血小板功能和參數(shù)在潰瘍性結(jié)腸炎中的變化及意義的研究進(jìn)展

張思佳 金世柱 羅鯤鵬

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)作為一種炎癥性腸病(IBD)，是由異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性復(fù)發(fā)性炎性反應(yīng)，具有終身復(fù)發(fā)傾向，主要累及結(jié)直腸，常見的臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重等[1]，病程不明確，可能伴發(fā)腸外表現(xiàn)，根據(jù)病情可分為活動(dòng)期和緩解期，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度可分為輕度、中度和重度。IBD在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)病率普遍高于其他地區(qū)，隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國民飲食結(jié)構(gòu)的改變，IBD的發(fā)病率逐年升高，已成為常見的消化系統(tǒng)疾病之一[2]。目前IBD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與人群的飲食結(jié)構(gòu)改變、生活環(huán)境改變、個(gè)體基因背景不同、自身免疫系統(tǒng)紊亂及腸道菌群改變有關(guān)。目前主要通過消化內(nèi)鏡檢查來判斷IBD的嚴(yán)重程度，由于內(nèi)鏡檢查的成本較高且具有侵入性，容易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，因此可嘗試釆用血小板參數(shù)等指標(biāo)對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估。IBD患者的循環(huán)系統(tǒng)可能出現(xiàn)異常的高凝狀態(tài)，這種病理狀態(tài)可能會(huì)使腸道微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致腸道微血栓形成，使腸黏膜屏障受損，腸黏膜壞死，從而促進(jìn)潰瘍形成，進(jìn)一步加重患者的病情[3]。本文對(duì)血小板功能和參數(shù)在UC患者中的變化和意義作一綜述，以期指導(dǎo)臨床診療。

1 血小板功能和參數(shù)變化的影響因素及機(jī)制

1.1 血小板功能和參數(shù)在UC中的變化

UC是一種慢性炎性疾病，炎性反應(yīng)狀態(tài)能夠誘導(dǎo)血小板生成和活化，其是炎性反應(yīng)的重要介質(zhì)[4]。UC患者的血小板功能和參數(shù)在疾病發(fā)展過程中會(huì)發(fā)生明顯改變，在臨床上具有指導(dǎo)意義。在UC的病程中，血小板的凝血功能增強(qiáng)，從而導(dǎo)致患者的高凝狀態(tài)。血小板的主要參數(shù)為血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板比容(PCT)、血小板平均體積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)，在UC疾病活動(dòng)期中PDW、MPV減小，而PLT、PCT升高[5]。

1.2 影響血小板變化的因素

1.2.1 貧血 貧血是UC常見的并發(fā)癥之一，可能與慢性失血和營養(yǎng)消耗有關(guān)，UC患者多為輕中度貧血。UC患者可能會(huì)出現(xiàn)缺鐵性貧血和炎性貧血。由于腸黏膜有潰瘍和出血，使飲食中的鐵攝入減少，病變累及十二指腸導(dǎo)致鐵吸收減少，最終導(dǎo)致儲(chǔ)存鐵被耗盡，從而引發(fā)缺鐵性貧血。炎性貧血主要由UC患者的慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致[6]。在UC的病程中，高表達(dá)的TNF和IL-1可抑制促紅細(xì)胞生成素形成，推測(cè)炎性細(xì)胞因子水平升高不僅可抑制促紅細(xì)胞生成素分泌，而且可影響靶細(xì)胞的敏感度，這是慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致UC患者貧血的重要機(jī)制[7]。研究表明，血紅蛋白是UC患者血小板增多的獨(dú)立保護(hù)因素[8]，貧血會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白水平下降，這可能是導(dǎo)致UC患者血小板增多的原因之一。

