食管測(cè)壓在胃食管反流病中的應(yīng)用

繆珂妍 劉 菲

胃食管反流病(GERD)是常見的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，它是胃及十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一類疾病，可伴有食管黏膜和(或)食管外組織損傷，內(nèi)鏡下可分為非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(RE)、Barrett食管(BE)[1]。流行病學(xué)研究顯示，GERD在全球的患病率存在地區(qū)差異，在北美的患病率為27.8%[2]，中國(guó)為2.5%，希臘為51.2%[3-4]。2014年中國(guó)的一項(xiàng)薈萃分析共納入33項(xiàng)研究，總樣本量為97 268人，篩查出10 196例GERD患者，調(diào)查地區(qū)涵蓋 15個(gè)省、市，GERD的中位患病率為8.8%，最低患病率為2.5%，最高患病率為35.0%，這提示中國(guó)各地區(qū)的 GERD患病率差異較大，但總體呈上升趨勢(shì)[5]。隨著研究的深入，GERD的診斷方法不斷發(fā)展，包括上消化道內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查、試驗(yàn)性治療、胃食管反流病問卷、組織學(xué)診斷等。近年來,隨著胃食管動(dòng)力檢測(cè)方法的發(fā)展，食管測(cè)壓逐漸成為診斷各種食管動(dòng)力障礙和功能性疾病的主要檢測(cè)方法，本文就其發(fā)展及臨床應(yīng)用作一綜述。

1 傳統(tǒng)食管測(cè)壓

傳統(tǒng)食管測(cè)壓是通過4～8通道食管測(cè)壓評(píng)估上食管括約肌(UES)功能、下食管括約肌(LES)功能和食管體部運(yùn)動(dòng)功能，方法是將4通道導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入，直至4個(gè)測(cè)壓孔(每個(gè)測(cè)壓孔間距為5 cm)全部插入胃內(nèi)，測(cè)壓孔依據(jù)壓力變化定位LES位置并測(cè)定LES靜息壓力，每個(gè)測(cè)壓孔位于LES時(shí)行12次濕咽試驗(yàn)測(cè)定 LES松弛壓；導(dǎo)管離開LES區(qū)后，使4個(gè)測(cè)壓孔分別位于LES上3 cm、8 cm、13 cm、18 cm，行10次濕咽試驗(yàn)檢查食管體部運(yùn)動(dòng)功能；繼續(xù)向上牽拉導(dǎo)管，使測(cè)壓孔依據(jù)壓力變化定位UES 位置并測(cè)定UES靜息壓力，每個(gè)測(cè)壓孔位于UES時(shí)行12次干咽試驗(yàn)測(cè)定UES松弛壓。傳統(tǒng)食管測(cè)壓圖形顯示為線形圖，并且需要醫(yī)生根據(jù)壓力曲線進(jìn)行圖像分析。傳統(tǒng)食管測(cè)壓程序較復(fù)雜，測(cè)壓時(shí)間較長(zhǎng)，需反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置，測(cè)壓孔間距較大，圖像分析的人為誤差較大。

2 高分辨率食管測(cè)壓

高分辨率食管測(cè)壓(HRM)起源于20世紀(jì) 90年代，是基于傳統(tǒng)食管測(cè)壓發(fā)展而來的一種更為直觀、準(zhǔn)確的食管測(cè)壓方法[6-7]，其在臨床上主要用于診斷食管動(dòng)力障礙性疾病，可對(duì)食管壓力和運(yùn)動(dòng)異常作出較全面的評(píng)估。

HRM使用連續(xù)分布的高靈敏度的壓力傳感器測(cè)壓導(dǎo)管,該導(dǎo)管由 36個(gè)固態(tài)電容式圓柱形壓力傳感器構(gòu)成，每個(gè)通道間距為1 cm，并且每個(gè)通道上有 12個(gè)環(huán)繞點(diǎn)，共測(cè)量 432個(gè)壓力點(diǎn),從而可檢測(cè)咽喉部至胃的壓力[8]。與傳統(tǒng)食管測(cè)壓相比，HRM只需行10次濕咽試驗(yàn)，可同時(shí)得到LES靜息壓、松弛壓及位置，食管體部運(yùn)動(dòng)，UES靜息壓、松弛壓及位置，其操作步驟簡(jiǎn)便，用時(shí)較短，對(duì)食管刺激較小，測(cè)壓孔間距較小，對(duì)微小病變的辨別度較高。測(cè)壓導(dǎo)管覆蓋食管全段，不需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置，能即時(shí)反映全段食管的壓力變化且結(jié)果較精確，可重復(fù)性較高。應(yīng)用軟件對(duì)HRM數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像轉(zhuǎn)換可得到 3D圖像，能清晰、直觀地反映整段食管壓力和蠕動(dòng)功能[9]。因此，HRM用于診斷食管動(dòng)力障礙性疾病的效能優(yōu)于傳統(tǒng)食管測(cè)壓[10]。

