模塊建設(shè)和流程部署，加強(qiáng)對(duì)新業(yè)務(wù)的開(kāi)發(fā)和開(kāi)立；走出去廣泛吸納新技術(shù)，建立新的技術(shù)合作伙伴關(guān)系；與中心全科團(tuán)隊(duì)建立全面的合作關(guān)系，互相助推對(duì)方業(yè)務(wù)和發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；重視和珍惜病患資源，積極建立針對(duì)各個(gè)單病種的、基于臨床實(shí)踐指南的規(guī)范完整又極具社區(qū)衛(wèi)生特色的專病數(shù)據(jù)庫(kù)，持續(xù)積累專病數(shù)據(jù)，為后續(xù)相關(guān)研究做到數(shù)據(jù)準(zhǔn)備，為社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的系統(tǒng)、快速、正規(guī)化發(fā)展奠定基礎(chǔ)。