1.2.2 血清一氧化氮水平 UC是一種病因未明的腸道非特異性炎性反應(yīng)，UC患者的腸黏膜存在粒細(xì)胞浸潤(rùn)，這些粒細(xì)胞能夠產(chǎn)生炎性介質(zhì)——一氧化氮(NO)，其可影響腸道循環(huán)，導(dǎo)致腸黏膜缺氧，影響組織修復(fù)。NO在UC的發(fā)展過程中既有保護(hù)作用，又有促進(jìn)炎性反應(yīng)的作用。UC發(fā)病初期，NO具有抗炎作用，可抑制白細(xì)胞和血小板的黏附、聚集，促進(jìn)腸上皮修復(fù)[9]；隨著炎性反應(yīng)的發(fā)展，NO的水平隨著患者病情的加重而不斷升高[10]，大量的NO反而會(huì)導(dǎo)致上述抑制作用減弱，從而使血小板大量聚集?；顒?dòng)期UC患者的血清NO水平與PLT呈正相關(guān)，PLT隨著NO水平的升高而增加，這提示NO與血小板的聚集和血栓形成有關(guān)[11]。

1.3 血小板功能和參數(shù)的變化機(jī)制

血小板可參與人體的止血進(jìn)程，主要功能包括止血、凝血及修復(fù)受損的血管。血小板主要通過黏附于損傷的血管組織，釋放血管活性物質(zhì)，促使血小板聚集，從而達(dá)到止血的目的[12]。PLT的變化主要是由于慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致促炎因子水平升高，從而刺激骨髓釋放血小板生成素，使其逐漸成熟。此過程中，少量未被消耗的血小板在循環(huán)系統(tǒng)中聚集，同時(shí)血小板在患者脈管系統(tǒng)的炎性反應(yīng)區(qū)域消耗增大，進(jìn)一步促進(jìn)血小板生成，導(dǎo)致PLT增加(PLT>300×109/L)。MPV作為血小板的特征性參數(shù)，可用于疾病的診斷和疾病發(fā)展的預(yù)測(cè)，特別是對(duì)于炎性疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估具有一定的價(jià)值。MPV變化的具體機(jī)制尚未明確，可能與血小板的激活和功能有關(guān)，也可能受到炎性反應(yīng)的影響[13]，活動(dòng)期UC患者的MVP降低可能與炎性反應(yīng)過程早期階段的血小板生成紊亂有關(guān)[14]。

2 UC患者血小板功能及參數(shù)變化的意義

2.1 判斷疾病的不同時(shí)期

根據(jù)UC疾病活動(dòng)度可將患者分為活動(dòng)期和緩解期，不同時(shí)期血小板功能及參數(shù)變化的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與活動(dòng)期UC患者比較，緩解期UC患者和健康受檢者的PLT較低[15]。?ztürk等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照者比較，活動(dòng)期UC患者的PDW和PCT較低，而緩解期UC患者的PDW和PCT較高。因此，通過觀察UC患者的PDW和PCT，可以判斷UC的疾病活動(dòng)度。

2.2 判斷疾病的病情嚴(yán)重程度

UC活動(dòng)期根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為輕度、中度和重度，不同病情嚴(yán)重程度的UC患者的血小板參數(shù)有所不同。研究表明，血小板參數(shù)水平與UC患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17]。PLT隨UC嚴(yán)重程度加重而升高，即重度患者的PLT顯著高于輕度和中度患者；MPV水平的變化則相反，即重度患者的MPV顯著小于中度和輕度患者，這可能是由于重度患者排便次數(shù)增多，導(dǎo)致機(jī)體血容量不足，使機(jī)體造血功能旺盛，最終導(dǎo)致PLT升高[18]。C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)是反映患者腸道炎性反應(yīng)及疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，研究表明UC患者血小板參數(shù)水平與CRP和ESR水平呈正相關(guān)，CRP和ESR水平隨著疾病嚴(yán)重程度加重而升高，從而導(dǎo)致PLT升高[1]。

2.3 判斷疾病的發(fā)病部位

UC的病變部位主要位于結(jié)直腸，不同患者的發(fā)病部位不盡相同，血小板功能及參數(shù)根據(jù)患者發(fā)病部位的不同會(huì)有相應(yīng)的變化。潰瘍累及全結(jié)腸者的PLT顯著高于侵犯直腸/乙狀結(jié)腸者、單純累及左半結(jié)腸者，而MPV的情況則相反；與侵犯直腸/乙狀結(jié)腸者比較，以累及左半結(jié)腸為主的UC患者的PLT升高，但MPV的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。因此，血小板功能及參數(shù)的變化對(duì)于患者發(fā)病部位的判斷具有一定意義。