目前認(rèn)為抗反流機(jī)制減弱導(dǎo)致反流物損傷食管黏膜是 GERD主要的致病原因，抗反流機(jī)制減弱主要包括 LES功能不全、食管廓清能力減弱和食管黏膜屏障功能障礙這3種情況。HRM可同時(shí)精確、直觀地評(píng)價(jià)LES功能、食管體部運(yùn)動(dòng)功能和UES功能，臨床醫(yī)生可通過HRM辨別GERD患者的食管動(dòng)力障礙類型，深入了解 GERD的發(fā)病原因和致病機(jī)制，并找到合適的個(gè)體化治療方案。

GERD的藥物治療主要是質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，但臨床上仍有高達(dá) 40%的疑似 GERD患者在規(guī)范PPI治療后效果不佳[11]，2016年亞太地區(qū)胃食管反流病處理共識(shí)中將這類GERD定義為難治性胃食管反流病(RGERD)：經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI治療 8周后,GERD癥狀僅部分緩解或完全無緩解[12]。HRM檢查對(duì)于PPI治療后效果不佳的GERD患者是有必要的，通過食管測(cè)壓了解 RGERD患者的食管動(dòng)力障礙特征。湯玉茗等[13]的研究納入了86 例GERD患者，其中 44例為 RGERD，42例為非 RGERD，通過 HRM發(fā)現(xiàn)，與非RGERD組比較，RGERD組的LES長(zhǎng)度較短，LES靜息壓較低，遠(yuǎn)端波波幅較小，食團(tuán)內(nèi)壓較低，小型蠕動(dòng)中斷比例升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見，RGERD患者的 LES壓力降低、食管體部蠕動(dòng)減弱、反流物排空障礙，更易發(fā)生反流。

3 基于 HRM的 GERD食管動(dòng)力障礙類型

GERD常見的兩種食管動(dòng)力障礙類型為食管體部收縮減弱和胃食管交界區(qū)(EGJ)屏障功能障礙[14]。

3.1 食管體部收縮減弱

食管體部分為上、中、下3部分，上段為骨骼肌，中、下段為平滑??；食管體部的蠕動(dòng)主要靠中、下段平滑肌收縮，GERD患者食管體部蠕動(dòng)障礙的機(jī)制主要為中、下段平滑肌收縮力減弱。芝加哥分類 3.0提出使用遠(yuǎn)端收縮積分(DCI)評(píng)估食管中、下段收縮力，當(dāng) 50%以上的吞咽波DCI低于 450 mmHg·s·cm時(shí)定義為無效食管運(yùn)動(dòng)(IEM)[15-16]。既往研究表明 GERD患者中診斷為 IEM的患者約占49.4%(44/89)[17]。鹿博等[18]選取65例經(jīng)胃鏡檢查確診為GERD的患者，以Demeester評(píng)分>14.72分為酸暴露組 (45例)，≤14.72分為非酸暴露組 (20例)，酸暴露組的食管收縮幅度減小，IEM發(fā)生率顯著高于非酸暴露組。食管收縮幅度減小導(dǎo)致食管推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱，甚至產(chǎn)生無效蠕動(dòng)。食管清除能力減弱、清除時(shí)間延長(zhǎng)，反流物導(dǎo)致食管黏膜損傷；反之食管黏膜損傷越重，清除能力越弱，易于酸暴露。綜上所述，GERD發(fā)病和食管黏膜損傷過程是由食管蠕動(dòng)功能障礙及酸暴露共同介導(dǎo)的。

