文/攀鋼集團總醫(yī)院密地院區(qū)腎內(nèi)科 潘玉霞
血液透析是終末期腎臟病患者維持生命、改善生活質(zhì)量的主要治療措施。然而據(jù)不完全統(tǒng)計,30%的血液透析患者發(fā)生過至少一次透析中低血壓現(xiàn)象,尤其好發(fā)于老年人、糖尿病或有心血管疾病的患者。在血液透析中,低血壓是常見的臨床表現(xiàn)之一,常由低鈉血癥、超濾引起。透析中低血壓發(fā)生速度快,常常中斷血液透析,造成患者心肌受損、冠心病及動靜脈內(nèi)瘺血栓形成等不良后果,嚴(yán)重者可有呼吸困難、黑蒙、肌肉痙攣、一過性意識喪失,甚至死亡。因此,及時發(fā)現(xiàn)和防治透析中低血壓十分重要。
關(guān)于透析中低血壓尚無統(tǒng)一的定義。美國腎臟病基金會發(fā)布的腎臟疾病患者生存質(zhì)量指南中,將透析中低血壓定義為:收縮壓相較于透析前下降不小于20 毫米汞柱或平均動脈壓下降不小于10 毫米汞柱,并伴有頭昏、眩暈、腹部不適、冷汗等低血壓相關(guān)癥狀。目前在血液透析過程中,普遍以血壓低于90/60 毫米汞柱和血壓下降幅度大于20 毫米汞柱為透析低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。
目前比較公認的是,有效循環(huán)血容量減少、外周血管阻力降低是導(dǎo)致透析中低血壓的主要誘因。其他因素幾乎都是通過影響這兩方面導(dǎo)致透析中低血壓發(fā)生的。
患者對自身的干體重評估不準(zhǔn)確,且在透析開始時需要一定量的血液灌注血液管路及透析器,部分患者對失水不耐受,導(dǎo)致體內(nèi)循環(huán)血量突然減少,使得血壓下降,如初次透析的腎友、年老體弱的腎友或心功能不全的腎友及其他血壓偏低的腎友。另外透析過程中超濾過多、過急也容易導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇減少,而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。
研究發(fā)現(xiàn),透析患者的植物神經(jīng)功能障礙發(fā)生率在60%以上,主要原因之一是患者在透析后期交感神經(jīng)張力的異常降低,降低了血管對交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性,而迷走神經(jīng)興奮,使得血管擴張,患者不能在短時間內(nèi)適應(yīng)減少的有效循環(huán)血容量,從而表現(xiàn)出心慌、乏力等低血壓癥狀。
外周血管收縮功能障礙、自主神經(jīng)病變、動脈硬化及心血管病變(如左心室肥大、擴張性心肌病等)均可導(dǎo)致透析中低血壓的發(fā)生。在維持性透析過程中,心室重塑與透析中低血壓相輔相成,即心室重塑(特別是左心室肥大)是透析中低血壓發(fā)生的重要機制,但同時透析中低血壓也可進一步加重心室重塑,從而陷入一個惡性循環(huán)。
部分患者合并高血壓患者,在透析前服用降壓藥物,或部分心臟的功能障礙患者,出現(xiàn)心力衰竭、心包積液等癥狀,以及血液透析中血膜生物相容性差導(dǎo)致患者體內(nèi)補體活化產(chǎn)生過敏毒素等。
1.一旦發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、癥狀明顯(如脈搏細速、臉色蒼白、出冷汗、抽搐、神志不清等),應(yīng)立即通知醫(yī)生,暫停超濾,同時快速靜脈輸入高滲鈉、高滲葡萄糖、生理鹽水,調(diào)整患者超濾量。
2.如果呼吸功能允許,立即置患者于屈氏體位(Trendelenburg 體位),即頭低足高位,如患者出現(xiàn)神志不清、嘔吐,應(yīng)立即讓其平躺,頭偏向一側(cè),保持呼吸道暢通,必要時吸痰,防止窒息。
3.吸氧測血壓,待血壓回升平穩(wěn)后,重新設(shè)定超濾率。
4.血壓下降但癥狀較輕者,可減少超濾量,按醫(yī)囑靜脈注射高糖或生脈(參麥)注射液。
5.按照醫(yī)囑靜脈注射膠體溶液。
6.嚴(yán)密觀察患者的情況,觀察患者有無打哈欠、便意、腹痛、腰背酸痛等。加強血壓監(jiān)測,對于經(jīng)常發(fā)生透析低血壓者,使用心電血壓監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)患者有低血壓先兆癥狀,可使用高滲藥物(如50%葡萄糖、10%氯化鈉)。
7.遵循高蛋白、高熱量、低鉀、低磷的飲食原則。少吃動物內(nèi)臟、蛋黃、動物油脂等,多吃蛋清、瘦肉、魚、牛肉等優(yōu)質(zhì)動物蛋白。透析患者要嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷鹽的攝入。避免食用橘類、葡萄、香蕉、榨菜、花生、胡桃、可可飲料、香菇等高鉀食物。少喝菜湯,綠葉蔬菜適宜泡浸半個小時以上再食用,根莖類蔬菜應(yīng)去皮。