2.4 預(yù)測(cè)UC患者的復(fù)發(fā)

近年來，黏膜愈合(MH)被認(rèn)為是UC治療的目標(biāo)。MH者的UC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降，因此達(dá)到MH是臨床治療UC的強(qiáng)制性要求。但即使達(dá)到MH的患者也有可能復(fù)發(fā)，目前仍缺乏預(yù)測(cè)該類患者預(yù)后的生物標(biāo)志物。PLT可以作為判斷預(yù)后的生物標(biāo)志物。研究顯示，在達(dá)到MH的43例UC患者中，有14例患者復(fù)發(fā)，與未復(fù)發(fā)者比較，復(fù)發(fā)者PLT較高，且PLT>25.0×104/μL是復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[20]。內(nèi)鏡緩解和組織學(xué)緩解均與較好的長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)，但內(nèi)鏡檢查和活組織檢查對(duì)于醫(yī)生及患者都是沉重的負(fù)擔(dān)；而檢測(cè)PLT相對(duì)較容易，因此在臨床實(shí)踐中具有較大的優(yōu)勢(shì)。

2.5 影響UC的MH

UC患者由于PLT升高、MPV減少、功能增強(qiáng)，可導(dǎo)致患者的凝血狀態(tài)發(fā)生變化，可能出現(xiàn)高凝狀態(tài)。內(nèi)皮細(xì)胞是血管壁與血液之間的天然屏障，可參與血小板功能的調(diào)節(jié)、血漿促凝因子的激活、活化的凝血因子清除及纖溶等過程[21]。UC患者腸道黏膜的微血管內(nèi)皮功能不全，使活化的血小板在局部聚集形成微血栓[12]，導(dǎo)致腸黏膜缺血壞死，加重炎性反應(yīng)程度，從而影響UC患者的MH，加重病情。因此，監(jiān)測(cè)患者的血小板參數(shù)水平，及時(shí)評(píng)估凝血功能，給予血小板功能及參數(shù)異常的患者相應(yīng)的治療，對(duì)于UC患者的MH具有重要意義。

3 小結(jié)

UC是一種發(fā)作與緩解交替發(fā)生的慢性炎性反應(yīng)，對(duì)于該病的診斷非常重要。內(nèi)鏡檢查為評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的主要依據(jù)，但由于其屬于侵入性檢查，費(fèi)用較高，并給患者帶來較大的痛苦，因此對(duì)于短期內(nèi)病情反復(fù)的患者，內(nèi)鏡檢查不易被接受，且重度UC是腸鏡檢查的禁忌證。目前尚缺乏快捷、準(zhǔn)確的檢測(cè)指標(biāo)[22]。UC患者中，血小板的形態(tài)變化及功能異?？赡軙?huì)激發(fā)炎性反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成，并可使活化的血小板數(shù)量增多，在腸黏膜損傷修復(fù)過程中具有重要作用[23]。血小板可參與UC的炎性反應(yīng)過程，監(jiān)測(cè)血小板的功能及參數(shù)變化對(duì)于疾病的活動(dòng)和進(jìn)展具有重要意義，可作為判斷UC患者腸道炎性反應(yīng)程度的簡(jiǎn)單、廉價(jià)的標(biāo)志物，但是單獨(dú)一項(xiàng)血小板參數(shù)對(duì)UC的診斷效能相對(duì)較低，聯(lián)合檢測(cè)多項(xiàng)血小板參數(shù)將有助于提高對(duì)UC的診斷效能。

總之，血小板參數(shù)是重要的炎性反應(yīng)指標(biāo)，對(duì)于評(píng)估UC患者的病情及嚴(yán)重程度具有重要意義。進(jìn)一步探究血小板參數(shù)的臨床意義有助于及時(shí)觀察患者病情，判斷預(yù)后，從而指導(dǎo)臨床診療。