牛小羽等[19]應(yīng)用HRM檢測(cè)后，按照食管壓力值將 272例患者分成正常組(57例)、IEM 組(142例)、LES壓力降低組(73例)。正常組、LES壓力降低組的食管遠(yuǎn)端pH<4的總時(shí)間占比、立位食管遠(yuǎn)端pH<4的時(shí)間占比均明顯低于IEM組，LES壓力降低組、IEM組的臥位食管遠(yuǎn)端pH<4的時(shí)間占比則均明顯高于正常組(P均<0.01)；IEM組患者立位食管酸清除時(shí)間明顯長(zhǎng)于正常組(P<0.05)，食管遠(yuǎn)端pH<4的>5 min反流次數(shù)明顯多于正常組和LES壓力降低組(P均<0.01)；IEM組由于食管蠕動(dòng)功能障礙使 GERD患者在立、臥位均表現(xiàn)為酸暴露時(shí)間延長(zhǎng)、酸清除能力減弱、反流次數(shù)增多?？梢?，食管蠕動(dòng)功能障礙使食管廓清功能減弱，酸暴露時(shí)間延長(zhǎng)，可引發(fā)或加重 GERD。

3.2 EGJ屏障功能障礙

EGJ是人體重要的抗反流屏障，由 LES和膈肌組成。HRM可清晰地顯示EGJ的結(jié)構(gòu)，基于芝加哥分類 3.0，EGJ在 HRM檢測(cè)中分為3型：Ⅰ型 LES與膈肌無分離；Ⅱ型 LES與膈肌分離間隔1～2 cm；Ⅲ型 LES與膈肌分離間隔>2 cm。有研究表明EGJ分型與食管黏膜損傷、酸反流嚴(yán)重程度相關(guān)，LES與膈肌分離間隔越大，則酸反流越嚴(yán)重，黏膜損傷越嚴(yán)重[20-21]，故EGJ分型可預(yù)測(cè)患者的反流事件。鹿博等[18]選取了65例經(jīng)胃鏡檢查確診為 GERD的患者，其中 NERD 12例，RE 53 例，RE患者按洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[22]分組，RE-A組14例，RE-B組16例，RE-C組13例，RE-D組10例；RE-B組、RE-C組、RE-D組的LES靜息壓均顯著低于對(duì)照組和 NERD組(P均<0.05)；RE各組LES上10 cm壓力與對(duì)照組和NERD組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；LES靜息壓與食管黏膜損傷程度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；RE患者食管體部壓力降低，以食管遠(yuǎn)端更加顯著，致反流頻率升高、時(shí)間延長(zhǎng)，食管黏膜損傷加重；結(jié)果提示LES功能不全與RE食管黏膜損傷有關(guān)。

4 HRM在GERD治療中的應(yīng)用

4.1 HRM對(duì)GERD藥物治療的評(píng)估價(jià)值

藥物治療是目前治療GERD的主要方式，包括抑酸劑、促動(dòng)力藥、抗反流藥、內(nèi)臟疼痛調(diào)節(jié)劑及中藥等。抑酸劑是目前治療 GERD的主要藥物。PPI具有較強(qiáng)的抑酸作用，是治療 GERD 較常用的藥物[23]。促動(dòng)力藥具有促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用，但目前臨床上暫未將其作為治療GERD的主要藥物，僅在抑酸劑療效不佳時(shí)，才考慮聯(lián)合促動(dòng)力藥治療[24]。白曉云[25]的研究將82例RE患者隨機(jī)分為3組，分別為對(duì)照組30例(雷貝拉唑20 mg/次，每日2次)、100 mg組27例(雷貝拉唑20 mg/次，每日2次+曲美布汀100 mg，每日3次)、200 mg組25例(雷貝拉唑20 mg/次，每日2次+曲美布汀200 mg，每日3次)，HRM檢測(cè)顯示，與對(duì)照組比較，100 mg組的LES壓力和食管遠(yuǎn)端蠕動(dòng)功能均無明顯變化，200 mg組的LES壓力和食管遠(yuǎn)端蠕動(dòng)功能均有改善；結(jié)果提示當(dāng)RE患者單獨(dú)應(yīng)用PPI的療效不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合較高劑量的曲美布汀口服以獲得較好療效。

4.2 HRM對(duì) GERD胃底折疊術(shù)的評(píng)估價(jià)值

Nissen于 1956年實(shí)施了首例胃底折疊術(shù)，開啟了GERD的手術(shù)治療?？狗戳魇中g(shù)通過改變 EGJ解剖結(jié)構(gòu)以達(dá)到消除或減輕胃食管反流的目的。對(duì)于有手術(shù)指征的GERD患者，建議行HRM檢測(cè)以排除賁門失弛緩癥、食管過度收縮障礙等手術(shù)禁忌證，并通過評(píng)價(jià)食管壓力和蠕動(dòng)功能以便選擇合適的外科手術(shù)方式及進(jìn)行手術(shù)療效評(píng)估。臨床上常用的胃底折疊術(shù)主要有 Nissen 360°胃底折疊術(shù)、Toupet 270°部分胃底折疊術(shù)、Dor前部 180°胃底折疊術(shù)[26]。Hoshino等[27]研究了60例接受Toupet胃底折疊術(shù)的GERD患者，術(shù)后對(duì)其中25例進(jìn)行了HRM檢測(cè)以評(píng)估手術(shù)療效，結(jié)果顯示術(shù)后胃食管反流時(shí)間、液體反流總次數(shù)和反流總次數(shù)均明顯減少，LES整體功能得到改善。蘇福增等[28]比較了3種胃底折疊術(shù)的療效，共納入276例食管裂孔疝合并GERD患者，其中149例接受了Nissen胃底折疊術(shù)，41例接受了Toupet胃底折疊術(shù)，86例接受了Dor胃底折疊術(shù)，結(jié)果顯示Nissen和Dor胃底折疊術(shù)在減少反流次數(shù)、抑制長(zhǎng)時(shí)間反流、提高LES壓力、降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率等方面均優(yōu)于Toupet胃底折疊術(shù)(P均<0.05)。

4.3 HRM對(duì) GERD內(nèi)鏡治療的評(píng)估價(jià)值

內(nèi)鏡治療豐富了GERD治療的選擇，主要分為內(nèi)鏡下注射治療、射頻治療、內(nèi)鏡下縫合或折疊治療3類，其中經(jīng)口無創(chuàng)胃底折疊術(shù)(TIF)是近年來研究的熱點(diǎn)。內(nèi)鏡下注射治療由于效果持續(xù)時(shí)間較短，需要反復(fù)多次大量注射，且易引起主動(dòng)脈等鄰近器官損傷，已被臨床淘汰。射頻治療可明顯減輕GERD患者的癥狀，改善生活質(zhì)量，減少藥物用量，其對(duì)酸暴露時(shí)間、LES壓力等的作用仍存在爭(zhēng)議，對(duì)RGERD、食管外癥狀等可能具有一定的療效，總體安全性較高，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生[29]。TIF通過模擬外科抗反流手術(shù)，在內(nèi)鏡下將胃底向上折疊固定，在EGJ內(nèi)創(chuàng)建瓣膜重塑His角來增強(qiáng)食管的抗反流能力。Rinsma等[30]的研究表明，TIF可顯著減少餐后短暫LES松弛的次數(shù)，并可減少直立位酸暴露時(shí)間。TIF的長(zhǎng)、短期療效及安全性尚需進(jìn)一步研究隨訪，臨床上常用GERD健康相關(guān)生活質(zhì)量量表(GERD-HRQL)評(píng)估療效，在未來可能通過 HRM檢測(cè)評(píng)估其有效性及安全性。

5 結(jié)語

GERD患者的臨床癥狀多種多樣，近年來隨著 HRM技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床醫(yī)生可精確、直觀地評(píng)估食管動(dòng)力情況，HRM逐漸成為 GERD的主要檢測(cè)方法，有助于個(gè)體化選擇治療方案、評(píng)估藥物及手術(shù)療效、預(yù)測(cè)預(yù)后，便于對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的精準(zhǔn)管理。HRM逐漸成為全球評(píng)估食管動(dòng)力障礙的臨床標(biāo)準(zhǔn)，隨著 HRM檢測(cè)系統(tǒng)的不斷改進(jìn)、創(chuàng)新，將為臨床醫(yī)生提供更多的診療思路及優(yōu)化治療方案。